黃愛(ài)蓉 金益梅 何時(shí)軍

膿毒癥患兒血清肝素結(jié)合蛋白水平變化及其意義研究

黃愛(ài)蓉 金益梅 何時(shí)軍

目的 研究膿毒癥患兒血清肝素結(jié)合蛋白（HBP）水平的變化及意義。方法將104例發(fā)熱患兒根據(jù)膿毒癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分成5組：膿毒癥組23例、嚴(yán)重膿毒癥不伴休克組21例、嚴(yán)重膿毒癥伴休克組19例、感染不伴全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）組23例、非感染伴SIRS組18例。采用ELISA法檢測(cè)患兒血清HBP水平，同時(shí)檢測(cè)外周血白細(xì)胞（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，分別進(jìn)行比較，并分析HBP與WBC的相關(guān)性；制作ROC曲線，分析并比較HBP、WBC、CRP診斷膿毒癥的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。結(jié)果血清HBP水平為嚴(yán)重膿毒癥伴休克組＞嚴(yán)重膿毒癥不伴休克組＞膿毒癥組，感染不伴SIRS組、非感染伴SIRS組、對(duì)照組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥不伴休克組、嚴(yán)重膿毒癥伴休克組的血清HBP水平與WBC水平之間均存在較強(qiáng)的相關(guān)性（r=0．96、0．95、0．62）；ROC曲線分析示HBP診斷膿毒癥的敏感度為95．24%、特異度為98．39%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98．36%，陰性預(yù)測(cè)值為95．31%，均明顯高于WBC、CRP。結(jié)論檢測(cè)發(fā)熱患兒的血清HBP水平、分析其與外周血WBC的相關(guān)性，可以較好預(yù)測(cè)是否會(huì)發(fā)生膿毒癥。

膿毒癥 肝素結(jié)合蛋白 白細(xì)胞 C反應(yīng)蛋白

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克和多臟器功能不全綜合征（MODS）或多臟器衰竭（MOF）。由于其來(lái)勢(shì)兇猛，病情進(jìn)展迅速，給臨床救治工作帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。雖然目前膿毒癥的診斷和治療策略都有了很大的進(jìn)展，但是膿毒癥的病死率仍然很高[1]。近來(lái)發(fā)現(xiàn)，膿毒性休克患兒的病死率與收縮壓下降和抗生素開(kāi)始使用之間的間隔時(shí)間相關(guān)[2]?？梢?jiàn)，臨床醫(yī)師的重要任務(wù)是在病情進(jìn)展至更嚴(yán)重的循環(huán)衰竭階段之前作出膿毒癥的診斷，給予適當(dāng)?shù)闹委?。但是膿毒癥的診斷非常困難，主要依賴于臨床參數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室檢查。對(duì)于那些有發(fā)熱和全身炎癥反應(yīng)的患兒來(lái)說(shuō)，如果有可靠的證據(jù)證明其存在發(fā)展成嚴(yán)重膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)，就可及時(shí)治療。血清肝素結(jié)合蛋白（heparin-binding protein，HBP）是由活化的中性粒細(xì)胞釋放的一種促炎癥反應(yīng)介質(zhì)，可增加毛細(xì)血管通透性，它可能在膿毒癥發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用，有望成為一種反映膿毒癥病情的有效指標(biāo)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010-07—2012-12我院兒童急診科診治的發(fā)熱患兒104例，其中肺炎21例，腸炎12例，傳染性單核細(xì)胞增多癥12例，尿路感染15例，化膿性腦膜炎13例，蜂窩織炎5例，恙蟲(chóng)病5例，皮膚癤腫3例，捂熱綜合征18例。根據(jù)膿毒癥的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]，將患兒分為5組：膿毒癥組23例，男18例，女5例，年齡1個(gè)月～9歲，平均（25.00±30.13）個(gè)月；嚴(yán)重膿毒癥不伴膿毒性休克組21例，男16例，女5例，年齡1個(gè)月～9歲，平均（31.38±34.59）個(gè)月；嚴(yán)重膿毒癥伴膿毒性休克組19例，男11例，女8例，年齡1個(gè)月～11歲，平均（40.58± 36.72）個(gè)月；感染不伴SIRS組23例，男14例，女9例，年齡6個(gè)月～13歲，平均（24.96±33.40）個(gè)月；非感染伴SIRS組18例，男11例，女7例，年齡6個(gè)月～6歲，平均（23.83±21.27）個(gè)月。選擇門(mén)診健康體檢的21例兒童作為對(duì)照組，男13例，女8例，年齡8個(gè)月～6歲，平均（33.52±17.09）個(gè)月。各組間性別、年齡的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 收集靜脈血2ml，加入空白試管中，于4℃3 500r/min離心20min，取血清于-75℃冰箱保存待測(cè)。采用ELISA法測(cè)定樣品中HBP水平。試劑盒由上海博耀科技生物有限公司提供。標(biāo)本檢測(cè)過(guò)程均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析；患兒HBP與WBC水平間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)系數(shù)；HBP、WBC、CRP水平的不同截?cái)嗨讲捎肦OC曲線。通過(guò)ROC曲線分析HBP診斷膿毒癥的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié)果

