蒲 丹，周 舟，任安杰，韓 英，趙 蓉，馬俊榮，萬學紅

(四川大學 華西臨床醫(yī)學院，四川 成都 610041)

醫(yī)學是一個實踐性非常強的專業(yè)，對畢業(yè)生和在職人員的實踐能力都有很高的要求，其中最為核心的部分之一就是對臨床技能的要求。在以往的醫(yī)學教育實踐中，臨床技能學習和訓練很大程度上是在實際臨床工作環(huán)境中、在真實的患者身上進行的。這種傳統(tǒng)模式存在幾個明顯的弊端，譬如：不具備足夠技能水平的學生直接參與對患者的操作會增加醫(yī)療事故風險；不符合醫(yī)學倫理要求；單項操作的訓練量和頻次難以控制等[1-2]。隨著近年來虛擬仿真技術(shù)的應用在醫(yī)學教育領(lǐng)域逐步形成規(guī)模和體系[3]，國內(nèi)外許多醫(yī)學院校都開始投入大量資源建設(shè)以虛擬仿真實驗教學模式為基礎(chǔ)的臨床技能培訓設(shè)施。

1 虛擬仿真實驗教學中心建設(shè)發(fā)展歷程回顧

四川大學華西臨床醫(yī)學院一直重視醫(yī)學生的臨床技能培養(yǎng)。早在1996年，華西臨床醫(yī)學院(原華西醫(yī)科大學)便建立了學院層面的臨床技能培訓中心。2000年，原華西醫(yī)科大學與四川大學正式合并，更名為四川大學華西臨床醫(yī)學院，進一步加大了對臨床技能培訓方面的投入。2008年9月，華西臨床技能實驗教學中心(下稱華西中心)被教育部授予“國家級臨床技能實驗教學示范中心建設(shè)單位”。在其后幾年時間內(nèi)，華西中心通過進一步整合資源、創(chuàng)新模式，實現(xiàn)了跨越式發(fā)展，先后獲評為美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA)[4]中國大陸首家認證培訓基地、美國外科醫(yī)師協(xié)會(American College of Surgeons，ACS)[5]亞洲首家認證教育機構(gòu)、“國家衛(wèi)生部內(nèi)鏡專業(yè)技術(shù)消化科培訓基地”、“國家衛(wèi)生部內(nèi)鏡專業(yè)技術(shù)呼吸科培訓基地”、“國家衛(wèi)生部內(nèi)鏡專業(yè)技術(shù)普通外科培訓基地”、“國家醫(yī)學考試中心國家醫(yī)師資格考試實踐技能考試與考官培訓基地”、“國家醫(yī)學考試中心心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師準入考試及心血管疾病介入診療考試基地”和“成都市科普基地”，今年還通過了英國皇家醫(yī)師學院(Royal College of Surgeons，RCS)認證[6]。此外，華西中心還采用“校企共建共管”模式，與企業(yè)合作建立了內(nèi)鏡基礎(chǔ)技能、眼科手術(shù)技能、模擬手術(shù)室和全科醫(yī)師培訓中心等6個共建實驗室。其中包括，2011年四川大學與美國唐氏基金會簽署捐贈協(xié)議，由唐氏基金會[7]出資1 000萬元人民幣，四川大學配套1 000萬元資金，建立的采用全球最先進虛擬現(xiàn)實訓練系統(tǒng)為基礎(chǔ)的“華西唐氏虛擬仿真實驗室”。目前華西中心擁有教學空間約10 000 m2，教學資產(chǎn)近1.2億元，實驗儀器設(shè)備共計2 632臺，每年提供超過16萬人學時的各種類型、各種級別的臨床技能教學和培訓。

華西中心是四川大學華西臨床醫(yī)學院在臨床技能教學領(lǐng)域轉(zhuǎn)型的一個節(jié)點和平臺。通過這個平臺，逐步實現(xiàn)了將醫(yī)學教育中各種臨床技能的初級學習階段從真實臨床環(huán)境向虛擬仿真環(huán)境的轉(zhuǎn)移。這一轉(zhuǎn)變?yōu)槿A西臨床醫(yī)學院帶來了一系列正面的變化，如避免以無技能或低技能狀態(tài)進入臨床學習；避免在真實患者和醫(yī)療實踐過程中學習可能遇到的安全、質(zhì)量和倫理風險；以及使教學和訓練過程具有了更好的均一性、可重復性和可控性等。

