陳幗英

專職護士管理模式對居家透析患者的影響

陳幗英

腹膜透析是腎臟替代治療的有效方法之一，被列為尿毒癥腎臟替代一體化治療眾多措施之首選[1]。隨著腹膜透析技術(shù)的不斷改進，透析患者不斷增多，患者的生存時間也逐漸延長，其生活質(zhì)量及心理健康日益受到重視[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，腹膜透析患者容易出現(xiàn)焦慮等心理障礙，影響生活質(zhì)量和臨床康復(fù)[3]。因腹膜透析是一種居家治療方式，除需加強患者心理護理，遵醫(yī)行為也直接影響患者的治療效果。而基層醫(yī)院患者的遵醫(yī)行為依從性較差，因此我院設(shè)立腹膜透析門診，增加腹膜透析專職護士（門診腹膜透析護士）坐診，對患者加強護理干預(yù)，明顯改善了患者遵醫(yī)行為，在調(diào)動患者參與治療的積極性，降低腹膜透析相關(guān)性腹膜炎等方面取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料選取2009-05—2013-05在我院接受腹膜透析治療的終末期腎病患者86例，其中男41例，女45例；年齡19～78歲，平均（53.6±6.2）歲。所有患者均能進行交流與合作，并自愿參與本研究。

1.2方法干預(yù)前無專職腹膜透析護士指導(dǎo)，實施傳統(tǒng)護理模式，出院時予以常規(guī)出院指導(dǎo)，建議出院后定期門診復(fù)查。干預(yù)后除傳統(tǒng)護理和隨診外，建立腹膜透析門診隨訪系統(tǒng)，配備腹膜透析專職護士進行隨訪管理。

1.2.1建立透析檔案，實行個案管理廣義個案管理是指非醫(yī)師的健康管理人員通過持續(xù)、長久的隨訪管理個體健康[4]。門診腹膜透析護士給每例透析患者建立透析檔案，詳細記錄患者置管前的一般情況、主要病史及置管后門診復(fù)查的化驗結(jié)果、用藥情況等，對患者實施全方位健康管理。

1.2.2規(guī)范門診隨訪制度新置管患者出院1~2周后門診復(fù)查，1個月后每月復(fù)查。采用定期的門診復(fù)查和不定期電話隨訪相結(jié)合，并根據(jù)患者的具體情況靈活機動調(diào)整，如有異常，則增加隨訪頻率。

1.2.3全面了解居家治療情況，綜合評估患者復(fù)診時，對患者居家飲食、服藥情況、透析操作是否規(guī)范及透析處方是否遵循等詳細評估，全面了解患者居家治療及身體情況。實行個性化健康教育，分析出現(xiàn)問題的原因，采用語言、書面、食物模具等形象化模式進行一對一的指導(dǎo)，并及時應(yīng)用鼓勵、疏導(dǎo)等方式，使患者對健康問題有更清晰地認(rèn)識，從而更積極地參與治療和管理。

1.2.4有計劃地預(yù)約患者，促進溝通預(yù)約患者門診隨訪時，有意安排樂觀開朗與悲觀抑郁的患者，或依從性好與依從性差的患者同一日復(fù)診，借助“感染效應(yīng)”、“榜樣效應(yīng)”，使健康指導(dǎo)更易被患者所接受，同時也增進了病友間友誼。

1.2.5關(guān)注患者心理，鼓勵融入社會門診隨訪時，腹膜透析護士還應(yīng)特別關(guān)心患者的心理狀態(tài)，每次電話隨訪及門診復(fù)查時與患者心理溝通，如有抑郁等問題及時疏導(dǎo)患者。積極倡導(dǎo)其回歸家庭、回歸社會，使患者盡早恢復(fù)自身價值觀，樹立生活信心。

1.2.6邀請家屬參與，倡導(dǎo)家庭支持主動與家屬溝通，鼓勵家屬參與治療，多關(guān)心、支持患者，為患者營造良好的家庭氛圍，減輕抑郁、悲觀等不良情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

