邵洋 黃建霞 張治芬

多囊卵巢綜合征患者臨床表型與家族史的相關(guān)性研究

邵洋 黃建霞 張治芬

目的 探討多囊卵巢綜合征（PCOS）患者不同臨床表型與家族史的相關(guān)性，研究遺傳因素在PCOS發(fā)病中的作用。方法選取2010—2011年于本院就診的PCOS患者146例，根據(jù)體重指數(shù)（BMI）將患者分為肥胖型PCOS（BMI＞25kg/m2）60例和非肥胖型PCOS（BMI＜25kg/m2）86例。記錄所有患者的年齡、身高、體重、月經(jīng)史、多毛及痤瘡情況，測定空腹血糖（FBG）和空腹胰島素（FINS）水平；采用家系調(diào)查表收集患者家族史，并加以對照研究。結(jié)果兩組患者年齡、多毛、痤瘡情況均無統(tǒng)計學差異（均P＞0．05）。肥胖型PCOS患者胰島素抵抗（IR）發(fā)生率高于非肥胖型患者（P＜0．01）。有家族肥胖史的患者更易發(fā)生肥胖型PCOS，而亞組分析提示父系肥胖會導致患者肥胖型PCOS患病風險增加（P＜0．05），母系肥胖對PCOS的臨床表型影響無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）；兩組患者其余家族史方面比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0．05）。結(jié)論PCOS患者的臨床表型與代謝性疾病家族史具有一定相關(guān)性，有家族肥胖史的患者更易得肥胖型PCOS，且父系肥胖影響更大，提示和代謝相關(guān)的遺傳基因可能在PCOS家族遺傳中扮演重要角色。

多囊卵巢綜合征 家族史 表型

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育齡期女性最常見的內(nèi)分泌性疾病，育齡期女性發(fā)病率約為5%～8%[1]，其臨床特征是肥胖、多毛、月經(jīng)失調(diào)、不孕等，病理生理特征是多囊卵巢、持續(xù)無排卵、高雄激素和胰島素抵抗（insulin resistance，IR）以及伴隨的內(nèi)分泌代謝紊亂。目前研究認為，遺傳因素在PCOS病因?qū)W方面起重要作用，已經(jīng)明確家族史是PCOS患病最危險的因素，有PCOS家族史的人群其發(fā)病率明顯高于正常人群。本研究以146例PCOS患者為對象，比較肥胖型PCOS患者與非肥胖型患者在一般臨床表現(xiàn)及家族史方面的差異性，探討PCOS患者不同臨床表型（肥胖型、非肥胖型）與家族史的相關(guān)性。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2010—2011年于本院婦科門診就診的PCOS患者146例。年齡16～41歲，平均25.51歲。PCOS的診斷參照2003年ESHRE/ASRM鹿特丹會議發(fā)布的PCOS診斷標準：（1）排卵稀發(fā)、減少或無排卵；（2）臨床和（或）生化檢查有高雄激素血癥的表現(xiàn)；（3）經(jīng)陰道超聲檢查，可見一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑為2～9mm的卵泡≥12個，和（或）卵巢體積＞10ml。以上3項中符合2項，并排除以下疾?。海?）先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤等可引起高雄激素血癥的其他疾病；（2）其他引起排卵障礙的疾病：高泌乳素血癥、卵巢早衰和垂體或下丘腦性閉經(jīng)或甲狀腺功能異常?；颊呒{入標準：近3個月未服用避孕藥或其他影響性激素水平及糖脂代謝的藥物。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病史詢問及體格檢查 對確診患者進行詳細的病史詢問及體格檢查，包括詢問患者年齡、月經(jīng)情況、身高、體重，并計算體重指數(shù)（BMI）。依據(jù)BMI將患者分為肥胖型PCOS（BMI＞25kg/m2）60例 和非肥胖型PCOS（BMI＜25kg/m2）86例。多毛按F-G評分表（F-G score）評分，＞7分為多毛。痤瘡按Rosenfield評分標準評分。

1.3 患者家族史資料收集 采用家系調(diào)查表記錄患者家族史。詢問患者父母有無肥胖、高血壓、糖尿病史、直系親屬有無月經(jīng)紊亂史（月經(jīng)周期＜21d或＞35d）、父親早禿史（在40歲之前患進行性脫發(fā)）及患者有無早產(chǎn)及低出生體重史。父母雙方患有高血壓、糖尿病等疾病的確認均以縣級以上醫(yī)院明確診斷并服藥治療為標準。另外肥胖家族史定義為：父親或母親BMI＞25kg/m2。低出生體重定義為出生時體重＜2 500g。