四川大學在建設(shè)臨床實驗教學培訓中心實現(xiàn)從真實臨床技能向虛擬仿真技能培訓模式的轉(zhuǎn)變過程中，采取了一系列策略和方法，逐步建成了一個多層次、綜合性的虛擬仿真實驗教學中心。本文旨在對其中的建設(shè)模式和經(jīng)驗從“多層次”和“綜合性”兩方面進行梳理總結(jié)。

2 虛擬仿真實驗教學中心的“多層次性”特點

2.1 訓練技術(shù)平臺的多層次

虛擬仿真實驗教學所采用的技能訓練技術(shù)平臺分為兩大類3個層次。其中的兩大類是根據(jù)是否使用動物、尸體和器官等實體性的材料進行劃分?，F(xiàn)有訓練資源可被分為“虛擬仿真訓練平臺”和“實物訓練平臺”兩類。在這兩大類下，分別可分為3個層次。其中虛擬仿真訓練平臺按照設(shè)備的仿真度和技術(shù)先進性分為“中低仿真度設(shè)備”、“高仿真度設(shè)備”和“虛擬現(xiàn)實設(shè)備”3個層次；實物訓練平臺根據(jù)所使用的材料又分為“組織器官訓練”、“動物實驗訓練”和“尸體手術(shù)訓練”3個層次。

這樣的分類、分層次配置是為了相應地針對不同程度的技能訓練，同時兼顧虛實兩個訓練平臺，全程覆蓋從本科醫(yī)學生到臨床專科醫(yī)師的技能訓練過程。以1名本科生為例，首先會在中低仿真度的訓練模型上學習基本臨床技能，其中部分訓練可使用組織器官作為訓練材料，譬如縫合、創(chuàng)傷處理等。進入更高層次的技能學習后，學生則主要采用更高仿真度的模型和部分虛擬現(xiàn)實訓練系統(tǒng)進行訓練，譬如采用具有生理反饋功能的模型、手術(shù)和急救等場景模擬訓練、臨床思維訓練系統(tǒng)等，同時還會參加一定數(shù)量的動物手術(shù)實驗，主要學習外科的手術(shù)技能。針對更高水平的?？萍寄苡柧?，我們主要采用虛擬現(xiàn)實、動物手術(shù)和尸體手術(shù)3種訓練平臺相結(jié)合的方式。

在臨床技能實驗教學平臺的選擇和組合上，不能單純強調(diào)虛擬，也不能太過倚重于實物。二者作為技能訓練的技術(shù)平臺各有優(yōu)勢，也各有不足，譬如虛擬仿真平臺勝在成本低，可重復性和標準化水平高，便于大規(guī)模、反復訓練學生的單項技能，但不足在于，虛擬仿真平臺始終無法達到實物操作所帶來的真實感和感性的體驗。相應的，采用實物平臺進行技能訓練可以讓學生有更好的感性體驗，但是其成本高等方面存在明顯的不足。

作為專業(yè)的臨床技能訓練機構(gòu)，我們在課程設(shè)置初期便會從各個方面考慮訓練平臺的配置，盡可能在保障訓練效果的前提下，使成本等因素達到最優(yōu)化。

2.2 課程設(shè)置的多層次

在設(shè)施和設(shè)備等硬件條件具備的同時，是課程配置。我們在課程開發(fā)、設(shè)置方面建立了一套相對完善的體制。在2009年通過美國外科醫(yī)師學院認證之后，我們又在傳統(tǒng)課程開發(fā)模式的基礎(chǔ)上，參考美國外科醫(yī)師學院的中心建設(shè)原理和課程開發(fā)流程進行了進一步的發(fā)展，逐步建立了針對不同層次學生的課程體系。

以泌尿外科技能訓練課程體系為例，除前期的綜合臨床技能訓練以外，泌尿外科的專科訓練項目根據(jù)學生學習的不同階段分設(shè)5個項目，包括“泌尿外科輪轉(zhuǎn)實習生泌尿外科基本技能培訓項目”、“住院醫(yī)師規(guī)培輪轉(zhuǎn)泌尿醫(yī)師培訓項目(3+2中的前3年住院醫(yī)師)”、“住院醫(yī)師規(guī)培泌尿定科培養(yǎng)醫(yī)師培訓項目(3+2中的后2年住院醫(yī)師)”、“泌尿?qū)？漆t(yī)師培訓項目”和“繼續(xù)教育培訓項目”。這5個項目當中，除了第4個項目仍在籌建中的針對未來的?？漆t(yī)師準入制度[8]以外，其他幾個項目均已按照泌尿外科醫(yī)師的培養(yǎng)階段形成了完整的課程層次，覆蓋整個泌尿外科醫(yī)師的培養(yǎng)和執(zhí)業(yè)過程。其中需要注意的一點是，這樣完整的課程體系開發(fā)和實施不是某一個部門能夠?qū)崿F(xiàn)的，而是需要與臨床專業(yè)各科室進行非常深入的協(xié)作，從源頭開始了解培養(yǎng)對象的需求，結(jié)合臨床工作和執(zhí)業(yè)要求設(shè)計課程，并在實施過程中根據(jù)臨床實踐的具體需求和變化進行動態(tài)調(diào)整。這個過程對于華西中心作為教學部門與臨床科室之間的溝通、協(xié)作能力要求非常高。