2.1 血清HBP水平及同期外周血CRP、WBC水平 見(jiàn)表1。

表1 各組患兒血清HBP及同期外周血WBC、CRP水平

由表1可見(jiàn)，膿毒癥組、嚴(yán)重膿毒癥組不伴休克組、嚴(yán)重膿毒癥伴休克組患兒血清HBP水平明顯高于其他組（P＜0.01）；3組之間的HBP水平為嚴(yán)重膿毒癥伴休克組＞嚴(yán)重膿毒癥不伴休克組＞膿毒癥組；感染不伴SIRS組、非感染伴SIRS組、對(duì)照組間患兒血清HBP水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。嚴(yán)重膿毒癥不伴休克組和嚴(yán)重膿毒癥伴休克組患兒外周血WBC、CRP水平明顯高于其他組（P＜0.01）；膿毒癥組、非感染伴SIRS組患兒的外周血WBC、CRP水平高于感染不伴SIRS組及對(duì)照組（P＜0.01），但膿毒癥組與非感染伴SIRS組間以及感染不伴SIRS組與對(duì)照組間的外周血WBC、CRP水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 血清HBP水平與外周血WBC水平相關(guān)性分析 在膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥不伴休克組、嚴(yán)重膿毒癥伴休克組的血清HBP與WBC水平間均存在較強(qiáng)的相關(guān)性，回歸方程分別如下：膿毒癥組Y=0.21X-0.86（r=0.96，F(xiàn)=216.04，P＜0.01）；嚴(yán)重膿毒癥不伴休克組Y=0.20X+0.98（r= 0.95，F(xiàn)=160.67，P＜0.01）；嚴(yán)重膿毒癥伴休克組Y= 0.43X-4.40（r=0.62，F(xiàn)=10.52，P＜0.01）。感染不伴SIRS組、非感染伴SIRS組、對(duì)照組患兒HBP水平與外周血WBC計(jì)數(shù)水平無(wú)明顯相關(guān)性（r=0.13、0.15、0.03，P＞0.05）。

2.3 血清HBP水平診斷嚴(yán)重膿毒癥的敏感性與特異性分析 ROC曲線下面積值：HBP為0.977（95%CI為0.946～1.099）、WBC為0.897（95%CI為0.837～0.958）、CRP為0.848（95%CI為0.782～0.913）。血清HBP的截?cái)嗨綖?.65ng/ml，其診斷膿毒癥的敏感度為95.24%，特異度為98.39%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.36%，陰性預(yù)測(cè)值為95.31%；外周血WBC的截?cái)嗨綖?1.40×109/L，其診斷膿毒癥的敏感度為79.37%，特異度為91.94%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90.91%，陰性預(yù)測(cè)值為81.43%；外周血CRP的截?cái)嗨綖?6.50mg/L，其診斷膿毒癥的敏感度為82.54%，特異度為74.19%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為76.47%，陰性預(yù)測(cè)值為80.70%，詳見(jiàn)圖1。

