黃建軍，張?zhí)m慧

（安徽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院影像中心，安徽 合 肥230031）

膽囊切除術后少部分患者原來癥狀仍然存在和／（或）出現(xiàn)新的臨床癥狀，即膽囊切除術后綜合征（post－cholecystesto my syndr o me，PCS）。膽囊管殘余長度超過1 c m或伴有結石可以引起PCS［1］。隨著MRI的發(fā)展，MRCP可評估膽道異常的部位與類型，對明確PCS的病因有很好的效果［2］。MRCP無需使用對比劑，且無創(chuàng)、無輻射，因此廣泛應用于臨床，但其最大的不足是胃腸道內(nèi)的液體與膽管均呈高信號，常干擾膽管的顯示。本文探討口服枸櫞酸鐵銨（f erric ammoniu m citrate，F(xiàn)AC）對消除胃腸道液體信號的影響，即FAC在MRCP評價膽囊切除術后殘余膽囊管中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年3月至2013年4月膽囊切除術后患者55例，均排除FAC的使用禁忌證（鐵負荷過量、鐵劑過敏、完全腸梗阻及腸穿孔）?；颊唠S機分為2組，其中口服FAC組27例，男8例，女19例，年齡35～86歲，平均59.3歲；常規(guī)空腹組28例，男10例，女18例，年齡31～89歲，平均59.4歲。

1.2 儀器與方法 患者禁食禁水4 h以上，F(xiàn)AC組檢查前口服北京北陸藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的FAC泡騰顆粒（含F(xiàn)AC 600 mg／包），成人用量1包，溶于300 mL溫水中口服，20 min內(nèi)行MRI檢查。28例空腹檢查。55例均使用Siemens Sy mphony 1.5 T MR掃描儀檢查。采用相控陣體線圈，沿膽道樹走行斜冠狀位掃描，采用2種序列掃描：①屏氣2D 厚層 FSE T2WI TR 4 500 ms，TE 985 ms，層厚60 mm，矩陣512×333，F(xiàn)OV 35 c m×35 c m，采集時間每次5 s，調(diào)整掃描角度可重復獲取多 幅 圖 像；② 呼 吸 導 航 3D FSE T2WI TR 3 135 ms，TE 678 ms，層厚1 mm，無間隔，矩陣384×384，F(xiàn)OV 35 c m×35 c m，薄層圖像在工作站（Siemens syngo 2004 A）行 MIP。

1.3 圖像評價 由2位主治以上放射科醫(yī)師對圖像作出評價，包括圖像效果和偽影程度。圖像效果，即胰膽管顯示情況，分為5個等級：Ⅰ級，清晰；Ⅱ級，稍模糊；Ⅲ級，模糊；Ⅳ級，隱約顯示；Ⅴ級，無法顯示。偽影程度，即胃腸道偽影的消除情況，分為5個等級：Ⅰ級，無偽影；Ⅱ級，有偽影但不影響觀察；Ⅲ級，有偽影但通過后處理可消除；Ⅳ級，有偽影且后處理不能完全消除；Ⅴ級，后處理無法消除。

1.4 統(tǒng)計學處理 運用SPSS 13.0軟件分析，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2D及3D MRCP對殘余膽囊管及胃十二指腸偽影顯示情況見表1，2。2D厚層MRCP圖像上口服FAC組對殘余膽囊管的顯影優(yōu)于空腹組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；3D MRCP圖像上口服FAC組對殘余膽囊管顯示略優(yōu)于空腹組，但差異無統(tǒng)計學意義。2D厚層MRCP及3D MRCP 2種序列圖像上均顯示口服FAC組較空腹組胃十二指腸偽影明顯改善，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？崭菇M患者的胃十二指腸充滿液體，與殘余膽囊管及膽總管結構重疊，影響解剖結構的觀察和病變的檢出（圖1）；口服FAC組患者胃十二指腸內(nèi)液體高信號絕大部分被抑制，殘余膽囊管顯示清楚（圖2）。

表1 2D及3D MRCP對殘余膽囊管顯示情況 例

表2 2D及3D MRCP胃十二指腸偽影顯示情況 例

3 討論

PCS病因復雜，而且臨床發(fā)病率高達20%～30%［3］。膽囊管殘余長度超過1 c m或伴有結石即可引起PCS［1］。因此，對殘余膽囊管的檢查非常重要，目前臨床主要的檢查手段是超聲、CT、ERCP和MRCP。超聲經(jīng)濟、快捷，成為診斷膽道病變的首選檢查，但殘余膽囊管因胃十二指腸內(nèi)氣體干擾，常顯示不清。CT具有良好的空間分辨力及強大的后處理功能，能顯示膽管擴張的程度、梗阻部位及原因，但密度分辨力相對較低，對殘余膽囊管的檢查準確率偏低。ERCP作為有創(chuàng)檢查，診斷與治療可同時進行，但是并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，且有電離輻射。

