張友三

【摘要】 目的 分析外傷后顱骨缺損合并腦積水行同期手術(shù)的治療效果。方法 選取2010年4月～2013年4月間本院收治的外傷后顱骨缺損合并腦積水患者30例為研究對(duì)象進(jìn)行分析， 所有患者均采取腦室-腹腔分流術(shù)、顱骨缺損修復(fù)術(shù)同期手術(shù)治療， 觀察患者手術(shù)后恢復(fù)情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況， 是否發(fā)生分流感染、分流不足、分流過度等。結(jié)果 同期手術(shù)治療有效率100%， 顱骨外觀修復(fù)正?；颊邼M意， 無感染、死亡及出血， 1例（3.3%）皮下積液穿刺治療后好轉(zhuǎn)， 患者大小便失禁、意識(shí)障礙、腦室擴(kuò)大治療后均得到不同程度改善， 顯著減輕或消失；隨訪復(fù)查結(jié)果顯示腦室不同程度縮小， 患者精神狀態(tài)、生活能力、生活質(zhì)量有所改善。結(jié)論 外傷后顱骨缺損合并腦積水行同期手術(shù)治療效果顯著， 安全可靠， 并發(fā)癥少， 有助于改善患者生存質(zhì)量， 提升預(yù)后， 值得大力推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 顱骨缺損合并腦積水；同期手術(shù)；顱骨修復(fù)；腦室-腹腔分流；療效

外傷后顱腦損傷是臨床常見傷情， 病情進(jìn)展會(huì)嚴(yán)重影響患者生存幾率和生存質(zhì)量， 是臨床中致殘率與致死率居高不下的典型性病癥。外傷后患者顱骨缺損癥狀會(huì)加劇硬膜下、腦內(nèi)血腫， 帶來致命危險(xiǎn)。所以需要及時(shí)實(shí)施顱腦減壓以挽救患者， 但是傳統(tǒng)的骨瓣減壓術(shù)雖然效果不錯(cuò)， 但是術(shù)后患者并發(fā)癥蛛網(wǎng)膜下腔出血、炎癥反應(yīng)等會(huì)導(dǎo)致腦積水癥狀加重甚至引發(fā)腦穿通畸形， 所以傳統(tǒng)治療手法先腦室-腹腔分流后后擇期進(jìn)行顱骨缺損修復(fù)術(shù)不能滿足治療需求， 同期手術(shù)成為了最好的選擇[1]。為分析外傷后顱骨缺損合并腦積水行同期手術(shù)的治療效果， 本次研究選取2010年4月～2013年4月間河南省澠池縣人民醫(yī)院收治的外傷后顱骨缺損合并腦積水患者30例為研究對(duì)象進(jìn)行分析， 臨床報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年4月～2013年4月間本院收治的外傷后顱骨缺損合并腦積水患者30例為研究對(duì)象進(jìn)行分析， 納入研究患者均經(jīng)過臨床影像學(xué)檢查等確診， 并同意參與研究。30例患者中男性患者17例， 女性患者13例， 年齡15-68歲， 平均年齡（37.2±5.5）歲， 致傷原因?yàn)榻煌▊?、意外傷、墜落傷、打架斗毆等?患者均伴有不同程度顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)， 且表現(xiàn)為面積不等的顱骨缺損合并腦積水， CT掃描顯示第三、四腦室均有不同程度擴(kuò)大現(xiàn)象， 顱骨缺損部位集中在顳頂部、顳部與額部。

1. 2 方法 所有患者均采取腦室-腹腔分流術(shù)、顱骨缺損修復(fù)術(shù)同期手術(shù)治療。患者行全身氣管插管麻醉， 常規(guī)腰穿了解顱內(nèi)壓情況以及有無腦膜腦膨出現(xiàn)象， 針對(duì)患者顱內(nèi)壓情況選用合適分流管， 比如常壓性腦積水患者選用中型分流管， 常壓并伴有腦膜腦膨出患者選用中壓或中低壓型分流管， 高壓伴有腦積水或高壓伴有腦膜腦膨出患者選用中壓型分流管[2]。先行腦室-腹腔分流， 分流管置于患者腹腔內(nèi)， 分流完畢后實(shí)施顱骨缺損修復(fù)術(shù)。在患者創(chuàng)面切口進(jìn)入， 分離假性硬腦膜與頭皮， 清理患者創(chuàng)面并止血， 根據(jù)缺損部位選擇合適穿刺點(diǎn)， 實(shí)施硬膜縫合修補(bǔ)， 比如額前部位穿刺前角， 修復(fù)顳部時(shí)傳遞三角區(qū)[3]。分流管與骨窗邊緣至少要間隔2 cm以上， 以免導(dǎo)致分流失敗。使用進(jìn)口鈦網(wǎng)修復(fù)顱骨缺損部位。手術(shù)完畢后送入病房， 留置引流管， 應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染治療， 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)全身生命體征變化情況， 一旦出現(xiàn)異常情況， 及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師進(jìn)行救治處理。

1. 3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察患者手術(shù)后恢復(fù)情況以及并發(fā)癥（腦脊液漏、感染、血腫或積液等）發(fā)生情況等。以符合以下標(biāo)準(zhǔn)至少一項(xiàng)者為治療有效：腦CT復(fù)查顯示腦室明顯縮??；腦積水評(píng)分顯示至少降低≥2分；腦室前角低密度區(qū)明顯縮小或消失。

