周詠梅 呂旭東

床邊B超檢查快速判斷氣管插管位置

周詠梅 呂旭東

氣管插管是建立氣道的重要方法，在危重患者的搶救中發(fā)揮了重要作用。開放及保持氣道通暢最多的是經(jīng)口氣管插管，隨著光學(xué)喉鏡在急診科及麻醉科的普及，插管變得越來越容易[1]，但插管后判斷插管是否在氣管內(nèi)主要通過插管內(nèi)有無氣流、聽診雙肺呼吸音、距門齒距離來判斷，受主觀影響較大，而床邊B超檢查不僅能快速判斷插管位置，并能評估肺部情況。筆者對行氣管插管的50例患者采用床邊B超檢查判斷插管位置，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012-02—2014-02行氣管插管后入住ICU或EICU 24h以上的患者共50例（諸暨市第二人民醫(yī)院12例，諸暨市人民醫(yī)院38例），男28例，女22例，年齡16～78歲，平均（50±14）歲；其中呼吸衰竭12例，腦血管意外22例，顱腦損傷為主的多發(fā)傷16例。

1.2 方法 同一例患者采用兩種方法判斷氣管插管位置，傳統(tǒng)聽診法：用聽診器在患者肺部聽診，再根據(jù)距門齒距離判斷插管位置。床邊B超檢查：采用中國邁瑞公司產(chǎn)便攜式超聲診斷儀，患者保持平臥位狀態(tài)，不能配合者予鎮(zhèn)靜，清醒患者先行告知，囑其術(shù)中配合；先用手捏插管外接測試小氣囊，保證氣囊內(nèi)有足夠氣體，再用右手食指及中指快速找到甲狀軟骨，探頭頻率3.5MHz，深度7～8cm，將探頭置于甲狀軟骨下方開始垂直掃描至胸骨上窩，探查頸部食管段。此處甲狀腺可以作為聲窗，氣囊因含有氣體在B超下可出現(xiàn)典型的振鈴現(xiàn)象[2]，詳見圖1。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料的比較采用Fisher精確概率法。

圖1 移動式B超下氣囊所呈現(xiàn)的振鈴現(xiàn)象

2 結(jié)果

床邊B超定位用時1～3min，其中48例在甲狀軟骨下方至胸骨上窩頸部發(fā)現(xiàn)典型的振鈴現(xiàn)象，2例未發(fā)現(xiàn)，腹部探頭頻率不變，增加深度至15cm，快速判斷肺部情況，其中1例左肺未見肺滑行征及慧尾征[3]，考慮插管位置過深導(dǎo)致單側(cè)肺通氣，另1例在探頭斜向甲狀軟骨發(fā)現(xiàn)強回聲，考慮脫出聲門。傳統(tǒng)聽診法用時3～7min（尚不計算因確診做胸部CT時間），發(fā)現(xiàn)單側(cè)肺通氣1例，但未發(fā)現(xiàn)脫出聲門者，其余位置正常的患者中3例因張力性氣胸、2例大量胸腔積液、1例大片肺不張也均懷疑單側(cè)肺通氣。在改變插管位置前均用胸腔CT或X線檢查證實插管位置，插管位置過深的1例抽出氣囊氣體后退2cm再充氣，床邊B超見胸骨上窩頸部發(fā)現(xiàn)典型的振鈴現(xiàn)象，左肺可見肺滑行征；脫出聲門的1例抽出氣囊氣體后插進3cm再充氣，床邊B超在甲狀軟骨下方發(fā)現(xiàn)典型的振鈴現(xiàn)象，因此床邊B超判斷位置的正確率達到100%；隨后快速行胸部B超檢查評估，發(fā)現(xiàn)明顯氣胸5例，胸腔積液14例，肺不張25例。傳統(tǒng)聽診法中3例因張力性氣胸、2例大量胸腔積液、1例大片肺不張均懷疑單側(cè)肺通氣考慮為過深，加上未發(fā)現(xiàn)脫出聲門1例，共7例患者判斷錯誤，其準確率為86%，明顯低于床邊B超定位法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.53，P＜0.05）。

