趙文杰 單潔 吳迪 馬琳 車立群 解宏杰 李敏 徐紅雙

動態(tài)血糖監(jiān)測在糖尿病治療中的意義及其與同型半胱氨酸的相關(guān)性

趙文杰 單潔 吳迪 馬琳 車立群 解宏杰 李敏 徐紅雙

目的 探討動態(tài)血糖監(jiān)測在2型糖尿病治療中的意義及其與同型半胱氨酸（Hcy）的相關(guān)性。方法應(yīng)用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）了解健康人群及不同并發(fā)癥的糖尿病患者血糖波動的情況，并與Hcy水平進(jìn)行比較。結(jié)果糖尿病患者日內(nèi)平均血糖波動幅度（MAGE）、日間血糖平均絕對差（MODD）、標(biāo)準(zhǔn)差（SD）、血糖波動次數(shù)（NGE）、最大血糖波動幅度（LAGE）明顯高于對照組（均P＜0．01），且有并發(fā)癥組患者顯著高于無并發(fā)癥組（均P＜0．05）；平均血糖（MBG）與HbA1c呈正相關(guān)（P＜0．01），而MAGE與HbA1c無關(guān)（P＞0．05）。2型糖尿病患者的血漿Hcy高于對照組（P＜0．01）。結(jié)論血糖波動是獨(dú)立于HbA1c之外的糖尿病慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因子，Hcy的水平與糖尿病慢性并發(fā)癥相關(guān)。

糖化血紅蛋白 血糖波動 同型半胱氨酸

高血糖是糖尿病的重要標(biāo)志，并且是導(dǎo)致慢性并發(fā)癥的主要原因之一。血糖的過度波動被認(rèn)為是糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素[1]，而且與血管病變，尤其是與微血管病變相關(guān)[2-3]。動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（continuous glucose monitoring system，CGMS）可持續(xù)監(jiān)測受試者的血糖波動變化同時(shí)又可進(jìn)行數(shù)據(jù)分析[4]。20世紀(jì)70年代Service等[5]就已提出以平均血糖波動幅度（mean amplitude of glycemic excursions，MAGE）作為評估日內(nèi)血糖漂移幅度的參數(shù)，從而可較精確評估糖尿病患者日內(nèi)血糖的漂移幅度。同時(shí)近年的研究表明，血糖波動可能是獨(dú)立于糖化血紅蛋白（HbA1c）之外的糖尿病慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因子，而同型半胱氨酸（Homocysteine,Hcy)的水平與糖尿病慢性并發(fā)癥也有相關(guān)性。因此，本研究應(yīng)用CGMS技術(shù)，探討HbA1c、血糖波動、Hcy水平與糖尿病慢性并發(fā)癥的關(guān)系。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2009-01—2010-06在我院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者74例，其中男42例，女32例，年齡25～79歲，平均（51.87±10.37）歲。病程0.25～27年，平均（6.32±5.42）年。有并發(fā)癥組39例，男21例，女18例，平均年齡（54.90±10.58）歲；無并發(fā)癥組35例，男21例，女14例，平均年齡（48.83±10.15）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合1999年WHO糖尿病分型與診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：均無糖尿病急性并發(fā)癥、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、嚴(yán)重肝腎功能損害、感染及心功不全等影響糖代謝的疾病。另選取我科醫(yī)護(hù)人員及部分家屬31例作為對照組，男17例，女14例，年齡25～60歲，平均（44.64±10.36）歲。

1.2 方法

1.2.1 生化指標(biāo)檢查 所有受試者均于住院次日清晨測量肱動脈血壓，采空腹血測空腹血糖（FPG）、HbA1c、Hcy、TC、TG、HDL-C、LDL-C，并測24h尿白蛋白定量。FPG、血脂測定采用全自動生化分析儀（羅氏公司），HbA1c測定采用高壓液相法（日本ARKRAY公司HA-8160全自動分析儀），Hcy采用德國西門子公司生產(chǎn)的全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定，24h尿白蛋白定量測定采用放射性核素法，眼底檢查由我院眼科醫(yī)生行眼底照像或熒光照影以明確眼底情況。