圖1 HBP、WBC、CRP診斷膿毒癥ROC曲線

3 討論

機(jī)體發(fā)生感染時(shí)外滲的血漿和中性粒細(xì)胞聚集到感染的部位是炎癥過(guò)程的重要起始步驟，進(jìn)一步加重導(dǎo)致SIRS的發(fā)生，最終發(fā)展為膿毒癥[4]。HBP也稱為天青殺素（azurocidin，AUZ），是包含在人類中性粒細(xì)胞內(nèi)的分泌顆粒和嗜天青顆粒中。由鏈球菌M蛋白和纖維蛋白原形成的循環(huán)蛋白復(fù)合物激活中性粒細(xì)胞后，中性粒細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時(shí)釋放HBP[5]。它是一個(gè)促炎癥反應(yīng)介質(zhì)，可以誘發(fā)血管滲漏及組織損傷[6]，而不受控制的血管通透性增加是嚴(yán)重膿毒癥的特點(diǎn)。可見(jiàn)，HBP可能在膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起著非常重要的作用。

有研究認(rèn)為，HBP是一種多功能蛋白質(zhì)，起著多種炎癥效應(yīng)，如誘導(dǎo)血管通透性的增加、單核細(xì)胞和T細(xì)胞的趨化作用等[7]。本研究中3組膿毒癥患兒的血清HBP水平為嚴(yán)重膿毒癥伴休克組＞嚴(yán)重膿毒癥不伴休克組＞膿毒癥組，表明機(jī)體的炎癥反應(yīng)及微循環(huán)功能障礙程度越重，血清HBP水平越高，從而引起更嚴(yán)重的血管滲漏、炎性細(xì)胞趨化，進(jìn)一步加重機(jī)體的組織損傷、微循環(huán)障礙，形成惡性循環(huán)。

眾所周知，膿毒癥是指由感染引起SIRS，WBC、CRP均是臨床醫(yī)師用于判斷感染嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)[8]。但是臨床上還常見(jiàn)許多非感染因素所致的SIRS，如創(chuàng)傷、溺水、捂熱綜合征、川崎病等，此時(shí)外周血WBC、CRP水平亦會(huì)明顯升高。在本研究中18例非感染伴SIRS組患兒的外周血WBC、CRP水平就與膿毒癥組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是非感染伴SIRS組患兒的血清HBP水平明顯低于膿毒癥組，而與感染不伴SIRS組、對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見(jiàn)，外周血WBC、CRP水平只能提示機(jī)體的炎癥反應(yīng)狀態(tài)，無(wú)法判定是感染或非感染因素所致。本研究還發(fā)現(xiàn)，HBP ROC曲線下面積（0.977）明顯高于WBC（0.897）和CRP（0.848），HBP診斷膿毒癥的敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高于WBC和CRP。由此可見(jiàn)，血清HBP水平升高對(duì)膿毒癥的預(yù)測(cè)明顯優(yōu)于WBC和CRP。

有研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重膿毒癥有時(shí)可引起骨髓抑制，從而出現(xiàn)WBC的明顯下降[9]。本研究數(shù)據(jù)顯示W(wǎng)BC、CRP的陰性預(yù)測(cè)值分別為81.43%、80.70%，提示正常的WBC、CRP水平排除膿毒癥的概率較低。而HBP的陰性預(yù)測(cè)值為93.48%，提示在一個(gè)疑似感染的發(fā)熱患兒若發(fā)現(xiàn)正常的HBP水平，可以高概率排除發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥的可能。