3 討論

氣管插管患者因日常護理如翻身、拍背，頭頸部屈伸轉(zhuǎn)動或者患者本人咳嗽、吞咽、拔管等原因，需多次評估插管是否在氣管內(nèi)，因此筆者選擇插管24h以上的患者。目前基層醫(yī)院通過插管內(nèi)有無氣流、聽診雙肺呼吸音、距門齒距離有無變化等方法來判斷，有條件的醫(yī)院通過檢測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）或纖維支氣管鏡檢查，準確率達100%，但檢測PETCO2需要連接呼吸機或麻醉機，要求一定的專業(yè)知識分析波形；而纖維支氣管鏡雖可以觀察插管位置，并可以吸痰，治療肺不張[4]，但為有創(chuàng)操作，且對操作的要求較高，一次操作后消毒時間較長，不利于多例患者反復(fù)評估。便攜式超聲診斷儀在監(jiān)護室及麻醉科應(yīng)用已相當(dāng)成熟，一般三級醫(yī)院在超聲科外的監(jiān)護室及麻醉科均有配備，掌握一般B超技術(shù)的醫(yī)師可單人在床邊進行，無此類條件的醫(yī)院也可以在1位超聲科醫(yī)師幫助下配合進行，但不要用力過重，壓迫氣管導(dǎo)致咳嗽。解剖上成人氣管長度10～14cm，而插管開口最佳位置為氣管隆凸上5cm處，甲狀軟骨下方是環(huán)狀軟骨，而環(huán)狀軟骨是氣管的開口，氣管分叉對應(yīng)胸骨角，胸骨柄長約4cm，按照體表投影，插管開口最佳位置剛好為胸骨上窩，成人插管氣囊長度約3～3.5cm，氣囊前管端長1.5～2cm，實際操作時因腹部探頭有一定寬度及弧度，在甲狀軟骨下方垂直時實際在第一軟骨環(huán)，胸骨上窩因兩側(cè)鎖骨存在，垂直時實際在胸骨柄上1.5cm，所以B超在甲狀軟骨下方至胸骨上窩頸部發(fā)現(xiàn)有氣囊說明插管位置優(yōu)良，在判斷插管位置同時，可以評估肺部情況，有無肺不張、胸腔積液、氣胸、肺水腫等，再進一步處理，已有研究表明肺部超聲對危重患者的決策和治療管理產(chǎn)生重大影響[5]。實際操作中存在主要問題是部分患者在無鎮(zhèn)靜條件下，放置探頭時吞咽及咳嗽明顯，干擾成像，必須簽署知情同意書后加用咪達唑侖或者丙泊芬鎮(zhèn)靜。因此對于臨床醫(yī)師掌握一般B超技術(shù)在床邊應(yīng)用，不僅能快速判斷插管位置，并能評估肺部情況，能快速判定低氧飽和度的原因，值得推廣應(yīng)用。

[1]魏兵,李春盛．光學(xué)喉鏡與普通喉鏡在急診氣管插管的對比研究[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2011,20(1):236-238．

[2] 張茂,干建新．急診超聲實用指南[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社,2009: 28-29．

[3]Adamietz B R,Fasching P A,Jud S,et al．Ultrasound Elastography of Pulmonary Lesions-A Feasibility Study[J]．Ultraschall in der medizin,2014,35(1):33-37．

[4]汪曄．床旁支氣管鏡治療急性肺不張臨床分析[J]．浙江醫(yī)學(xué),2009,31 (2):199-200．

[5]Xirouchaki N,Kondili E,Prinianakis G,et al．Impact of lung ultrasound on clinical decision making in critically ill patients[J]．Intensive Care Med,2014,40(1):57-65．

2014-03-24）

（本文編輯：嚴瑋雯）

311811 諸暨市第二人民醫(yī)院內(nèi)科（周詠梅）；諸暨市人民醫(yī)院急診科（呂旭東）

呂旭東，E-mail：zjjz_1122@yeah.net