柯萍 溫曉偉 沈蘭 鄔萬新

●病例報告

原發(fā)性十二指腸淋巴瘤1例報道

柯萍 溫曉偉 沈蘭 鄔萬新

患者 女，72歲。因“突發(fā)中上腹脹痛2d”于2011年11月26日來我院就診?；颊叻裾J既往有肝病、腎病、免疫系統(tǒng)疾病病史，查體：腹部未觸及包塊，直腸指診無異常發(fā)現(xiàn)。電子胃鏡提示：十二指腸球部占位、潰瘍伴活動性出血（性質(zhì)待定，圖1）?；顧z病理報告示：鏡下纖維肉芽組織及壞死滲出物內(nèi)見散在浸潤的重度異型細胞（圖2-3）。免疫表型：LCA+，CD20+，CD79a+/-，CD3-，CK-，EMA-，CgA-，Syn-。病理診斷為B細胞性非霍奇金淋巴瘤（由于組織量較少，未能進一步分型）。骨髓穿刺活檢病理示：正常范圍骨髓象，未見異型淋巴細胞。排除手術禁忌證后于2011年12月26日在全麻下行十二指腸腫瘤切除+胰腺部分切除+胃大部切除（胃空腸R-Y吻合）術，術中見胃十二指腸交界處腫塊約8cm×6cm×3cm大小，質(zhì)地硬，與橫結(jié)腸粘連，侵犯胰頭上緣。術后病理鏡下：瘤細胞大，不規(guī)則，異型明顯，散在分布。細胞核染色質(zhì)粗，呈點彩狀，靠近核膜，可見小核仁。免疫表型：CD20+，CD79a+，CD3-，CD45RO-，CD5-，CD10-，Bcl6+，MUM-1+。診斷：十二指腸球部非霍奇金淋巴瘤，彌漫大B細胞淋巴瘤（非生發(fā)中心細胞型）?；颊咝g后恢復可，隨訪至今。

討論 原發(fā)性十二指腸淋巴瘤是屬于原發(fā)性小腸淋巴瘤中的一種，是指無既往淋巴造血系統(tǒng)腫瘤病史、以消化道癥狀為首發(fā)癥狀、經(jīng)過常規(guī)檢查之后消化道病變?yōu)橹饕∽儾⑿枰⒓刺幚淼膶ο骩1]。由于遠端小腸有較豐富的淋巴組織，故回盲部多發(fā)，十二指腸則罕見[2]。其病史及癥狀缺乏特殊性，易被誤診為十二指腸潰瘍等疾病從而耽誤治療。臨床上常表現(xiàn)為腹痛，輔助檢查如X線、鋇餐造影及超聲檢查等均難以明確診斷，確診和分型需胃鏡及病理學檢查，但陽性率通常較低。

因此，筆者通過計算機檢索國內(nèi)刊物共檢索到17例原發(fā)性十二指腸淋巴瘤（均符合目前國際上廣泛接受原發(fā)性胃腸道淋巴瘤的標準），結(jié)合本例患者就其胃鏡及臨床病理特征進行分析。此17例患者中男14例，女3例，發(fā)病年齡25～80歲。發(fā)病部位：十二指腸降部10例（59%），球部6例（35%），乳頭部1例（6%）。胃鏡檢查并進行直視下活檢，15例表現(xiàn)為潰瘍性病變（88%），十二指腸腫塊2例（12%）。15例潰瘍性病變中活檢病理診斷為淋巴瘤僅有2例（12%），低分化癌2例（12%），十二指腸癌待排1例（6%）。且同一例患者2次胃鏡活檢病理均為陰性者2例（12%）?？梢?7例患者胃鏡活檢第一時間的正確診斷率僅為12%。

由于本病變起源于黏膜固有層和黏膜下淋巴組織，較少累及黏膜，故胃內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為病灶處黏膜不規(guī)則潰瘍、贅生物、出血壞死等，潰瘍周邊常呈耳廓狀隆起或多發(fā)淺表潰瘍，覆蓋厚或薄白苔等[3]，無特異性表現(xiàn)。而內(nèi)鏡下活檢取材通常表淺，活檢病理則絕大多表現(xiàn)為纖維肉芽組織及壞死滲出物，或是炎癥性病變，偶見黏膜內(nèi)個別散在浸潤的異型細胞，且這些異型細胞常被擠壓變形，或是退變的細胞，無法判斷是否為異型的淋巴細胞。此時病理醫(yī)生僅就幾個散在退變的細胞診斷淋巴瘤是相當困難的。因此，對于中老年患者，既往無潰瘍病史，有消瘦、貧血，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)十二指腸巨大潰瘍，黏膜不規(guī)則時，胃鏡醫(yī)師應考慮到十二指腸惡性腫瘤的可能。如疑似本病，則應注意多點取材，并且活檢深度要適當，如病變較深，可在隆起處采用深挖洞式取材。國外文獻報道，超聲內(nèi)鏡對胃腸道淋巴瘤診斷、及與癌、各種黏膜下腫瘤和炎性增生等病變等的鑒別診斷、評價浸潤范圍、對治療的反應有著重要的價值[4]。這對于今后臨床發(fā)現(xiàn)和診斷十二指腸淋巴瘤具有重要意義。