1.4 空腹血糖（FBG）及超敏胰島素（FINS）測定 FBG、FINS采用日立7170全自動生化分析儀及其配套試劑測定，F(xiàn)INS采用西門子ADVIA CENTAUR全自動化學免疫分析儀及其配套試劑測定，批間和批內(nèi)變異系數(shù)均＜5%。采用HOMA-IR評估IR的程度[2]。HOMA-IR的切割點是根據(jù)年齡匹配的背景調(diào)查人群該指數(shù)的上25%位點確定，HOMA-IR≥2.69定為IR[3]。計算公式：

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者年齡、多毛及痤瘡發(fā)生率間均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），肥胖型患者IR發(fā)生率顯著高于非肥胖型患者（P＜0.01），見表1。

2.2 兩組患者家族史特征比較 有家族肥胖史的患者更易發(fā)生肥胖型PCOS，而亞組分析提示父系肥胖會導致肥胖型PCOS患病風險增加（P＜0.05），母系肥胖對PCOS的臨床表型影響不顯著（P＞0.05）。而在家族糖尿病史、高血壓史、直系親屬月經(jīng)失調(diào)史、父親禿頂脫發(fā)史、患者早產(chǎn)及低出生體重史方面比較兩組間均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），見表2。

3 討論

3.1 不同臨床表型患者肥胖家族史比較 PCOS患者的重要臨床表現(xiàn)之一是肥胖，肥胖在一定程度具有家族遺傳性，但目前的研究對于父系或母系肥胖分別在PCOS患者發(fā)病中所起作用尚不明確。Leibel等[4]對12～19歲的PCOS患者進行病例對照研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者父母中，父親比母親更易患有肥胖。但是Yildiz等[5]研究則發(fā)現(xiàn)，PCOS患者的母親更易患有腹型肥胖，父親則不然。目前PCOS與親屬肥胖的關(guān)系研究證據(jù)較少，一些觀察性隊列研究的結(jié)果亦不完全一致，但似乎傾向于認為PCOS與父系肥胖的關(guān)系更密切[6]，本研究也得出父系家族肥胖更易導致肥胖型PCOS，但是其遺傳學、病理生理學機制尚需進一步探討。

3.2 不同臨床表型患者糖尿病家族史比較 胰島素活性下降和分泌障礙是PCOS患者糖耐量受損的關(guān)鍵致病因素，是PCOS家族遺傳的重要部分。家系分析和實驗表明[7-8]，PCOS患者高雄激素血癥和高胰島素血癥是PCOS發(fā)病的獨立影響因素，可能由單基因甚至多基因異常決定。近年王穎[3]、Sir-Petermann等[6]及唐亭亭等[9]的研究結(jié)果均提示糖尿病家族史在PCOS的發(fā)病中起一定作用。

PCOS患者發(fā)生糖耐量受損和2型糖尿病的概率較普通人群明顯升高[10]，而IR是PCOS的另外一個重要特征，有學者提出IR是PCOS病理生理過程的核心機制[11]。Sir-Petermann等[6]研究表明糖尿病家族史對PCOS患者的BMI無明顯影響，這與本研究結(jié)果一致。另外Leibel等[4]研究表明，患者的一級親屬有糖尿病史者更容易發(fā)生2型糖尿病和IR。而本研究數(shù)據(jù)顯示PCOS患者IR發(fā)生率為46.58%，且肥胖型PCOS患者IR的發(fā)生率明顯高于非肥胖型患者，雖然糖尿病家族史對患者BMI無影響，但仍應重視糖尿病家族史與臨床IR之間的關(guān)系，因而臨床上對于有糖尿病家族史的PCOS患者應定期進行胰島功能監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)異常并及時治療，使代謝紊亂得到良好控制。

3.3 不同臨床表型患者母親月經(jīng)失調(diào)、父親禿頂脫發(fā)史比較 母親月經(jīng)不規(guī)律和父親早禿是PCOS患者的遺傳表型已由家系連鎖分析認定[12]。Carey等[13]對10個家系進行研究，其中女性以月經(jīng)稀發(fā)、男性以早禿為臨床表型，發(fā)現(xiàn)患者的一級女性親屬受累率為52%，遠高于一般人群，故推測女性月經(jīng)稀發(fā)和男性早禿可能是由影響雄激素產(chǎn)生和活性的同一基因引起，此基因在雄激素合成、代謝及PCOS發(fā)病機制中的不同作用造成了各自不同的臨床表型。通過對大樣本人群的研究，肯定了高雄激素特征可以遺傳，并推測有月經(jīng)稀發(fā)及男性早禿家族史的子代更容易表現(xiàn)出有高雄激素特征。

