鄭廣鷹，張 清，張 民，楊 榕，官建華，林劍鋒

（福建省福州市中醫(yī)院，福建 福州350001）

慢性阻塞性肺病（chronic obstr uctive pul monary diseases，COPD）是以氣流受限不完全可逆為特征，呈進行性發(fā)展的一種疾病；屬于中醫(yī)“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”等范疇，尤其與肺脹高度相關［1］。該病的發(fā)病率和死亡率極高，2020年將成為全球第3大致死病因［2］。近年來，中醫(yī)治療COPD日益受到關注和重視；然而在中醫(yī)辨證中，對該病的肺氣腫X表現(xiàn)中醫(yī)指征缺乏研究。為此，本研究將COPD穩(wěn)定期中醫(yī)辨證分型與肺氣腫X線表現(xiàn)進行對比分析，以為COPD穩(wěn)定期中醫(yī)辨證分型提供影像學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 均來源于2011年1月至2013年1月我院診斷為COPD患者90例，其中男62例，女28例，年齡45～85歲。

1.2 納入標準

1.2.1 COPD西醫(yī)診斷標準參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》［3］，需滿足以下2條：①有咳嗽、咳痰或呼吸困難癥狀；②肺功能檢查符合使用支氣管擴張劑后FEV1／FVC＜70%。COPD穩(wěn)定期指患者經過臨床治療，咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定，且病情穩(wěn)定達2周以上。

1.2.2 中醫(yī)辨證診斷標準參照衛(wèi)生部關于《中藥新藥臨床研究指導原則》［4］及1986年全國中西醫(yī)結合虛證與老年病研究專業(yè)委員會修訂的《中醫(yī)虛證辨證參考標準》［5］等。對COPD穩(wěn)定期患者根據(jù)以下分型進行中醫(yī)辨證，經2名資深中醫(yī)師各自辨證，結論一致后確認。既往有支氣管擴張、肺間質纖維化、肺癌、結核等其他呼吸系統(tǒng)慢性疾病者除外。根據(jù)上述標準，收集符合COPD穩(wěn)定期和中醫(yī)虛證診斷標準中肺虛型、肺脾兩虛型、肺腎兩虛型患者各30例。①肺虛型：呼吸氣短，咳聲低弱，遇勞喘甚，咳嗽痰少或無痰，惡風自汗，口干咽燥，舌淡，苔薄白，脈細或數(shù)。②肺脾兩虛型：除肺虛外，并見面色萎黃，腹脹納呆，倦怠乏力，大便稀溏，少氣懶言，舌體胖大，邊有齒痕，舌質暗淡，苔白滑或膩，脈細弱。③肺腎兩虛型：除肺虛外，并見形寒肢冷，腰膝酸軟，呼吸淺促，咳痰清稀，肢體浮腫或眩暈耳鳴，五心煩熱，失眠盜汗，舌質淡暗或見瘀點瘀斑等，苔白或少苔，脈沉細。

1.3 X線表現(xiàn)分類方法 采用 GE sil houette VR（630 mA）照射影像系統(tǒng)和GE TH 600（500 mA）醫(yī)用診斷X線系統(tǒng)。所有符合納入標準的患者均攝取常規(guī)靜息胸部正位片，并行X線透視檢查。然后將所見X線征象按以下方法分類。肺野紋理改變分為：正常、增粗紊亂、稀疏。依據(jù)靜息胸片橫隔位置形態(tài)、深呼吸橫隔運動幅度，以及深呼吸肺野透光度變化，將COPD肺氣腫的X線表現(xiàn)分為輕、中、重度［6］（表1）。

表1 肺氣腫X線表現(xiàn)分度

1.4 統(tǒng)計學處理 所有統(tǒng)計資料采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行處理，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結果

COPD患者中醫(yī)辨證虛證型與肺氣腫X線表現(xiàn)的分類進行對比，結果見表2。

表2 COPD中醫(yī)辨證分型與肺氣腫X線表現(xiàn)分類對照例（%）

將上表數(shù)據(jù)行χ2檢驗，肺虛型和肺脾兩虛型與肺紋理粗亂和輕度肺氣腫組數(shù)據(jù)行四格表χ2檢驗，χ2＝5.61，χ2＞3.84，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。肺氣腫輕、中度組與肺脾兩虛型和肺腎兩虛型間行四格表χ2檢驗，χ2＝6.62，χ2＞3.84，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