1.3評價指標(biāo)參照2005年全國腎病專家會議透析依從性標(biāo)準(zhǔn)[5]，自制依從性量表：（1）6個月內(nèi)復(fù)診次數(shù)≥4次為按時復(fù)診；（2）透析操作規(guī)范包括換液前洗手、戴口罩、定期隧道口護理、嚴(yán)格執(zhí)行無菌制度等；（3）飲食控制合格包括ALB≥30g/L、HGB＞100mg/L、鈣磷代謝平衡等；（4）透析指征合格包括嚴(yán)格按照醫(yī)師指定的透析處方進行合適劑量的透析，酸堿電解質(zhì)平衡，CR≤707μmol/L等。由門診腹膜透析護士在患者干預(yù)前及干預(yù)6個月后進行測評。效果判斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)腹膜透析患者的遵醫(yī)行為、腹膜透析導(dǎo)管出口感染、腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率進行評定。

1.3.1遵醫(yī)行為遵醫(yī)行為是患者求醫(yī)后其行為與臨床醫(yī)囑的符合程度[6]，良好的遵醫(yī)行為是患者獲得較好治療效果的重要基礎(chǔ)。上述透析依從性標(biāo)準(zhǔn)中，操作是否規(guī)范由同1位專職腹膜透析護士查看患者現(xiàn)場實際換液、換藥操作并結(jié)合問卷調(diào)查居家換液環(huán)境要求、操作注意事項等綜合評定；飲食控制評定中采用同一標(biāo)準(zhǔn)，要求患者禁食、禁飲8~10h，次日早晨空腹抽血并及時送檢化驗，避免食物等干擾，減少檢驗結(jié)果誤差。

1.3.2腹膜透析相關(guān)腹膜炎和導(dǎo)管出口處感染評估

1.3.2.1腹膜透析相關(guān)腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]腹膜透析相關(guān)腹膜炎指患者具備以下3項中的2項或以上：（1）腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱；（2）透析液中白細胞計數(shù)＞100×106/L，中性粒細胞＞50%；（3）透析液中培養(yǎng)有病原微生物生長。

1.3.2.2腹膜透析導(dǎo)管出口評估腹膜透析患者由于抵抗力低下，當(dāng)換藥操作不嚴(yán)格，或自身衛(wèi)生不注意時，如內(nèi)衣不及時更換等，腹膜透析導(dǎo)管出口處皮膚易引起感染。出口處評分系統(tǒng)詳見表1。

表1　出口處評分系統(tǒng)[7]

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計量資料用表示，干預(yù)前后計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2　結(jié)果

干預(yù)6個月后，患者的遵醫(yī)行為除飲食控制外，其余均明顯優(yōu)于干預(yù)前，且干預(yù)前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表2；干預(yù)6個月后腹膜透析導(dǎo)管感染率及腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率較干預(yù)前有明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表2　干預(yù)前后患者遵醫(yī)行為的比較[例（%）]

表3　干預(yù)前后患者腹膜透析出口感染率、腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率的比較[例（%）]

3　討論

良好的遵醫(yī)行為是患者疾病康復(fù)的重要保證，任何疾病的治愈并不是單純依靠醫(yī)務(wù)人員和有效的治療方法，同時還需要患者積極參與，并主動配合治療方案的實施[8]。腹膜透析是一種居家終末期腎病替代治療的方式，費用相對較低，療效并不比血液透析差[9]。因此，患者良好的遵醫(yī)行為對實現(xiàn)自我管理能力尤其重要。國外有研究報道，為了增加患者對疾病的認(rèn)識，提高患者的依從性，應(yīng)加強對患者的健康教育[10]。傳統(tǒng)模式下，腹膜透析患者出院后所接受的健康教育很少，很多患者自我管理能力薄弱，由此引發(fā)很多臨床問題，所以加強居家腹膜透析患者的健康教育，建立規(guī)范的門診隨訪制度很有必要。本院建立了腹膜透析門診隨訪系統(tǒng)，配備腹膜透析專職護士進行隨訪管理。安排新置管患者出院1~2周后門診復(fù)查，1個月后無異常情況患者均每月復(fù)診1次，將定期的門診復(fù)查和不定期電話隨訪相結(jié)合的方式后，患者按時復(fù)診及操作規(guī)范方面較干預(yù)前明顯提高，腹膜透析出口感染及腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率較干預(yù)前有所下降，因此基于腹膜透析治療團隊管理下的門診腹膜透析責(zé)任制護士隨訪管理是一種有效管理患者的方法，與文獻報道一致[11-13]。