MRCP具有無需對比劑、無創(chuàng)及無電離輻射等優(yōu)點，近年來已廣泛應用于臨床，在評價膽總管結石、惡性梗阻、慢性胰腺炎和解剖變異的準確率方面可與 ERCP 相媲美［4－5］。MRCP 基于重 T2WI技術，應用較長的TE及TR，使具有長T2特征的靜態(tài)水顯示為高信號，而背景實質及流動血液信號衰減明顯呈低信號，從而在低信號的背影中襯托出膽道的高信號［6］。然而，胃十二指腸腔內(nèi)的液體也呈高信號，這使得 MRCP顯像效果受到明顯影響［7］。本研究中，盡管患者檢查前禁食禁水4 h以上，但仍有部分胃十二指腸腔內(nèi)殘余不等量液體，干擾了殘余膽道的顯影。因此，我們研究口服FAC消除胃腸道偽影后對MRCP在膽囊切除術后殘余膽囊管評價的影響。

FAC是一種順 磁性對比劑，Takahara等［8－9］首先證實高濃度FAC可作為陰性腸對比劑運用于MRCP檢查。FAC中的鐵能明顯縮短鄰近氫質子的T2時間，使得信號強度明顯降低而達到抑制胃腸道偽影的目的。本研究中，口服FAC后2 D厚層MRCP和3 D MRCP圖像上胃十二指腸內(nèi)的液體信號均被明顯抑制，大大提高了殘余膽囊管的顯示率。

殘余膽囊管與胃竇部十二指腸空腹部相鄰，在常規(guī)MRCP圖像上常受胃十二指腸內(nèi)液體的高信號干擾；2D厚層MRCP圖像上兩者重疊后較難顯示殘余膽囊管，3D MRCP通常需人工裁減后才能清晰顯示殘余膽囊管，且胃腸內(nèi)的液體信號增加了誤裁剪的可能性。本研究中，口服FAC消除胃十二指腸偽影后，2D厚層MRCP圖像上殘余膽囊管能夠更加清晰顯示，且與常規(guī)MRCP相比差異有統(tǒng)計學意義；3D MRCP顯示殘余膽囊管的質量也同步提高，而且明顯減少了圖像裁剪步驟，改善了圖像質量。

盡管口服FAC后MRCP圖像質量明顯改善，基本消除胃十二指腸內(nèi)液體高信號的影響，但殘余膽囊管常呈管狀或螺旋扭曲狀走行。多方位MIP圖像上常因其解剖及變異導致誤診，因此仍需與薄層圖像聯(lián)合觀察，提高診斷準確率［10］。部分殘余膽囊管細小或因粘連致使MRCP上顯示不清者，可靜脈注射對比劑，經(jīng)膽道分泌后膽管系統(tǒng)顯影，從而提高殘余膽囊管顯示率［11］?？诜﨔AC法還有以下不足：①增加了患者檢查費用。②影響患者鐵代謝［12］。③對小腸、結腸內(nèi)液體、腹部臟器的囊性病灶及腹水等高信號抑制無效。④濃度不均時可產(chǎn)生偽影。

綜上所述，口服FCA可消除胃十二指腸腔內(nèi)液體的信號，提高MRCP圖像質量，為臨床進一步診斷殘余膽囊管情況提供更加準確信息，值得臨床廣泛開展。

圖1 常規(guī)空腹檢查患者，殘余膽囊管與膽總管結石 圖1a，1b 分別為2D厚層MRCP圖及3D MRCP圖，胃十二指腸內(nèi)液體信號偽影明顯，干擾膽總管及殘余膽囊管顯示 圖1c 后處理圖像，經(jīng)人工裁剪后結石（箭頭）顯示清晰，仍見部分偽影 圖2 口服枸椽酸鐵銨患者，殘余膽囊管過長 圖2a，2b 分別為2D厚層MRCP圖及3D MRCP圖，胃十二指腸內(nèi)液體偽影基本消除，均可清晰顯示殘余膽囊管（細箭頭）的大小及形態(tài)，無需后處理；肝囊腫（粗箭頭）信號仍顯示為高信號，未能被枸櫞酸鐵銨所抑制

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