1.2.2 CGMS監(jiān)測 入院后待相關(guān)檢查完畢并提交佩帶申請后，所有受試者均佩帶美國美敦力公司生產(chǎn)的CGMS監(jiān)測儀，葡萄糖測試有效范圍為2.20～22.20mmol/ L，將CGMS感應(yīng)探頭置于腹壁，每5min將獲得的平均值轉(zhuǎn)換成血糖值自動儲存起來，根據(jù)病情連續(xù)監(jiān)測3～6d，共記錄864～1 728點(diǎn)血糖值。對照組佩戴時(shí)間為3d，而糖尿病患者依據(jù)其血糖波動情況佩戴時(shí)間為3～6d。對照組CGMS平均記錄（880.24±99.33）點(diǎn)血糖值，糖尿病各組CGMS平均記錄（1 131.07±79.34）點(diǎn)血糖值。實(shí)驗(yàn)結(jié)束后將數(shù)據(jù)下載至計(jì)算機(jī)，以CGMS 3.0軟件進(jìn)行分析，繪制血糖曲線圖。CGMS監(jiān)測最佳精確度標(biāo)準(zhǔn)為：最少3次相匹配的手指末梢毛細(xì)血管血糖值與CGMS監(jiān)測血糖值相關(guān)系數(shù)≥0.79，平均絕對誤差≤28%[1]，后兩項(xiàng)是CGMS軟件統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)所得，以保證CGMS的數(shù)值與患者實(shí)際血糖相匹配，以減少偏差，提高準(zhǔn)確性和數(shù)據(jù)的可信度。

根據(jù)血糖曲線圖計(jì)算如下參數(shù)：（1）受試者CGMS監(jiān)測期間24h內(nèi)所有探頭血糖數(shù)值的平均值（mean blood glucose，MBG）及標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation，SD）。（2）MAGE：24h內(nèi)波動幅度＞1個(gè)血糖SD的血糖波動平均幅度，以波動峰值到谷值的方向計(jì)算其波動幅度，并統(tǒng)計(jì)其波動次數(shù)（not greater or equal，NGE）。同時(shí)通過CGMS 3.0軟件分析得出患者血糖漂移及傳感評價(jià)數(shù)據(jù)，漂移數(shù)即有效血糖波動次數(shù)，高漂移（24h內(nèi)波動幅度＞1個(gè)血糖SD）、低漂移（24h內(nèi)波動幅度≤1個(gè)血糖SD）即分別為血糖有效高波動和有效低波動的次數(shù)。（3）最大血糖波動幅度（the largest amplitude of glycemic excurisons，LAGE）：受試者24h血糖最大值與最小值之差，反映日內(nèi)血糖的最大波動幅度。（4）日間血糖平均絕對差（mean of daily differences，MODD）：受試者CGMS連續(xù)2個(gè)24h監(jiān)測期間測定值，其相匹配測定值間的平均絕對差為MODD。

1.2.3 毛細(xì)血管血糖測定 毛細(xì)血管血糖的測定均使用德國羅氏公司生產(chǎn)的活力型血糖儀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用表示，組間比較采用方差分析。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。CGMS數(shù)據(jù)采用CGMS 3.0軟件進(jìn)行分析。MAGE、LAGE、NGE、MBG、SD、MODD計(jì)算采用MAGE計(jì)算軟件。

2 結(jié)果

2.1 各組受試者一般情況比較 見表1。

表1 各組受試者一般情況比較

由表1可見，兩組糖尿病患者從年齡、病程、BMI、血糖、HbA1c水平等各項(xiàng)指標(biāo)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），而糖尿病有并發(fā)癥組與對照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.01)，無并發(fā)癥組與對照組相比也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）。

2.2 各組受試者CGMS指標(biāo)間的比較 兩組糖尿病患者的MBG、SD、MAGE、LAGE、MODD指標(biāo)與對照組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.01）,而糖尿病患者中有并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），見表2。

2.3 各組受試者CGMS漂移及傳感評價(jià)的比較 CGMS 3.0軟件分析得出，糖尿病有并發(fā)癥組患者的血糖漂移幅度較大且次數(shù)多，其中漂移數(shù)及高漂移數(shù)與無并發(fā)癥組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.01），見表3。

表2 CGMS監(jiān)測各指標(biāo)組間比較（mmol/L）

表3 各組受試者CGMS的漂移及傳感評價(jià)比較（次）

2.4 各組受試者間LAGE、MAGE、HbA1c、Hcy比較及相關(guān)性分析 見表4。

表4 各組受試者LAGE、MAGE、HbA1c、Hcy比較

由表4可見，糖尿病兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)均明顯高于對照組（均P＜0.05），且糖尿病有并發(fā)癥組明顯高于無并發(fā)癥組（均P＜0.01）。相關(guān)分析顯示：MBG與HbA1c呈顯著正相關(guān)（r=0.42，P＜0.01），提示MBG可以作為評價(jià)總體血糖水平的一種臨床參數(shù)值。而MAGE、MODD、LAGE與HbA1c無相關(guān)性（r=0.09、0.28、0.10，均P＞0.05），其結(jié)果表明相同的血糖水平其波動幅度可不同。HbA1c不能完全體現(xiàn)血糖的波動頻率及幅度，只有MAGE、MODD、LAGE才能真正體現(xiàn)血糖的波動情況。進(jìn)一步相關(guān)分析提示Hcy水平與LAGE、MAGE、MODD、HbA1c呈正相關(guān)（r=0.441、0.453、0.236、0.382，均P＜0.01）。