可見，肺虛型以胸部X線表現(xiàn)正常為多，僅表現(xiàn)肺紋理增粗紊亂者次之，符合肺氣腫者極少。肺虛型、肺脾兩虛型、肺腎兩虛型的肺氣腫程度漸重，占比漸增，即肺虛型僅占輕度肺氣腫的5.9%，肺脾兩虛型占輕中度肺氣腫的62.7%，肺腎兩虛型均有肺氣腫；重度肺氣腫僅見于肺腎兩虛型。表明肺氣腫可見于COPD虛證三型；COPD中醫(yī)臟腑病位隨肺氣腫的程度逐漸加重，可從單純肺虛輕度肺氣腫發(fā)展到肺脾兩虛的中度肺氣腫再至肺腎兩虛重度肺氣腫。

3 討論

中醫(yī)學本無COPD這一類病名，根據(jù)COPD主要癥狀多為咳嗽、咳痰、喘息、氣短等，在中醫(yī)學中多被歸屬于為“肺脹”、“喘證”、“喘脫”、“痰飲”的范疇［7］。該病是在吸煙、反復呼吸道感染、大氣污染及遺傳等因素影響下，肺系受損，反復發(fā)生咳、痰、喘，并經久不愈而導致的一種疾病［8］。中醫(yī)病機認為該病為肺臟長期遭受外邪侵襲后，肺之宣發(fā)肅降功能失常，影響氣機出入，肺氣壅滯，還于肺間引致肺氣脹滿，宣發(fā)無力，不能肅降，導致肺脹。因肺病日久，導致肺虛，子盜母氣，脾失健運，引致肺脾兩虛；在肺脾兩虛的基礎上，精氣耗損，久病及腎，腎氣虧虛，進一步引致肺腎兩虛；至晚期，腎虛命門火衰，終致五臟俱衰而亡?！饵S帝內經·素問·宣明五氣篇第二十三》也記載：“五氣所病，肺為咳”?！饵S帝內經·素問·咳論篇第三十八》又指出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，均強調臟腑功能失調，病及于肺，均能導致咳嗽。現(xiàn)代中醫(yī)認為，COPD的病機特點是本虛標實，本虛為肺、脾、腎三臟虛損；從臟腑病機看，病位在肺腎兩臟，在臨床穩(wěn)定期以虛為主，標實是外邪、痰濁、血瘀為主［9］。

本研究根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》《中醫(yī)虛證辨證參考標準》等內容，結合我院臨床經驗，將COPD分為肺虛型、肺脾兩虛型和肺腎兩虛型3型。并將影像學對COPD穩(wěn)定期肺氣腫的輕、中、重分度與該病中醫(yī)虛證三型進行對比研究，期望能從中發(fā)現(xiàn)客觀的影像學指標，以實現(xiàn)中醫(yī)的四診合參與X線指標結合進行辨證分型，達到豐富發(fā)展該病中醫(yī)辨證內容的目的［10］。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，COPD引起的阻塞性肺氣腫，為慢性支氣管炎、支氣管哮喘等病損傷細支氣管，使其通氣不全，肺組織彈性減退，容積增大所致。為此，沈家根等［11］觀察了“慢性支氣管炎”患者肺部X線表現(xiàn)，肺虛者肺紋理、橫隔位置及活動度多在正常范圍；脾虛者肺紋理增多，粗亂模糊，伴網狀和／（或）斑點陰影，橫膈位置輕度下降，活動度減小，肺透亮度增強，呈局限性肺氣腫改變；腎虛型肺紋理纖細稀疏，內側帶呈垂柳樣，橫膈低位，活動度下降，出現(xiàn)肺透亮度增高等明顯肺氣征或出現(xiàn)肺氣腫泡，肺血管管徑呼氣相大于吸氣相等。陳永光等［12］通過對“慢性支氣管炎”306例的觀察發(fā)現(xiàn)，肺氣虛增多的紋理多呈索條狀，走行規(guī)律，且多局限于1／6～2／6肺野；脾陽虛型多呈現(xiàn)紋理扭曲中斷及伴紋理走向的顆粒斑點，一般涉及3／6～4／6肺野，可見局限性或中下野輕度彌漫性肺氣腫；腎陽虛型肺紋理以纖細、稀疏、減少為特征，亦可見彌漫增粗與紊亂征象混合存在，多為中度以上彌漫性肺氣腫，伴肺動脈高壓的X線征象；陰陽俱虛型多數(shù)在腎陽虛基礎上兼具肺心病X線改變。余朝駿等［13］也認為，肺脹患者均有不同程度的胸廓前后徑與橫徑之比增高，膈肌動度降低（＜3 c m），總肺容積差變?。ǎ?00 mL），右下肺動脈橫徑深呼氣相大于深吸氣相，周圍肺紋理數(shù)量減少及出現(xiàn)低氧血癥等。

