徐海如

（江蘇省如皋市人民醫(yī)院放射科，江蘇 如皋226500）

腎細(xì)胞癌是腎臟最常見的惡性腫瘤，起源于腎小管或集合管上皮細(xì)胞，病理組織學(xué)分類復(fù)雜，占所有腫瘤的3%，占腎臟惡性腫瘤的75%～85%［1－4］。腎嫌色細(xì)胞癌（chromophobe cell renal carcinoma，CCRC）是其中較少見的組織學(xué)亞型，其術(shù)后5年生存率高，優(yōu)于透明細(xì)胞癌、乳頭狀細(xì)胞癌等亞型。如果能在術(shù)前正確診斷，對(duì)臨床治療方案的選擇及預(yù)后評(píng)估具有很大價(jià)值。CT是腎臟占位性病變最常用的檢查手段，而MRI具有軟組織分辨力高、無輻射等優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用日益廣泛?，F(xiàn)收集2010年8月至2013年2月我院經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的5例CCRC的MRI資料，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，進(jìn)行回顧性分析，探討MRI對(duì)CCRC的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例，其中男3例，女2例；年齡20～77歲，平均45.3歲。臨床表現(xiàn)：2例血尿，1例腰痛，2例為超聲體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2 儀器與方法 5例均行MRI平掃及增強(qiáng)掃描。采用西門子Avanto 1.5 T超導(dǎo)MR儀，腹部相控陣線圈?；颊呷⊙雠P位，檢查前禁飲食8 h，行閉氣訓(xùn)練。平掃序列包括冠狀位TrueFISP、橫斷位T2WI、橫斷位T1WI。多時(shí)相動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用VIBE序列橫斷位、冠狀位及矢狀位T1WI，對(duì)比劑使用釓雙胺，劑量為0.1 mmol／kg體質(zhì)量，采用高壓注射器團(tuán)注，注射速率2.5 mL／s。給藥后23 s行皮髓交界期掃描，70 s行實(shí)質(zhì)期掃描，120～150 s行冠狀位掃描，300 s行排泄期掃描。

2 結(jié)果

2.1 一般形態(tài)表現(xiàn) 5例CCRC，左腎2例，右腎3例；中上極、上極4例，下極1例。病灶直徑1.2～14.5 c m，平均7.2 c m。均以實(shí)性為主，1例囊變壞死。4例腫瘤信號(hào)基本均勻，邊緣規(guī)則，邊界清楚，3例有假包膜（圖1），1例出血（圖2，3），2例有中央瘢痕。1例腎周侵犯、靜脈癌栓、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2 MRI信號(hào)特征 平掃，T1WI呈低信號(hào)3例，等信號(hào)1例，混雜信號(hào)1例；T2WI呈等信號(hào)2例，混雜信號(hào)2例，高信號(hào)1例。腫瘤信號(hào)基本均勻，2例有中央瘢痕者表現(xiàn)為腫瘤中央星芒放射狀影，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。增強(qiáng)掃描，均勻強(qiáng)化3例，不均勻強(qiáng)化2例；皮髓交界期中度強(qiáng)化3例，輕度強(qiáng)化2例，實(shí)質(zhì)期及排泄期持續(xù)強(qiáng)化，但強(qiáng)化幅度低于或等于皮髓交界期（圖4，5）。

3 討論

3.1 CCRC的臨床及病理特點(diǎn) CCRC是腎細(xì)胞癌中少見的病理類型之一。1985年由Thoenes等［4］首次提出作為腎細(xì)胞癌的一種獨(dú)立類型，其發(fā)病年齡、性別傾向及臨床表現(xiàn)無特異性。本組2例行超聲體檢發(fā)現(xiàn)腎占位性病變，1例腰痛，2例肉眼血尿而就診。

腫瘤多較大，多數(shù)發(fā)生在腎髓質(zhì)，并向腎皮質(zhì)及腎竇呈緩慢膨脹性生長(zhǎng)，局部皮質(zhì)凸起，周圍多伴有假包膜形成，部分腫瘤中心可見星芒狀或輪輻狀瘢痕。Ki m等［5］研究發(fā)現(xiàn)，相同大小范圍CCRC的均質(zhì)性比例明顯高于其他類型的腎癌，而且直徑大于7 c m的腫瘤，具有均質(zhì)性表現(xiàn)的僅有CCRC，可見CCRC具有均質(zhì)性傾向。本組直徑平均7.2 c m，具有均勻性表現(xiàn)的4例，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