2.3 師資隊伍配置的多層次

除課程外，影響教學質(zhì)量的另外一個關(guān)鍵因素是師資隊伍。華西中心的師資隊伍由教學人員和醫(yī)輔人員兩方面構(gòu)成,當前專兼職人員共有350人，其中專職醫(yī)師共有23名，兼職教師315名，專職醫(yī)輔人員12名。在師資的選拔方面，所有承擔教學的人員必須全部具有臨床工作經(jīng)驗。根據(jù)培訓的具體技能層次和類型，在課程設(shè)置當中會配置相應的師資，如基礎(chǔ)臨床技能一般都是由來自臨床科室的研究生、住院醫(yī)師或護士帶教；要求更高的專科技能則選拔對應臨床科室的主治醫(yī)師以上級別醫(yī)師直接教授或者組建團隊帶教；針對更高水平的專科技能訓練，譬如上面提到的泌尿外科“繼續(xù)教育培訓項目”，則通常由臨床科室主任牽頭，由科室技術(shù)骨干組成團隊授課。

技能訓練課程和師資隊伍是人才培養(yǎng)工作的核心。如何使這兩個方面實現(xiàn)最優(yōu)化的相互配合和支撐，最終產(chǎn)生最好的訓練效果，我們采取的措施是:一方面內(nèi)部探索，另一方面與臨床各科室密切協(xié)作，同時向國內(nèi)外同行挖掘資源。

在師資隊伍建設(shè)方面，我們正在嘗試引進企業(yè)人員參與技能教學過程，充分發(fā)揮企業(yè)人員專長的作用。參與華西中心技能教學的企業(yè)人員一般分為3類：

(1) 訓練設(shè)備制造商和供應商的技術(shù)人員，這部分人員主要是為任教的教師和醫(yī)輔人員提供設(shè)備使用和訓練方面的技術(shù)培訓與支持；

(2) 合建實驗室的企業(yè)工作人員，這部分人員主要是直接負責在相應的合建實驗室組織開展?？婆嘤栱椖亢徒虒W活動；

(3) 合作企業(yè)的人員，這些人員主要是根據(jù)中心提出的訓練和管理要求，開發(fā)相應的設(shè)備和軟件，或者協(xié)助進行各種基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。

這些企業(yè)人員不能算是嚴格意義上的教師，但是他們的存在和參與對于華西中心教學工作和中心自身的發(fā)展具有很大的幫助。

2.4 網(wǎng)絡體系的多層次

華西中心建設(shè)虛擬仿真教學中心對于網(wǎng)絡的要求很高，將已經(jīng)建成的和在建的網(wǎng)絡整合之后可構(gòu)成一個七級網(wǎng)絡體系，包括：部分高端訓練設(shè)備本身的網(wǎng)絡功能；內(nèi)部局域網(wǎng)；華西醫(yī)院院內(nèi)管理和視頻轉(zhuǎn)播系統(tǒng)；四川大學校園網(wǎng)；廣域互聯(lián)網(wǎng)(即傳統(tǒng)意義的英特網(wǎng))；洲際專網(wǎng)。我們強調(diào)加強網(wǎng)絡建設(shè)有如下原因：

(1) 教學內(nèi)容的傳播需要。這種傳播包括臨床科室之間諸如手術(shù)視頻等教學內(nèi)容的內(nèi)部交互，還有通過網(wǎng)絡將臨床教學素材向外的傳播，同時還包括從外部獲取教學資源，譬如正在進行當中的亞太高級網(wǎng)絡(Asia-Pacific Advanced Network，APAN)[9]接入工作。亞太高級網(wǎng)絡是一個全球教育機構(gòu)之間的一個主干網(wǎng)，隨著接入工作的完成，我們的教學資源將會呈幾何級數(shù)的增加。