3 討論

HbA1c已成為血糖控制和療效評估最重要的指標(biāo)之一，糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）及英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）已經(jīng)證實(shí)HbA1c是糖尿病微血管和大血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[4]。McCartor等[2]對1 441例受試者血糖的回顧性研究指出，血糖變異性對糖尿病微血管并發(fā)癥產(chǎn)生的影響很可能是獨(dú)立于HbA1c之外的。血糖的過度漂移對糖尿病慢性并發(fā)癥的影響近年來受到了日益重要的關(guān)注[3]。CGMS通過準(zhǔn)確記錄24h血糖波動情況，能準(zhǔn)確反映24h血糖波動幅度和頻率，為臨床提供一個(gè)評價(jià)血糖波動的有效準(zhǔn)確的方法。

本研究結(jié)果表明2型糖尿病患者的MBG、SD、NGE、MAGE、MODD、LAGE均明顯高于對照組，且有并發(fā)癥組患者顯著高于無并發(fā)癥組。MBG與HbA1c呈正相關(guān)，而MAGE、MODD、LAGE與HbA1c無相關(guān)性，提示相同的血糖水平其血糖波動幅度可能不同，糖尿病有并發(fā)癥組中同一日內(nèi)及日間血糖波動均較大，從而提示血糖波動與并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。

同時(shí)本研究還觀察糖尿病有并發(fā)癥組患者血漿Hcy、HbA1c水平明顯高于無并發(fā)癥組，而兩組糖尿病患者的血漿Hcy高于對照組，相關(guān)性分析提示Hcy水平與LAGE、MAGE、MODD、HbA1c呈正相關(guān)，與糖尿病并發(fā)癥發(fā)生呈正相關(guān)。既往研究也表明血漿Hcy水平與糖尿病并發(fā)癥有關(guān)[7]。Hcy的高水平可影響血管壁的結(jié)構(gòu)，影響血管內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌功能，可能導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血液黏稠度增加，組織缺血、缺氧，微血栓形成，從而推測Hcy水平升高是2型糖尿病慢性并發(fā)癥的高危因素之一。

良好的血糖控制要考慮量（空腹、餐后血糖及HbA1c水平），更要考慮質(zhì)（血糖波動）兩個(gè)方面的因素。在控制HbA1c達(dá)標(biāo)的同時(shí)，積極采取有效措施降低血糖波動幅度。CGMS是有助于準(zhǔn)確評估糖尿病患者血糖控制是否全面達(dá)標(biāo)的重要參數(shù)，為臨床平穩(wěn)降糖、減少或控制并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展提供了科學(xué)的依據(jù)及理論基礎(chǔ)。Hcy水平升高極易引發(fā)并發(fā)癥，近年有研究發(fā)現(xiàn)，從膳食或藥物途徑增加葉酸、維生素B12的供給，可調(diào)節(jié)血漿Hcy水平，對2型糖尿病慢性并發(fā)癥有一定預(yù)防作用[8]。因此血漿Hcy水平的監(jiān)測對于早期并發(fā)癥的預(yù)防或延緩慢性并發(fā)癥發(fā)展起到了一定指導(dǎo)意義。

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[2]McCartor R J,Hempe M,Chalew S A．Mean blood glucose and biological variation have greater influence on HbA1c levels than glucose instability[J]．Diabetes Care,2006,29(2)：352-355．

[3]Schmitz O,Juhl C B,Lund S,et al．HbA1c does not reflect prendialplasma glucose excursions in type 2 diabetes[J]．Diabetes Care, 2000,23(12)：1859-1860．

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Continuing glucose monitoring system in risk assessment of patients with diabetes mellitus

Objective To evaluate the application of continuing glucose monitoring system(CGMS)in risk assessment of patients with type 2 diabetes mellitus．MethodsBlood glucose fluctuations were monitored with CGMS in healthy subjects (n=31),diabetic patients with complications(n=39)and without complications(n=35)．Plasma homocysteine(Hcy)levels were also measured and compared between groups．ResultsThe mean amplitude of glycemic excursions(MAGE),mean of daily differences(MODD),standard deviation(SD),not greater or equal(NGE),the largest amplitude of glycemic excurisons(LAGE)in diabetic patients were significantly higher than those in healthy subjects(P＜0．01)．The above parameters in diabetic patients with complications were significantly higher than those without complications(P＜0．05)．The HbA1c levels of patients were positively correlated with MBG(mean blood glucose)(P＜0．01),but not with MAGE(P＞0．05)．Plasma Hcy levels in type 2 diabetic patients were higher than those in healthy controls(P＜0．01)．ConclusionFluctuations in blood glucose is a risk factor independent of HbA1c for chronic complications in patients with diabetes，which are also associated with Hcy levels．

Glycated hemoglobin Blood glucose fluctuations Homocysteine

2013-07-03）

（本文編輯：胥昀）

161000 齊齊哈爾，齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌科

趙文杰，E-mail:zhaowenjie.111@163.com