疾病管理要關(guān)注于提高和維持患者的健康，尤其是關(guān)注常見慢性疾病的患者，減少未來和疾病相關(guān)的并發(fā)癥，通過預(yù)防改善疾病的后果，提高自我管理能力已經(jīng)被證明是有效的改善慢性疾病健康狀況的方法[14]。本院通過設(shè)立腹膜透析門診，增加腹膜透析專職護士負(fù)責(zé)門診隨訪管理。特別對于依從性不佳的患者，調(diào)查分析依從性差的原因，并積極爭取家庭支持，良好的家庭支持能提高患者的依從性，減少了腹膜透析導(dǎo)管出口感染和腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率（P＜0.05）。干預(yù)前后，患者按時復(fù)診、操作規(guī)范化、出口感染及腹膜炎發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但飲食控制改善不明顯，因飲食控制受很多因素影響，如平時的飲食習(xí)慣、經(jīng)濟原因，以及開始透析治療的時期等，在縣級市醫(yī)院，就診時患者的營養(yǎng)狀態(tài)已很差。然而，飲食控制也是疾病治療不可缺少的重要部分。在基層醫(yī)院，配備營養(yǎng)師較難實現(xiàn)，所以專職腹膜透析護士還須具有豐富的營養(yǎng)知識，筆者還需進一步加強自身學(xué)習(xí)，改進措施，加強宣教，提升患者飲食控制指標(biāo)。門診腹膜透析護士是腹膜透析隊伍建設(shè)不可缺少的一分子，專職護士管理模式對居家透析患者治療效果有重要促進作用。通過專職腹膜透析護士對居家透析患者加強隨訪管理，提高了患者自我管理的能力，同時還注重患者的心理護理，促使患者重新樹立生活的信心，恢復(fù)自身價值觀，為盡早回歸家庭、回歸社會提供可能。

4　參考文獻

[1] 俞雨生.如何建造一個卓越的腹膜透析中心[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2012, 25(2):119-122.

[2] 尹銀定,陳小莉.健康教育對新腹膜透析患者心理障礙的改善作用[J].中外健康文摘,2012,4(3):7-8.

[3] 吳冬春,沈麒云.透析前教育模式對腹透后患者焦慮和抑郁的影響[J].現(xiàn)代護理,2008,14(2):141-143.

[4]Stafford R,Berra K.Critical factors in case management:Practical Lessons from a cardiac case management program[J].Disease management,2007,10(4):197-207.

[5] 顏江云,曾秀玉.護理干預(yù)對腹膜透析患者依從性的效果評價[J].國際護理學(xué)雜志,2012,31(1):76-77.

[6] 朱秀,宮玉花,逯云.婦科腫瘤患者社會支持和遵醫(yī)行為調(diào)查分析[J].護士進修雜志,2003,18(5):44.

[7] 陳香美.腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的評定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社, 2010:81-95.

[8] 歐陽燕蘭,方艷.全程系統(tǒng)化健康教育對腹膜透析患者遵醫(yī)行為的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2012,29(11):2208-2209.

[9]Blake P G.Integrated end-stage renal disease Care,the role of peritonealdialysis[J].NephrolDialTransplant,2001,16(5):61-66.

[10]Kosseim L M,Pifer A E,Zimmer R R.Effective management of complex heart failure[J].Postgrad Med,1999,105(6):17-24.

[11]蘇春燕,謝一萍,路潛,等.腹膜透析患者門診隨訪率及相關(guān)因素分析[J].中華護理雜志,2009,44(11):976-978.

[12] 王蘭,汪濤.腹膜透析中心管理模式的建立與體會[J].中華護理雜志, 2004,39(7):546-547.

[13]Chow S KY,Wong F KY.Health-related quality of life in patients undergoing peritonealdialysis:effects ofa nurse-led case management programme[J].Journalof Advanced Nursing,2010,66 (8):1780-1792.

[14]Renders C M,Valk G D,Griffin S J,et al.Interventions to improve the management of diabetes in primary care,outpatient,and community settings:a systematic review[J].Diabetes care, 2001,24(10):1821-1833.

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

收稿日期：（2013-08-29）

作者單位：314500桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科

通信作者：陳幗英，E-mail：ch.0573@qq.com