雄激素過高可通過降低肝臟對胰島素的降解，減少外周組織對胰島素的結(jié)合與降解，降低胰島素介導的葡萄糖的轉(zhuǎn)運及糖原的合成，提高血清游離脂肪酸濃度等，導致外周組織對胰島素敏感性降低，加重IR。另一方面，高于生理濃度的胰島素在卵巢水平可促進雄激素的合成[14]。從而形成IR、高雄激素血癥之間的惡性循環(huán)。血清基礎胰島素水平升高、高雄激素血癥均可引起肥胖。因此可以認為，有月經(jīng)稀發(fā)及男性早禿家族史的子代更容易表現(xiàn)出高雄激素血癥和肥胖。但本研究尚未得出上述結(jié)論，考慮可能與樣本量較小有關(guān)。另外，由于PCOS作為一種復雜疾病，可能是由兩對以上致病基因的遺傳信息累積所致，且PCOS的發(fā)病較多受環(huán)境因素的影響，使得其遺傳背景分析中摻入了許多混雜因素，臨床的不同表型可能是環(huán)境因素與多個致病基因的不同組合共同作用的結(jié)果。

3.4 不同臨床表型患者高血壓家族史比較 迄今為止的研究表明高血壓家族史對PCOS的發(fā)病有一定影響，且父系高血壓是致女兒患PCOS的獨立危險因素，母系高血壓在PCOS組與對照組間無顯著差異，研究認為可能存在某種單基因異常，使男性發(fā)生高血壓風險增高，對女性的影響則不如男性明顯，可能與雌激素的降壓作用有關(guān)。

Reaven[15]研究證實，IR是原發(fā)性高血壓發(fā)生、發(fā)展的始動和中心因素，而高雄激素血癥可加重PCOS患者已經(jīng)存在的IR，反之亦然，兩者呈惡性循環(huán)。因此，PCOS患者年輕時就有明顯的高血壓傾向，妊娠高血壓發(fā)生率也顯著高于對照組。本研究結(jié)果雖然未顯示家族高血壓更易導致肥胖型PCOS的發(fā)生，但是因肥胖型PCOS患者IR發(fā)生率高，應警惕患者尤其是肥胖型患者年輕時就有發(fā)生高血壓的風險。本研究中僅發(fā)現(xiàn)個別患者患有高血壓，考慮可能入組患者年齡均較小，病程尚未進展到較嚴重的階段有關(guān)。

3.5 患者早產(chǎn)以及低出生體重對PCOS發(fā)病的影響 目前關(guān)于PCOS的發(fā)病和早產(chǎn)、低出生體重的關(guān)系說法不一，Bazaes等[16]研究認為PCOS的發(fā)病和低出生體重及隨后的“追趕性生長”有關(guān)。早產(chǎn)及低出生體重對PCOS的發(fā)病的影響及其機制目前尚不完全清楚，Lummaa[17]認為胎兒分化期營養(yǎng)及激素的改變將影響基因的表達，對胎兒的生理過程產(chǎn)生終身影響（見圖1）。也有學者從進化的角度解釋低出生體重的原因，認為胎兒能監(jiān)測外環(huán)境的變化并調(diào)節(jié)自身生長與外環(huán)境相適應（節(jié)能反應），例如孕婦營養(yǎng)不良易致胎兒身材小，這種早期營養(yǎng)狀況的改變能影響不同組織細胞的數(shù)量及分布，并將胎兒成型期感知的信息傳遞下去影響新生細胞的基因表達，這種改變有利于胎兒在營養(yǎng)不良的情況下生存，但是在正?；驙I養(yǎng)過剩的情況下是有害的，易引起一些遠期疾病，例如出生時身材矮小的肥胖成人易發(fā)生糖耐量異常，患非胰島素依賴性糖尿病。有研究發(fā)現(xiàn)這些人胰島β細胞數(shù)量較正常人少，合成的胰島素量少，不能承受肥胖負擔。

圖1 早期營養(yǎng)狀況對成年后健康及生殖的影響機制

因追趕性生長的可能，低出生體重兒成人期發(fā)生肥胖或IR的概率增大，本研究中有早產(chǎn)史的患者在臨床表型上并未表現(xiàn)出肥胖發(fā)生率增高，考慮與樣本量小，或飲食、生活習慣不同有關(guān)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)PCOS患者的臨床表型與代謝性疾病家族史具有一定相關(guān)性，具有家族肥胖病史的患者更易發(fā)生肥胖型PCOS，且父系肥胖影響更大，提示和代謝相關(guān)的遺傳基因可能在PCOS家族遺傳中扮演重要角色，因而有肥胖家族史的患者應及早控制體重，防止病情進一步加重。

[1]Azziz R,Woods K S,Reyna R,et al．The prevalence and features of the polycystic ovary syndrome in an unselected population[J]．J Clin Endocrinol Metab,2004,89(6)：2745-2749．

[2]Sam S,Legro R S,Bentley-Lewis R,et al．Dyslipidemia and metabolic syndrome in the sisters of women with polycystic ovary syndrome[J]．J Clin Endoerinal Metab,2005,90(8)：4797-4802．