(2) 教學數(shù)據(jù)資源的積累需要。華西中心2012年度僅本科教學工作總量已經(jīng)超過17萬人學時，而且還在逐年增加。從數(shù)據(jù)資源的角度上來看，這個數(shù)量級已經(jīng)具有了很高數(shù)據(jù)價值。隨著教學流程和方法方面的進一步標準化，教學過程所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)將具有很高的研究價值。同時，除了利用虛擬現(xiàn)實設(shè)備等設(shè)備自帶的數(shù)據(jù)收集和聯(lián)網(wǎng)功能外，還嘗試與相關(guān)的技術(shù)單位合作，開發(fā)具有數(shù)據(jù)和網(wǎng)絡功能的訓練設(shè)備，為大數(shù)據(jù)時代的到來做準備[10]。

(3) 華西醫(yī)院作為區(qū)域中心醫(yī)院，對西部地區(qū)各級醫(yī)療結(jié)構(gòu)有技術(shù)輻射的作用和責任，這也需要強大的網(wǎng)絡支撐。華西中心在這個方向上的網(wǎng)絡建設(shè)會逐步延伸到社區(qū)一級，將對社區(qū)層面的全科醫(yī)師遠程臨床技能培訓囊括進來。華西中心是成都市的科普基地之一，長期針對社會公眾開展醫(yī)學方面的技能宣傳和普及工作，通過網(wǎng)絡進行宣傳既是一種很好的手段，也是大勢所趨。

(4) 華西中心除了是教學部門外，還是一個科研部門。由于培訓內(nèi)容的特殊性和自身的大規(guī)模管理需求，需要引進和研發(fā)新的軟硬件技術(shù)的重要平臺，譬如基于網(wǎng)絡和其他信息技術(shù)的自動化、后臺化管理系統(tǒng)等。

3 虛擬仿真實驗教學中心的“綜合性”特點

3.1 培訓對象和課程內(nèi)容的綜合性

培訓對象涵蓋了從本科到執(zhí)業(yè)醫(yī)師在內(nèi)，包括臨床醫(yī)學、護理和醫(yī)療技術(shù)等專業(yè)的全部醫(yī)學教學對象，并且針對不同層面的學習對象設(shè)置相應的課程。培訓對象的綜合性與上述的課程與師資的多層次結(jié)合，構(gòu)成了一個完整的教學體系。

此外，我們還擔負了對華西醫(yī)院、醫(yī)學院非醫(yī)療工作人員、四川大學非醫(yī)學專業(yè)學生，以及社會公眾的基本醫(yī)學技能普及和訓練責任。目前，我們長期對外開展的包括基本生命支持在內(nèi)的免費基本醫(yī)學技能培訓，每年常規(guī)培訓達到3 000人次以上。

我們的課程是針對具體培訓對象進行設(shè)置的，因此培訓對象的綜合性也就相應形成了課程內(nèi)容的綜合性，覆蓋臨床相關(guān)的各個專業(yè)。

3.2 建設(shè)模式的綜合性

從經(jīng)濟的角度上來講，虛擬仿真實驗教學中心建設(shè)是個投入很大的項目，因此，如何在建設(shè)過程中以最少的投入實現(xiàn)最大的建設(shè)效果，是建設(shè)者需要考慮的一個現(xiàn)實問題。我們采取了4個綜合性的措施：

(1) 采用“校企共建共管”模式，以小帶大，撬動資源投入。常規(guī)建設(shè)和運營資金主要來自四川大學、華西醫(yī)院、華西臨床醫(yī)學院和上級主管部門，但是這部分的資金總量是很有限的，在華西中心1.2億元的總資產(chǎn)當中占比較低，更多的投入是來自企業(yè)。這一建設(shè)模式即“校企共建共管”，其本意就是由四川大學華西醫(yī)院、華西臨床醫(yī)學院提供設(shè)施和基礎(chǔ)訓練層面的設(shè)備，形成一個平臺，然后由企業(yè)以合建實驗室的形式投入全部或部分高端設(shè)備，并負責一定比例的運營工作。這種模式有其顯著的優(yōu)點是：一方面大大減少了四川大學在建設(shè)過程中的實際投入；另一方面借助企業(yè)的專業(yè)技術(shù)實力和資源，有效地提高了建設(shè)項目本身的技術(shù)水平和發(fā)展空間。目前華西中心共有6個合建實驗室，以其中的“華西-強生微創(chuàng)外科培訓中心”為例，該實驗室的場地等基礎(chǔ)設(shè)施由華西中心提供，強生公司則負責投入模擬訓練箱等設(shè)備和專科器械，并在課程開發(fā)和實施過程中提供技術(shù)和管理支持。除此之外，中心在與強生公司北京學術(shù)中心[11]的合作過程中，還借助對方在課程開發(fā)、中心管理和網(wǎng)絡建設(shè)等方面的具體優(yōu)勢，幫助中心提升內(nèi)部實力。

