趙 云，劉愛華，李從德，黃 玲

(三峽大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，湖北 宜昌 443002)

服務(wù)于國家經(jīng)濟(jì)社會建設(shè)及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展改革需要，醫(yī)學(xué)教育的核心任務(wù)就是培養(yǎng)一大批不同層次的卓越醫(yī)師，為此，國家教育及衛(wèi)生主管部門專題研究，聯(lián)合下文，明確了未來我國醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向和具體改革思路。國家要求醫(yī)學(xué)教育必須遵循‘德育為先、能力為重’的原則，通過醫(yī)學(xué)教育管理體制改革，重點(diǎn)加強(qiáng)臨床教學(xué)建設(shè)及‘早臨床、多臨床、反復(fù)臨床’的實(shí)踐教學(xué)過程，為社會培養(yǎng)卓越的醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才。近年來，隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)療法律法規(guī)的進(jìn)一步完善和全民自我保護(hù)意識的提高，醫(yī)學(xué)教育面臨大環(huán)境的改變，而學(xué)生臨床實(shí)踐日益受到限制。以人為本，充分保護(hù)患者利益，臨床技能操作訓(xùn)練一般不可能在病人身上進(jìn)行。因此，模擬技能教學(xué)及訓(xùn)練作為臨床理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)習(xí)之間的一個(gè)環(huán)節(jié)，在臨床醫(yī)學(xué)教育中逐漸凸顯其重要性[1-5]。建立由模擬設(shè)備和標(biāo)準(zhǔn)化病人承載的臨床技能實(shí)踐平臺已成為行之有效的培養(yǎng)學(xué)生臨床動手能力的根本途徑[6-9]。在過去10年中，各院校先后投入建設(shè)模擬臨床技能教學(xué)平臺，作為地方院校，我們根據(jù)自身醫(yī)學(xué)教育規(guī)模及臨床教學(xué)資源實(shí)際情況，建立起與之相適應(yīng)的臨床技能訓(xùn)練中心。

1 臨床技能訓(xùn)練中心平臺結(jié)構(gòu)建設(shè)

1.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練平臺

臨床基礎(chǔ)訓(xùn)練平臺主要承擔(dān)著臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、醫(yī)學(xué)影像專業(yè)、中醫(yī)學(xué)專業(yè)、護(hù)理學(xué)專業(yè)等相關(guān)專業(yè)的臨床基本技能訓(xùn)練。該平臺包括如下功能實(shí)驗(yàn)室：(1)模擬心肺聽診及腹部觸診實(shí)驗(yàn)室:配備心肺聽診及腹部觸診教學(xué)模型各40套；(2)實(shí)驗(yàn)診斷功能實(shí)驗(yàn)室:配備數(shù)碼互動顯微鏡教學(xué)系統(tǒng)50套，以及其他實(shí)驗(yàn)檢查設(shè)備；(3)無菌術(shù)教學(xué)功能實(shí)驗(yàn)室:配備有供60人使用的洗手、穿衣教學(xué)實(shí)驗(yàn)室2間；(4)動物手術(shù)教學(xué)功能實(shí)驗(yàn)室：配備有標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)臺12個(gè)、無影燈12個(gè)，及其相應(yīng)的手術(shù)器械；(5)物理診斷功能實(shí)驗(yàn)室4間：配備有診斷床及相應(yīng)物理診查設(shè)備24套。