[3]王穎,毛文偉,陳詠健,等．多囊卵巢綜合征患者I級親屬異常家族史與其臨床表型的相關(guān)性[J]．中華婦產(chǎn)科雜志,2007,42(11)：756-760．

[4] Leibel N I,Baumann E E,Kocherginsky M,et al．Relationship of adolescent polycystic ovary syndrome to parental metabolic syndrome[J]．J Clin Endocrinol Metab,2006,91(4)：1275-1283．

[5]Yildiz B O,Yarali H,Oguz H,et al．Glucose intolerance,insulin resistance,and hyperandrogenemia in first degree relatives of women with polycystic ovary syndrome[J]．J Clin Endocrinol Metab, 2003,88(5)：2031-2036．

[6]Sir-Petermann T,Angel B,Maliqueo M,et al．Prevalence of type II diabetes mellitus and insulin resistance in parents of women with polycystic ovary syndrome[J]．Diabetologia,2002,45(7)：959-964．

[7] Franks S,McCarthy M．Genetics of ovarian disorders：polycystic ovarian syndrome[J]．Rev Endocr Metab Disord,2004,5(1)：69-76．

[8]麻海英,劉復權(quán),崔炳元,等．復方孕二烯酮與二甲雙胍聯(lián)合應用對PCOS患者IGF-1、IGFBP-1、腎素-血管緊張素系統(tǒng)及促排卵結(jié)局的影響[J]．中國婦幼保健,2008,23(27)：3887-3889．

[9]唐亭亭，肖紅梅．多囊卵巢綜合征患者I級親屬遺傳表型的研究[J]．國際病理科學與臨床雜志,2008,28(3)：192-194．

[10] Pelusi B,Gambineri A,Pasquali R．Type 2 diabetes and the polycystic ovarysyndrome[J]．Minerva Ginecol,2004,56(1)：41-51．

[11]Katsiki N,Georgiadou E,Hatzitolios A I．The role of insulin-sensitizing agents in the treatment of polycystic ovary syndrome[J]．Drugs,2009,69(11)：1417-1431．

[12] Legro R S．The genetics of polycystic ovary syndrome phenotype to genotype[J]．Endocrinol Metab Clin North Am,1999,28 (2)：379-396．

[13] Carey A H,Chan K L,Short F,et al．Evidence for a single gene effect causing polycystic ovaries and male pattern baldness[J]．Clin Endocrinol(Oxf),1993,38(6)：653-658．

[14]Gambineri A,Pelusi C,Vicennati V,et al．Obesity and the polycystic ovary syndrome[J]．Int J Obes Relat Metab Disord,2002, 26(7)：883-896．

[15] Reaven G M．Banting lecture 1988．Role of insulin resistance in human disease[J]．Diabetes,1988,37(12)：1595-1607．

[16] Bazaes R A,Alegria A,Pittaluga E,et al．Determinants of insulin sensitivity and secretion in very-low-birth-weight children[J]．J Clin Endocrinol Metab,2004,89(3)：1267-1271．

[17] Lummaa V．Early developmental conditions and reproductive success in humans：downstream effects of prenatal famine, birthweight,and tuning of birth[J]．AM J Hum Biol,2003,15(3)：370-379．

Association of family history with clinical phenotype in patients with polycystic ovary syndrome

Objective To investigate the association of family history with clinical phenotypes in patients with polycystic ovary syndrome(PCOS)．MethodsOne hundred and forty six patients with PCOS admitted in Hangzhou First People′s Hospital in 2010—2011 were enrolled in the study．Based on body mass index(BMI),patients were classified as obese group (n=60)and non-obese group(n=86)．The clinical data including height,body weight,hirsutism,acne,the serum fasting insulin (FINS),the serum fasting blood-glucose(FBG)and family history were documented and analyzed．ResultsThe prevalence of hirsutism and acne was high in PCOS patients,but there was no significantly difference between obese and non-obese groups(P＞0．05)．The prevalence of IR in obese patients was significantly higher than that in non-obese patients(P＜0．01)．Patients with family history of obesity were more likely to have obese PCOS (P＜0．05);further analysis showed that patients with family history of paternal obesity had an increased risk of PCOS(P＜0．05),but not for patients with a history of maternal obesity(P＞0．05)．ConclusionThe clinical phenotype is certainly associated with family history in patients with polycystic ovary syndrome．

Polycystic ovary syndrome Family history Phenotype

2012-11-06）

（本文編輯：胥昀）

浙江省科技計劃項目（2009C331141）；浙江省醫(yī)學衛(wèi)生科學研究基金（2008A107）；浙江省計生委項目（JSW2012-A026）

310006 南京醫(yī)科大學附屬杭州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

張治芬，E-mail:zhangzf@zju.edu.cn