(2) “兩院合一”，全面提升課程開發(fā)與管理水平。所謂“兩院合一”就是指華西醫(yī)院和華西臨床醫(yī)學院二者合為一體。在這一模式下，各級研究生、住院醫(yī)、醫(yī)師和護理人員在醫(yī)院從事臨床工作的同時，還必須承擔相應的教學工作，這就為華西中心提供了有保障的師資來源，最大限度地保障了技能教學課程的開發(fā)和實施與臨床實踐相結(jié)合，彌合教學與臨床實踐之間的脫節(jié)和差距，使技能教學的實踐價值最大化，提高了人才培養(yǎng)質(zhì)量。

(3) 抓住機遇，提升資質(zhì)軟實力。資質(zhì)實力建設(shè)不是單純獲得幾個頭銜，掛幾個牌子那么簡單，其中的核心部分是通過資質(zhì)建設(shè)梳理華西中心已有資源和已經(jīng)做好了的工作，同時根據(jù)各種資質(zhì)評價的要求提高仍然存在欠缺的方面，也就是我們常常提到的“以評促建”[12-15]。

各種資質(zhì)評審都有具體的評審標準，這些標準從另一個角度來講，對于華西中心建設(shè)是十分寶貴的指南。根據(jù)評審標準，我們一方面可以對已經(jīng)具備的各種條件和已經(jīng)取得的成果進行有序的梳理，更加清楚我們在建設(shè)過程中所處的位置；另一方面，我們還可以參照評審標準查找內(nèi)部各方面仍然存在的問題，然后以資質(zhì)評審為契機進行系統(tǒng)的建設(shè)和提升。以今年參加的“國家級虛擬仿真實驗教學中心”評審為例，在評審之前，我們對于華西中心在網(wǎng)絡建設(shè)方面的投入是碎片化的，并沒有一個全方位、系統(tǒng)的指導思路，而這次的評審標準中專門有一個部分是針對網(wǎng)絡建設(shè)的，這就促使我們更加深入細致地對我們內(nèi)部的網(wǎng)絡條件和建設(shè)規(guī)劃進行了總結(jié)和整理，形成了一個“七級網(wǎng)絡平臺”的體系，這一體系既是對我們現(xiàn)有資源和建設(shè)成果的一個匯總，也是對我們后期建設(shè)方向的一個指導。正是由于有了這樣一個指導方向，我們在結(jié)束評審之后，有針對性地選擇了亞太高級網(wǎng)絡(APAN)接入建設(shè)工作。目前我們在臨床技能培訓、考核等各個方向上已經(jīng)取得了10余項國內(nèi)外的權(quán)威資質(zhì)認證，形成了一個綜合性的資質(zhì)體系，通過“以評促建”的過程，大大提高了實際建設(shè)和工作水平，對軟實力提升產(chǎn)生了巨大的推動力。

(4) 合作研發(fā)，建立教學、科研、創(chuàng)新綜合平臺。在研發(fā)創(chuàng)新方面，我們的優(yōu)勢在于具有教學和培訓的實踐經(jīng)驗、規(guī)模、平臺和具有創(chuàng)造力的人才，缺陷在于沒有能夠?qū)?shù)據(jù)和創(chuàng)新想法轉(zhuǎn)化為實際產(chǎn)品的技術(shù)能力，這個格局恰好與企業(yè)技術(shù)強、平臺弱的狀況互補，使我們與企業(yè)在研發(fā)領(lǐng)域開展合作成為了可能。目前，我們已經(jīng)與3家研發(fā)型企業(yè)建立了合作關(guān)系，分別在技能教學軟件、中心內(nèi)部管理軟件和訓練模型等硬件方面開展合作研發(fā)工作。這一模式的建立大大提高了華西中心的平臺、數(shù)據(jù)和智力優(yōu)勢向?qū)嶋H產(chǎn)品轉(zhuǎn)化的能力，將逐步使華西中心成為一個集教學、科研和創(chuàng)新為一體的綜合性平臺。

上面討論的“多層次”和“綜合性”這兩個維度實際上是華西中心在虛擬仿真實驗教學中心建設(shè)中的縱橫兩個方向，其中軸線是學生和課程，其他方面則以這條中軸線為核心，向各個方向展開、深化，最終形成一個體系。

本文對四川大學華西臨床醫(yī)學院虛擬仿真實驗教學中心建設(shè)經(jīng)驗的梳理和總結(jié)，為今后中主自身的內(nèi)涵建設(shè)奠定基礎(chǔ)，同時也希望能對其他技能中心的建設(shè)起到拋磚引玉的作用。

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