HBP是由中性粒細(xì)胞釋放的，那么患兒HBP水平是否與WBC水平相關(guān)呢？本研究發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥組（包括伴或不伴休克），其血清HBP水平與外周血WBC水平之間均存在較強(qiáng)的直線正相關(guān)。而在非感染伴SIRS組，雖然外周血WBC水平明顯升高，但是血清HBP水平卻無(wú)明顯升高，即非感染伴SIRS組患兒HBP水平與WBC水平無(wú)相關(guān)性。有報(bào)道認(rèn)為HBP是單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞強(qiáng)有效的趨化物，來(lái)自于移行的中性粒細(xì)胞[10]。膿毒癥時(shí)機(jī)體存在感染灶，中性粒細(xì)胞第一時(shí)間移行至炎癥部位，釋放細(xì)胞因子、趨化因子、微生物蛋白、氧化劑等殺菌物質(zhì)，如HBP、誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞等移行至炎癥部位吞噬、殺滅侵入的微生物[11]。因此，膿毒癥病情越重、炎癥反應(yīng)越明顯，移行的中性粒細(xì)胞數(shù)量越多、活性越高，釋放HBP越多。而捂熱綜合征等非感染性疾病時(shí)，雖然體內(nèi)存在明顯炎癥反應(yīng)，但是不存在感染灶，不發(fā)生中性粒細(xì)胞的移行，故沒(méi)有HBP的過(guò)度釋放，可見(jiàn)血清HBP水平與外周血WBC水平存在線性相關(guān)是膿毒癥的特點(diǎn)之一。

綜上所述，檢測(cè)發(fā)熱患兒的血清HBP水平、分析其與外周血WBC的相關(guān)性，可以較好的預(yù)測(cè)是否發(fā)生膿毒癥。對(duì)于HBP水平明顯升高的發(fā)熱患兒，早期干預(yù)治療，可能有助于提高膿毒癥的治愈率，降低病死率。

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Diagnostic value of serum heparin-binding protein levels in children with sepsis

Objective To assess the diagnostic value of serum heparin-binding protein(HBP)levels in children with sepsis．MethodsOne hundred and four children with fever were divided into five groups：sepsis(n=23),severe sepsis without shock (n=21),severe sepsis with shock(n=19),infection without systemic inflammatory response syndrome(SIRS,n=23),non-infection with SIRS(n=19)．Two-site sandwich enzyme-linked immunosorbent assay(ELISA)was used to detect the levels of serum HBP．The levels of peripheral blood WBC,C-reactive protein(CRP)were also detected．The areas under the curve(AUC)of receiver operating characteristic(ROC)curve of HBP,WBC and CRP in diagnosing sepsis were compared．The sensitivity,specificity, positive predictive value and negative predictive value of HBP in diagnosis of sepsis were analyzed．ResultsThe levels of serum HBP in severe sepsis with shock group(11．12±9．93ng/ml),severe sepsis without shock group(6．81±2．05ng/ml)and sepsis group(3．93±1．65ng/ml)were all higher than those in infection without SIRS group(1．13±0．64 ng/ml),non-infection with SIRS group(0．82±0．26ng/ml)and control group(0．86±0．18ng/ml);while there was no significant difference among three non-sepsis groups．There was strong linear correlation between the levels of serum HBP and peripheral blood WBC in children with sepsis (rsepsis group=0．96,rsevere sepsis without shock=0．95,rsevere sepsis with shock group=0．62．ROC curve analysis showed that the AUC of HBP in diagnosing sepsis(0．977)was larger than that of WBC(0．897)and CRP(0．848)．Taking 2．65ng/ml as the cutoff value for diagnosis of sepsis,the sensitivity,specificity,positive predictive value and negative predictive value of HBP were 95．24%,98．39%,98．36%and 95．31%,respectively．ConclusionSerum HBP levels are increased in sepsis;and detection of serum HBP in children with fever is of diagnostic value for sepsis．

Sepsis Heparin-binding protein Leukocytes C-reactive protein

2013-04-08）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20100127）

325027 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院兒童急診綜合病區(qū)

黃愛(ài)蓉，E-mail：huangairong@gmail.com