3.2 CCRC的MRI表現(xiàn) 腫瘤實(shí)質(zhì)部分信號(hào)較均勻，平掃T1WI呈等或稍低于腎皮質(zhì)信號(hào)，T2WI與腎皮質(zhì)信號(hào)接近，中心瘢痕T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，不同于常見腎癌的影像表現(xiàn)。本組1例病灶內(nèi)夾雜點(diǎn)狀、線狀高信號(hào)，考慮為少許出血。腫瘤邊界清晰，在T2WI上可見腫瘤周邊低信號(hào)的假包膜。本組3例有假包膜。假包膜征有助于判斷腎癌的分化程度，包膜清楚且較寬者提示腫瘤細(xì)胞的分化程度較高，惡性程度低；惡性程度高的腎癌，無足夠的時(shí)間反應(yīng)性增生，假包膜顯示不完整或未顯示。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，皮髓交界期腫瘤強(qiáng)化低于、等于或高于腎髓質(zhì)，但明顯低于腎皮質(zhì)；實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化大多低于或等于皮髓交界期強(qiáng)化。本組皮髓交界期中度強(qiáng)化3例，輕度強(qiáng)化2例，強(qiáng)化幅度低于腎皮質(zhì)，與文獻(xiàn)［6］報(bào)道基本一致。

部分CCRC腫瘤中央可見星芒狀或輪輻狀瘢痕［6－7］。瘢痕形成主要是由于腫瘤生長(zhǎng)緩慢長(zhǎng)期缺血所致，腫瘤越大其發(fā)生率越高。本組2例顯示該征象，可見腫瘤中央放射狀影，在T1WI呈低信號(hào)、T2WI呈高信號(hào)。

3.3 CCRC的鑒別診斷 手術(shù)是治療CCRC的首選方法。然而，CCRC的影像表現(xiàn)與腎透明細(xì)胞癌、乳頭狀腎癌、腎臟嗜酸細(xì)胞瘤具有較多的重疊，需與之鑒別［8－10］：①腎透明細(xì)胞癌，是腎臟最常見的惡性腫瘤，多位于腎皮質(zhì)，因生長(zhǎng)快、血液供應(yīng)豐富，腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)出血、壞死、囊變常見。因含有豐富血竇，T2WI呈高信號(hào)，信號(hào)明顯高于CCRC。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，腎透明細(xì)胞癌皮髓交界期明顯強(qiáng)化，等于或高于腎皮質(zhì)強(qiáng)化，強(qiáng)化程度明顯高于CCRC，實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化呈顯著降低，呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)。從瘤體對(duì)腎周圍組織的侵犯分析，CCRC一般無腎靜脈、下腔靜脈、輸尿管及腎臟周圍組織結(jié)構(gòu)的侵犯，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見，而腎透明細(xì)胞癌對(duì)腎臟周圍的侵犯多見。②乳頭狀腎癌，與CCRC同屬少血供腫瘤，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化更為明顯，其強(qiáng)化呈緩慢而持久的特點(diǎn)［11－12］。T2WI表現(xiàn)為低信號(hào)，與CCRC相比，其信號(hào)往往更低，此差別在T2WI脂肪抑制序列上更為明顯。③腎臟嗜酸細(xì)胞瘤，中央特征性的星芒狀纖維瘢痕較CCRC多，其余影像表現(xiàn)與CCRC非常相似，鑒別診斷有一定困難。最近基因研究［13］顯示，兩者信使核糖核酸表達(dá)不同，免疫組化顯示腎臟嗜酸細(xì)胞瘤S100A1陽性，而CCRC為陰性。

根據(jù)本組MRI表現(xiàn)，總結(jié)CCRC的特點(diǎn)為患者多為中老年，可發(fā)生于青年人，多以血尿、腰痛等就診，部分為體檢發(fā)現(xiàn)，腫瘤可超過10 c m。MRI平掃信號(hào)較均勻，T1WI以等、稍低信號(hào)為主，T2WI以等、低信號(hào)常見；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，皮髓交界期腫瘤強(qiáng)化低于、等于或高于腎髓質(zhì)，但明顯低于腎皮質(zhì)，實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化低于或等于皮髓交界期強(qiáng)化；假包膜和病灶中央出現(xiàn)星芒狀瘢痕，可對(duì)其診斷起補(bǔ)充作用。掌握CCRC病理特點(diǎn)，仔細(xì)分析MRI圖像，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可明顯提高診斷準(zhǔn)確率。

圖1 ～5 同一患者，女，24歲，腰痛伴肉眼血尿1個(gè)月 圖1 橫斷位T 2 WI示病灶以實(shí)性等信號(hào)為主，夾雜點(diǎn)狀、線狀高信號(hào)，假包膜顯示清晰 圖2，3 橫斷位T 1 WI、FS T 1 WI示病灶以實(shí)性等信號(hào)為主，夾雜點(diǎn)片狀高信號(hào)，提示出血 圖4 增強(qiáng)掃描皮髓交界期，腫瘤均勻強(qiáng)化 圖5 增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)期示腫瘤輕度均勻強(qiáng)化

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