1.2 專業(yè)訓(xùn)練平臺

中心根據(jù)本校開辦的影像專業(yè)、中醫(yī)專業(yè)、護(hù)理專業(yè)臨床技能教學(xué)需要，建設(shè)了相應(yīng)的專業(yè)教學(xué)實(shí)驗(yàn)室。(1)影像專業(yè)實(shí)驗(yàn)室包括：①教學(xué)PACS功能實(shí)驗(yàn)室：配備有與醫(yī)院HIS系統(tǒng)無縫連接的圖像教學(xué)終端60套；②CT檢查實(shí)驗(yàn)室、MRI檢查實(shí)驗(yàn)室、超聲檢查實(shí)驗(yàn)室：配備有2臺彩超及多臺B超機(jī)；③普通放射檢查實(shí)驗(yàn)室：配備有X線機(jī)、CR成像系統(tǒng)、激光相機(jī)等；④影像機(jī)結(jié)構(gòu)教學(xué)功能實(shí)驗(yàn)室3間：配備有分解或成套的各種影像設(shè)備結(jié)構(gòu)。(2)中醫(yī)專業(yè)實(shí)驗(yàn)室配備有中醫(yī)脈象模型和經(jīng)絡(luò)穴位針灸模型、口腔舌苔模型等設(shè)備。(3)護(hù)理專業(yè)實(shí)驗(yàn)室包含標(biāo)準(zhǔn)化病房、病床、床頭護(hù)理監(jiān)護(hù)及治療設(shè)備，標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)士工作站及系列配套設(shè)備器械。(4)婦產(chǎn)科及兒科功能實(shí)驗(yàn)室配備有產(chǎn)床、分娩模型、系列小兒模型等設(shè)備。

1.3 綜合訓(xùn)練平臺

臨床綜合訓(xùn)練平臺按照高仿真模擬病人和臨床情景的要求進(jìn)行建設(shè)：綜合手術(shù)室配備有手術(shù)臺、無影燈，麻醉機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器等設(shè)備；重癥急救綜合實(shí)驗(yàn)室配備有METI-man、Sim-Man高級綜合模擬人及生理驅(qū)動模擬系統(tǒng)，該平臺還包含閉路教學(xué)及手術(shù)錄播系統(tǒng)，設(shè)置有標(biāo)準(zhǔn)化病人診療室；計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室配備有若干計(jì)算機(jī)模擬臨床病例軟件及MicroSim醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)系統(tǒng)。

1.4 評價(jià)考試平臺

綜合學(xué)校本科人才培養(yǎng)目標(biāo)定位及能力要求，中心的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination,OSCE)平臺設(shè)置7站：模擬診療站、外科操作站、內(nèi)科操作站、婦兒科操作站、急救操作站、輔助檢查結(jié)果判讀站和溝通能力測試站。

2 臨床技能訓(xùn)練中心平臺功能及教學(xué)內(nèi)涵建設(shè)

參照本科醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)和全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求，根據(jù)教育部《中國醫(yī)學(xué)本科教育標(biāo)準(zhǔn)》及衛(wèi)生部執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱，以臨床綜合能力和實(shí)踐動手能力培養(yǎng)為目標(biāo)，醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐教學(xué)改革的核心就是建立與之相適應(yīng)的新體系。為此，各醫(yī)學(xué)院校近年來都進(jìn)行了深入的探索[2-5]。作為地方醫(yī)學(xué)院校，我們按照自身臨床教學(xué)實(shí)際情況，將臨床各課程實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容整合，形成獨(dú)立的臨床技能學(xué)課程，編寫并公開出版了教材《臨床技能訓(xùn)練教程》。將臨床技能教學(xué)內(nèi)容分為3個(gè)部分：基本臨床技能、專科臨床技能和臨床綜合技能，編寫了相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)教材。

2.1 臨床基本技能教學(xué)

基本臨床技能教學(xué)主要覆蓋內(nèi)、外、婦、兒、急救、影像和五官等各科，包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、無菌術(shù)、動物手術(shù)、影像檢查及心電圖結(jié)果判讀和各類穿刺等診療操作基本技能。教學(xué)及訓(xùn)練，主要注重學(xué)生臨床基本診療技能的初步掌握和規(guī)范化。

2.2 專科技能教學(xué)

醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)技能教學(xué)主要是利用PACS實(shí)驗(yàn)室，閱讀各類影像圖片資料，了解常見病、多發(fā)病的影像學(xué)表現(xiàn)，練習(xí)影像學(xué)報(bào)告書寫，掌握影像學(xué)診斷的基本程序和綜合分析方法。利用影像機(jī)結(jié)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室，讓學(xué)生了解其設(shè)備結(jié)構(gòu)，加深對影像學(xué)原理的理解。通過CT檢查實(shí)驗(yàn)室、超聲檢查實(shí)驗(yàn)室、普通放射檢查實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)的教學(xué)與訓(xùn)練，使學(xué)生基本掌握各種影像設(shè)備的操作使用。

護(hù)理學(xué)實(shí)踐教學(xué)包括基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、護(hù)理急救等方面的內(nèi)容，如鋪床、配藥、肌注、靜脈輸液、抽血、吸氧、吸痰、病人監(jiān)護(hù)、急救復(fù)蘇等。

中醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)利用中醫(yī)脈象模型、經(jīng)絡(luò)穴位針灸模型、口腔舌苔模型等設(shè)備，進(jìn)行中醫(yī)診斷學(xué)和針灸學(xué)技能訓(xùn)練。

2.3 臨床綜合能力教學(xué)

臨床技能訓(xùn)練中心借助先進(jìn)模擬技術(shù)建立了高仿真的模擬病人和臨床環(huán)境，用于進(jìn)行綜合臨床實(shí)踐能力和臨床思維能力訓(xùn)練。

中心閉路和手術(shù)錄播系統(tǒng)將現(xiàn)代計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用于臨床各學(xué)科技能多媒體示教，病例討論。利用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行病史采集、體格檢查，醫(yī)患溝通等醫(yī)患環(huán)節(jié)的綜合訓(xùn)練。利用綜合手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、生理驅(qū)動的高級綜合模擬人、計(jì)算機(jī)模擬臨床病例軟件及MicroSim醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)系統(tǒng)，進(jìn)行病情分析、疾病診斷、制定治療方案、實(shí)施治療操作、病情變化及療效觀察、治療方案調(diào)整、治療效果評價(jià)等病人診治全程綜合訓(xùn)練。并將模擬病例編入生理驅(qū)動模擬人，模擬出與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的各種特殊病例，以訓(xùn)練學(xué)生的處理能力和學(xué)生初步的臨床思維能力。通過綜合技能平臺教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)患溝通能力、對疾病的綜合處理能力、應(yīng)激處理能力、臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作及創(chuàng)新精神。

2.4 OSCE考試與評估

利用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)平臺改革實(shí)驗(yàn)教學(xué)考核體系，建立臨床綜合能力多站考核模式，科學(xué)、合理、全面地評價(jià)學(xué)生的實(shí)際能力和綜合素質(zhì)，促使在教學(xué)過程和學(xué)習(xí)過程中師生更加重視能力培養(yǎng)[10]?？己朔謩e于臨床實(shí)習(xí)前后進(jìn)行，也是學(xué)生畢業(yè)考核的重要內(nèi)容，主要評估學(xué)生臨床技能水平和綜合能力。結(jié)合學(xué)校教學(xué)實(shí)際，該平臺共設(shè)置7站：(1)模擬診療站：抽取病例進(jìn)行模擬診療(健康評估)，做出診斷、鑒別診斷，提出診療方案或提出護(hù)理診斷和護(hù)理措施，并回答教師相關(guān)問題。(2)外科操作站：完成洗手、穿手術(shù)衣、戴手套、消毒、鋪巾；縫合、打結(jié)、拆線、手術(shù)器械辨認(rèn)與使用；手術(shù)無菌技術(shù)、術(shù)中配合及手術(shù)前后護(hù)理。(3)內(nèi)科操作站：包括胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)和腰椎穿刺術(shù)。(4)婦兒科操作站：包括婦科檢查(雙合診、宮頸刮片)和產(chǎn)科檢查(四步觸診、骨盆測量)。護(hù)理專業(yè)的婦兒科?？谱o(hù)理如產(chǎn)前檢查、嬰兒體檢、洗浴撫觸、藍(lán)光箱和嬰兒暖箱的使用等。(5)急救操作站：現(xiàn)場心肺復(fù)蘇、包扎、固定術(shù)。(6)輔助檢查結(jié)果判讀站：心電圖、X光片、化驗(yàn)報(bào)告單判讀。(7)溝通能力測試站：提出臨床實(shí)踐問題，通過標(biāo)準(zhǔn)化病人，檢測學(xué)生實(shí)際溝通能力。

