武傳華，張志國

（山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院影像科，山東 沂水276400）

冠心病是一種常見病、多發(fā)病。長期以來，插管法冠狀動脈造影是檢查冠狀動脈有無狹窄的唯一方法，但有一定的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，且檢查費用高，患者需住院。MSCT冠狀動脈造影是一種非侵入性的診斷方法，毫秒級的掃描速度幾乎無運動偽影即可獲得清晰的心臟圖像，經(jīng)靜脈注入對比劑后能清晰顯示冠狀動脈管腔，對冠狀動脈狹窄、斑塊的評價有極大臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2005年6月至2011年12月在我院行MSCT靜脈冠狀動脈造影，且于1個月內(nèi)行選擇性冠狀動脈造影的患者共42例，其中男28例，女14例；年齡36～74歲，平均58歲。11例行冠狀動脈支架置入術，1例手術。

1.2 儀器與方法

1.2.1 檢查前準備 使用Siemens Sensation 64層CT。檢查前禁食固體食物。心率應小于70次／min，可服用心得安。1個心動周期只能得到1幅圖像，掃描時患者屏氣30 s左右。訓練患者吸氣后呼出，連續(xù)進行2次，然后吸氣后屏氣。

1.2.2 預掃描 行冠脈CTA前先行平掃以確定冠脈有無鈣化和CTA掃描的范圍。先掃胸部定位片，自氣管隆突水平至心臟膈面下2 c m。

1.2.3 循環(huán)時間的測定 在主動脈根部行血流序列掃描，以確定循環(huán)時間或采用智能軟件跟蹤掃描，確定延遲時間。肘前靜脈部以4 ml／s的速率注射20 ml對比劑。延遲10 s后每隔2 s在主動脈根部層面連續(xù)掃描共獲得10張圖像，以對比劑在主動脈根部的峰值時間為最佳延遲時間。

1.2.4 心電門控 采用40%～60%的心電RR間期觸發(fā)最佳，明顯減少心臟搏動偽影和圖像后處理時間。回顧性心電門控采集克服了心率失常時心動周期不一致的限制。

1.2.5 冠脈CTA掃描 用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以4 mL／s的速率注入優(yōu)維顯（Ultravist，300 mgI／mL）120～150 mL。按測得的延遲時間啟動掃描。掃描過程中要求患者吸氣后屏氣，層厚1.25 mm，準直為64×0.6 mm，旋轉(zhuǎn)時間500 ms，床動3.0 mm／s，螺距0.375，固定延遲18 s，F(xiàn)OV 20 c m×20 c m。采用回顧性心電門控，選擇圖像最佳者行MIP、SSD、VR和MPR。

1.2.6 心血管造影（angiocardiography，ACG）檢查使用西門子Axiom Artis Dta數(shù)字血管造影機，最大管電壓125 k V，最大管電流1 000 mA，采用大焦點自動曝光，采集矩陣512×512，采集速度15幀／s。

2 結(jié)果

2.1 MSCT冠脈造影血管顯示情況 以ACG為金標準，其共顯示42例168支心外膜冠狀動脈；MSCT造影三維重建中152支顯示清晰，占90.5%；另16支（9.5%）顯影不清。冠狀動脈主干、左前降支、右冠狀動脈和回旋支顯示清晰者分別為100%（42／42），95.2%（40／42），85.7% （36／42）和80.9%（34／42）。

2.2 MSCT冠脈造影與ACG對狹窄檢出情況比較本組42例中，31例經(jīng)ACG確診為冠心病，至少1支心外膜冠狀動脈腔徑狹窄≥50%；另11例無狹窄或狹窄程度未達到上述標準。MSCT造影診斷為冠心病者29例，與ACG相比符合率達93.5%。

2.3 MSCT顯示冠脈粥樣斑塊情況 MSCT冠狀動脈成像不僅可以顯示冠狀動脈管腔狹窄情況，同時可顯示冠狀動脈壁斑塊的類型。冠狀動脈壁斑塊分為富含有脂類斑塊（亦稱軟斑塊）、纖維斑塊和鈣化斑塊3種（圖1，2）。本組42例中，軟斑塊2例（占4.8%）、纖維斑塊3例（占7.1%）和鈣化斑塊6例（占14.3%）。CT值平均分別為26、76、134 HU，且均在1周內(nèi)經(jīng)冠狀動脈血管內(nèi)超聲檢查得到證實。