對于病理醫(yī)生，鏡下見少量散在異型細胞時應注意淋巴瘤的可能，同時也應考慮與以下幾種腫瘤進行鑒別：（1）低分化癌：瘤細胞大，不規(guī)則，不形成明顯結(jié)構(gòu)。免疫組化檢測可排除。（2）小細胞癌：通常彌漫分布，胞質(zhì)無或少，核卵圓形或梭形，深染，核仁不明顯，免疫組化神經(jīng)內(nèi)分泌標記可輔助鑒別。（3）黑色素瘤：細胞異型明顯，散在分布，部分核仁明顯，能以各種形式出現(xiàn)，需排除，應用免疫組化HMB45、S-100蛋白和Melan-A等標記可進行鑒別。（4）粒細胞肉瘤：腫瘤彌漫浸潤時呈膨脹性，原組織構(gòu)架可完整保留，組織常無廣泛破壞，而淋巴瘤浸潤組織時常破壞原組織構(gòu)架，并可見凝固性壞死。粒細胞肉瘤一般不表達B細胞淋巴瘤標記，可行免疫組化進行鑒別。（5）轉(zhuǎn)移性淋巴瘤：需行其他部位檢查，如骨髓、淋巴結(jié)等排除繼發(fā)性可能。（6）其他：骨外Ewing/PNET、漿細胞瘤均不同程度地類似于淋巴瘤，但相應的免疫組化標記可較好地將他們區(qū)分開來。必要時采用形態(tài)學結(jié)合臨床、免疫學、遺傳學和分子生物學方法綜合分析。如量實在太少不能診斷，可建議重取活檢等。

圖1 十二指腸球部內(nèi)鏡下十二指腸球部黏膜充血、糜爛，表面粗糙不平

圖2、圖3 胃鏡活檢病理示胃黏膜腺體消失，可見散在彌漫分布的異型細胞（HE×40）

綜上所述，臨床上原發(fā)性十二指腸淋巴瘤通常早期表現(xiàn)為消化性潰瘍的癥狀，后因腫塊阻塞腸腔形成不完全性梗阻，與十二指腸潰瘍性病變很相似，極易誤診。胃鏡醫(yī)師及病理醫(yī)生均需提高對本病的認識，以減少誤診漏診的發(fā)生。本病一經(jīng)確診，應積極治療，治療標準目前尚有爭議，應根據(jù)其病理類型、分期制定治療方案。其中Ⅰ期及Ⅱ期提倡盡早采取手術治療，可以改善預后，且可防止放、化療所誘發(fā)的胃腸穿孔；Ⅲ期及Ⅳ期即可行化療和（或）放療，也有人認為姑息性切除后再行放、化療能減少復發(fā)、改善存活期。

[1]Boot H．Diagnosis and staging in gastrointestinal lymphoma．BestPract[J]．Res Clin Gastroenterol,2010,24(1):3-12．

[2]Daum S,Ullrich R,Heise W,et al．Intestinal non-Hodgkin'S lymphoma:a multicenter prospective clinical study from the German Study Group on Intestinal non-Hodgkin'S Lymphoma[J]．Clin Oncol,2003,21:2740-2746．

[3]郭俊芝,劉近春,劉秀明,等．非霍奇金淋巴瘤十二指腸受侵一例[J]．中華消化內(nèi)鏡雜志, 2009,26:109．

[4]Toyoda H,Ono T,Kiyose M,et al．Gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma with a focalhigh-grade component diagnosed by EUS and endoscopic mucosal resection for histologic evalution[J]．Gastrointest Endose, 2000,51:752-755．

2013-08-29）

（本文編輯：歐陽卿）

314000 嘉興市第一醫(yī)院病理科

鄔萬新，E-mail：wanxinwu@hotmai.com