2.5 醫(yī)師護(hù)士培訓(xùn)與社會服務(wù)

利用中心這個(gè)先進(jìn)臨床實(shí)踐教學(xué)平臺，開展醫(yī)師護(hù)士培訓(xùn)及社會服務(wù)工作。(1)青年教師培訓(xùn)：包括各臨床學(xué)院青年教師上崗培訓(xùn)、青年教師基本臨床技能培訓(xùn)、臨床教師?？萍寄芘嘤?xùn)，開展中青年教師臨床技能大賽等，提高了臨床教師教學(xué)基本功和綜合能力；(2)住院醫(yī)師培訓(xùn)：學(xué)校各臨床學(xué)院共有近30個(gè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，結(jié)合國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，中心配合各學(xué)院扎實(shí)推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，包括內(nèi)、外、婦、兒科基本技能操作培訓(xùn)，急救技能培訓(xùn)，病史采集、病例分析、輔助檢查結(jié)果讀判分析等；(3)護(hù)理培訓(xùn)：各臨床學(xué)院利用中心對新護(hù)士進(jìn)行全面培訓(xùn)，提升其護(hù)理技術(shù)操作能力，多次開展護(hù)理競賽，取得了很好的效果；(4)繼續(xù)教育培訓(xùn)及社會服務(wù)：利用中心開展了麻醉、急救國家級繼續(xù)教育項(xiàng)目，以及諸多省級繼續(xù)教育項(xiàng)目，承擔(dān)了本地市社區(qū)醫(yī)師培訓(xùn)、鄉(xiāng)村醫(yī)師培訓(xùn)等工作，發(fā)揮了很好的社會服務(wù)作用。

3 臨床技能訓(xùn)練中心管理機(jī)制建設(shè)