3 討論

3.1 MSCT對冠狀動脈病變的診斷價值 近年來，我國冠心病的發(fā)病率呈上升趨勢，35歲以上人群發(fā)病率超過1／1 000［1］。及早發(fā)現(xiàn)冠心病，積極治療具有重要的臨床意義。插管法冠狀動脈造影顯示冠狀動脈狹窄并診斷冠心病有一定危險，且價格昂貴，限制其應用。目前，MRI、冠狀動脈內(nèi)超聲（intracor onar y ultrasound，ICUS）均應用于臨床診斷冠心病。與導管法冠脈造影相比，CT無創(chuàng)、安全，患者痛苦小，快捷且經(jīng)濟，輻射小［2］；與 MRI、ICUS相比，CT成像快且診斷符合率高。

MSCT對有臨床意義的冠狀動脈狹窄（≥50%）顯示具有優(yōu)勢，基本能滿足冠心病初步診斷的要求，并能滿足介入治療篩選的需要［3］。Wang等［4］應用MSCT冠狀動脈成像評價了70例患者的886個冠狀動脈節(jié)段，其中滿足影像學評價為680個，占76.7%。MSCT顯示冠狀動脈狹窄的敏感度為91%，特異度為84%。本組結(jié)果顯示，三維重建圖像可以清晰顯示心外膜冠狀動脈（90.5%）、左主干 （100%）、左 前 降 支 （95.2%）、右 冠 狀 動 脈（85.7%）和左回旋支（80.9%）。在與選擇性導管冠狀動脈造影對比報道中［5］，MSCT造影對顯著性冠狀動脈狹窄的敏感度和特異度分別高達92%～95%和86%～93%，有望取代冠狀動脈導管造影，作為對無癥狀高危人群、非典型性胸痛和心電應激試驗呈非特異性患者行梗阻性冠心病排查的方法。

3.2 MSCT對冠狀動脈粥樣硬化斑塊的顯示ICUS是區(qū)分冠狀動脈粥樣硬化斑塊構(gòu)成的唯一手段。明確冠脈斑塊的進展和分期具有重要的臨床診斷和治療意義。鈣化和纖維斑趨于穩(wěn)定，而軟斑塊則容易破裂，特別是在脂類含量超過40%和斑塊的纖維帽很薄的情況下［6］。64層MSCT冠狀動脈造影圖像上各類斑塊可依據(jù)密度進行區(qū)分。含脂類斑塊、纖維斑塊和鈣化斑塊的CT值范圍分別為－42～47 HU、61～112 HU和大于120 HU［7］，此結(jié)果與血管內(nèi)超聲有良好的相關性。本組11例冠狀動脈粥樣硬化斑塊，CT值分別為26、76、134 HU，與文獻報道及ICUS所見基本一致。MSCT發(fā)現(xiàn)軟斑塊的能力是經(jīng)靜脈電子束CT和插管法血管造影所不能媲美的。

圖1 同一患者 圖1a MSCT冠狀動脈造影：CPR示右冠狀動脈（RCA）中段纖維斑塊形成并管腔狹窄約70% 圖1b 選擇性冠狀動脈造影證實，RCA中段狹窄70% 圖2 同一患者 圖2a MSCT冠狀動脈造影：CPR示左前降支（LAD）中段鈣化斑塊形成并管腔狹窄 圖2b MIP示左回旋支（LCX）近段斑塊形成并管腔狹窄約70% 圖2c 選擇性冠狀動脈造影證實，RCA中段狹窄70%，LAD中段及LCX近段狹窄

MSCT造影可清晰顯示90%～100%的左主干和左回旋支，但僅能評價70%～85%的右冠狀動脈和左回旋支［8］。MSCT難以清晰全貌顯示右回旋支和右冠狀動脈的主要原因為舒張末期冠狀動脈的收縮。呼吸運動是影響CT冠狀動脈成像質(zhì)量的另一主要因素?；仡櫺孕碾婇T控采集是整個心動周期的容積數(shù)據(jù)，可以在R－R間期的任意百分點重建心臟圖像，克服了心率失常時心動周期不一致的限制，多用于冠狀動脈CTA［9］。結(jié)合本組資料及文獻報道，筆者認為左冠狀動脈主干和前降支在心動周期70%顯示最佳，而右冠狀動脈和左冠狀動脈回旋支在心動周期的50%或60%顯示最佳。

總之，MSCT不僅可用于冠狀動脈狹窄的評價，亦能對冠狀動脈粥樣硬化斑塊作出準確診斷，已成為最具潛力的冠脈病變的無創(chuàng)檢查方法，特別適用于大規(guī)模篩選檢查。

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