本研究參考以上文獻，并結合我院實際，將X線判斷肺氣腫程度的指標進行改進，如采用靜息胸部平片橫膈位置形態(tài)判定肺容積增大的程度，以排除人為用力導致的個體肺容積變化的巨大差異；用受訓后深呼吸橫膈動度來判斷患者肺容積的代償能力，以及深呼吸時的肺野透亮度變化評估肺泡通氣變化狀況；并由3位醫(yī)師共同觀察確定肺氣腫程度，以減少主觀誤差。

本研究表明，COPD肺氣腫X線表現(xiàn)中的輕中重程度與COPD穩(wěn)定期虛證分型存在相關性。肺虛型以胸部X線正常表現(xiàn)多，僅表現(xiàn)肺紋理增粗紊亂者次之，肺氣腫者極少。輕中重度肺氣腫涵蓋中了COPD虛證三型。肺虛型、肺脾兩虛型、肺腎兩虛型的肺氣腫程度逐漸加重。這種相關性反映COPD虛證三型中的肺、脾、腎的臟腑病位演變過程，可視為該病肺氣腫發(fā)生、發(fā)展過程中由輕到重的不同發(fā)展階段。

綜上所述，COPD穩(wěn)定期虛證中醫(yī)證型肺氣腫程度的變化過程，與COPD中醫(yī)病因病機、臟腑病位、辨證證型演變相吻合。通過分析COPD穩(wěn)定期胸部X線表現(xiàn)中的橫膈位置形態(tài)、動度和肺野透亮度變化來判斷肺氣腫程度，對COPD穩(wěn)定期中醫(yī)虛證的辨證分型有參考意義，可作為區(qū)分COPD穩(wěn)定期中醫(yī)虛證各型的客觀指標之一。

［1］徐順貴，劉隆棣.慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證型實質臨床研究進展［J］.中國中醫(yī)藥科技，2004，11（3）：188－189.

［2］Viegi G，Scognamiglio A，Baldacci S，et al.Epide miology of chr onic obstr uctive pul monar y disease（COPD）［J］.Respiration，2001，68：4－19.

［3］中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［J］.中華結核和呼吸雜志，2007，30（1）：8－17.

［4］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則·第一輯［M］.中華人民共和國衛(wèi)生部制定發(fā)布，1993：1－5.

［5］沈自伊，王文健.中醫(yī)虛證辨證參考標準（1986年5月修訂）［J］.中西醫(yī)結合雜志，1986，6（10）：598.

［6］阻塞性肺氣腫臨床診斷標準（試行）［J］.山東醫(yī)藥，1972，16（6）：67－68.

［7］孫鋼.慢性阻塞性肺疾病的中醫(yī)藥治療［J］.蘇州醫(yī)學，2007，30（1）：12－13.

［8］姜靜，喜肇慶.慢性阻塞性肺疾病病機探析［J］.南京中醫(yī)藥大學學報，2006，22（3）：147－149.

［9］陳燕，楊道文，張洪春，等.晁恩祥調補肺腎法治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的思路與經驗［J］.北京中醫(yī)，2007，26（6）：337－338.

［10］張惠勇，鹿振輝，吳定中，等.慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)辨證分型模式研究初探［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2007，14（8）：23－25.

［11］沈家根，丁乃時.“慢支”的中西醫(yī)結合診斷分型的X線表現(xiàn)［J］.上海中醫(yī)藥雜志，1982，28（12）：23－24.

［12］陳永光，魏達成，林維國，等.慢性支氣管炎中醫(yī)分型的X線研究（附306例 X線分析）［J］.福建醫(yī)藥雜志，1981，3（5）：1－5.

［13］余朝駿，侯鍵，陳楠，等.肺脹各證胸部平片X線征像及與血氣分析關系的研究［J］.中國中西醫(yī)結合急救雜志，1999，6（11）：493－498.