3.1 管理制度建設(shè)與機(jī)制創(chuàng)新

中心建設(shè)的目標(biāo)是以省級實(shí)踐教學(xué)示范中心為標(biāo)準(zhǔn)，硬件設(shè)備齊全、教學(xué)項(xiàng)目系統(tǒng)全面、管理科學(xué)規(guī)范、省內(nèi)領(lǐng)先，為提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量搭建優(yōu)秀的教學(xué)平臺。要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，機(jī)制建設(shè)與管理是關(guān)鍵[11-12]。我們結(jié)合地方院校的實(shí)際情況，考慮到5家臨床學(xué)院不可能各建一個(gè)臨床技能訓(xùn)練中心，確立了“集中建設(shè)、統(tǒng)一管理、開放共用”的總體原則，集中在臨近第一臨床醫(yī)學(xué)院的老校區(qū)建設(shè)了一個(gè)使用面積4 000 m2的后期臨床實(shí)踐教學(xué)平臺。深化改革臨床教學(xué)管理體制，成立了臨床教學(xué)管理中心，實(shí)現(xiàn)了“六統(tǒng)一”，即統(tǒng)一在一地實(shí)施臨床教學(xué)，統(tǒng)一任課教師聘用，統(tǒng)一課程安排和專業(yè)建設(shè)，統(tǒng)一對教學(xué)過程實(shí)施質(zhì)量控制和監(jiān)管，統(tǒng)一學(xué)生管理和統(tǒng)一教育經(jīng)費(fèi)使用?！傲y(tǒng)一”管理從教學(xué)過程的規(guī)范、臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)落實(shí)、教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控等方面，為培養(yǎng)學(xué)生臨床綜合能力和實(shí)踐能力提供了重要制度保障。成立了校級的臨床技能訓(xùn)練中心，在學(xué)校實(shí)驗(yàn)室資產(chǎn)處和醫(yī)學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)下，中心負(fù)責(zé)日常教學(xué)工作、實(shí)驗(yàn)課程建設(shè)與中心教學(xué)管理工作，切實(shí)保障臨床教學(xué)質(zhì)量。臨床教學(xué)管理中心及臨床技能訓(xùn)練中心主任由醫(yī)學(xué)院副院長一人兼任。臨床技能訓(xùn)練中心實(shí)行開放管理和使用，各臨床學(xué)院無需經(jīng)過教務(wù)處和實(shí)驗(yàn)室管理處，可根據(jù)教學(xué)和其他培訓(xùn)需要直接與中心聯(lián)系，由中心統(tǒng)一安排使用臨床技能訓(xùn)練中心任何實(shí)驗(yàn)室，真正把開放共用落實(shí)到實(shí)處。中心逐步探索實(shí)驗(yàn)課教學(xué)主講教師負(fù)責(zé)制，建立健全崗位責(zé)任制與實(shí)驗(yàn)室管理制度，實(shí)驗(yàn)教師與實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員職責(zé)明確，實(shí)驗(yàn)教師負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)課程體系建設(shè)，承擔(dān)相關(guān)實(shí)驗(yàn)課程的教學(xué)、負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革與實(shí)驗(yàn)教材編寫；實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室的建設(shè)與具體管理工作，包括儀器設(shè)備采購、管理、維修和維護(hù)、實(shí)驗(yàn)課前準(zhǔn)備、輔助對學(xué)生的實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)、實(shí)驗(yàn)室開放管理等。實(shí)驗(yàn)室建立和完善儀器設(shè)備管理制度，對固定資產(chǎn)的保管、報(bào)廢、維護(hù)保養(yǎng)、檢修等建立有相應(yīng)的制度。中心所有儀器設(shè)備責(zé)任到人，保證賬、物、卡一致，貴重儀器設(shè)備做好使用與檢查維護(hù)記錄，定期進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)。根據(jù)實(shí)際情況建立了切實(shí)可行的中心安全管理制度，認(rèn)真落實(shí)安全責(zé)任人制度，定期對實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行安全檢查。

3.2 實(shí)驗(yàn)教學(xué)隊(duì)伍建設(shè)

根據(jù)現(xiàn)有學(xué)生規(guī)模、實(shí)驗(yàn)教學(xué)任務(wù)、儀器設(shè)備管理、實(shí)驗(yàn)室建設(shè)和管理任務(wù)確定實(shí)驗(yàn)教學(xué)和實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員編制，實(shí)行固定編制與流動編制相結(jié)合的機(jī)制，聘請臨床學(xué)院具有豐富臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員作為實(shí)驗(yàn)中心的骨干教師；明確教師的實(shí)驗(yàn)教學(xué)任務(wù)，引導(dǎo)并切實(shí)保證理論課教師參加實(shí)驗(yàn)課教學(xué)，積極投入精力進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革；中心重點(diǎn)抓好各臨床學(xué)院實(shí)驗(yàn)教學(xué)師資隊(duì)伍的培訓(xùn)工作，加強(qiáng)在職實(shí)驗(yàn)教師的培養(yǎng)，鼓勵他們參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)；與此同時(shí)，建立實(shí)驗(yàn)教學(xué)工作崗位規(guī)范、崗位職責(zé)等；建立科學(xué)的考評方法，調(diào)動臨床實(shí)驗(yàn)教學(xué)工作人員的積極性。

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