治療后是否分流感染、分流不足、分流過度判斷標(biāo)準(zhǔn)。分流感染：腰穿腦脊液檢測(cè)為陽性。分流不足以術(shù)后患者腦室或頭頂間徑增加或腦積水評(píng)分>1分為判斷標(biāo)準(zhǔn)。分流過度以符合至少兩項(xiàng)為準(zhǔn)：顱內(nèi)壓≤70 mmHg；典型體位性疼痛；腦CT檢查顯示有硬膜下積液或血腫。

2 結(jié)果

治療后， 30例患者均判定為有效病例， 有效率100%。患者術(shù)后10～12 d內(nèi)拆線， 顱骨外觀修復(fù)正常， 無感染、死亡及出血患者， 1例（3.3%）皮下積液經(jīng)穿刺治療后好轉(zhuǎn)， 未見分流管堵塞。治療前， 患者有不同程度大小便失禁、意識(shí)障礙、腦室擴(kuò)大現(xiàn)象， 治療后均得到不同程度改善， 患者意識(shí)狀況好轉(zhuǎn)， 大小便失禁狀況顯著減輕或消失。

術(shù)后隨訪五個(gè)月， 隨訪結(jié)果顯示患者對(duì)顱骨塑性表現(xiàn)滿意， 未見明顯顱內(nèi)壓增高者， 未見分流感染、分流不足、分流過度者， 復(fù)查腦CT顯示腦室不同程度縮小， 患者精神狀態(tài)改善顯著， 生活能力提升， 生活質(zhì)量有所改善。

3 討論

臨床重型顱腦損傷在非手術(shù)療法無效的情況下需要實(shí)施開顱手術(shù)以盡快清除血腫， 降低顱內(nèi)壓， 骨瓣減壓術(shù)在快速降低顱內(nèi)壓的同時(shí)挽救患者生命， 對(duì)降低致死率、致殘率有積極影響。但是眾多臨床研究時(shí)間也已證實(shí)， 骨瓣減壓術(shù)伴有諸多并發(fā)癥會(huì)威脅患者生命， 比如腦積水、遲發(fā)型血腫、腦膨出等， 作為其中較為常見的并發(fā)癥， 腦積水發(fā)生幾率在10%～15%左右[4]。腦積水并發(fā)癥的發(fā)生是由于患者顱腦損傷導(dǎo)致腦內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血等阻礙蛛網(wǎng)膜對(duì)腦脊液的吸收以及腦脊液循環(huán)， 引發(fā)腦積水癥狀。當(dāng)重型顱腦損傷患者發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)障礙或者昏迷不醒時(shí)就必須考慮腦積水的可能， 臨床腦CT和腰穿都能夠幫助確診， 目前主要以MRI和CT檢查為主， 腦積水臨床表現(xiàn)以患者額角有明顯間質(zhì)帶[5]。

目前臨床治療外傷后顱骨缺損合并腦積水主要以腦室-腹腔分流術(shù)、顱骨缺損修復(fù)術(shù)為主， 通過先后實(shí)施手術(shù)來消除威脅。傳統(tǒng)兩者先后手術(shù)的治療方法患者身心壓力大， 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高， 無論是精神、肉體還是經(jīng)濟(jì)上患者都承受較多， 采取同期手術(shù)進(jìn)行治療能夠強(qiáng)化兩者協(xié)同效應(yīng)， 降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者肉體損傷， 減少后遺癥的發(fā)生， 降低患者及其家屬的身心負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 有良好的實(shí)踐空間。本次采取同期手術(shù)治療顱骨缺損合并腦積水取得了較為理想的效果， 臨床有效率100%， 僅有1例患者發(fā)生皮下積液， 穿刺治療后好轉(zhuǎn)， 并發(fā)癥發(fā)生幾率低， 術(shù)后患者對(duì)顱骨塑性表現(xiàn)滿意， 復(fù)查腦CT顯示腦室不同程度縮小， 患者精神狀態(tài)改善顯著， 生活能力提升， 生活質(zhì)量有所改善。這些都證實(shí)了同期手術(shù)治療的優(yōu)越性。手術(shù)治療中， 為降低失敗風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率， 有多項(xiàng)需要注意的地方， 比如手術(shù)患者的篩選上， 要選擇符合適應(yīng)癥的患者， 分流管的選擇要根據(jù)患者顱壓和腦CT結(jié)果選用合適分流管， 術(shù)前術(shù)后積極應(yīng)用抗生素預(yù)防感染， 術(shù)中嚴(yán)密止血， 避免顱內(nèi)感染和腦脊液漏等[6]。

綜上所述， 外傷后顱骨缺損合并腦積水行同期手術(shù)治療效果顯著， 安全可靠， 并發(fā)癥少， 有助于改善患者生存質(zhì)量， 提升預(yù)后， 值得大力推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 李國京，陳永漢，姚俊朝，等.顱骨缺損合并腦積水同期手術(shù)45例分析.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志， 2008（9）：11.

[2] 高峰，張強(qiáng)，伊志強(qiáng)，等.聯(lián)合手術(shù)治療腦積水合并顱骨缺損的臨床觀察.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志， 2008，7（4）：370-371.

[3] 甄金殿，王曉鳳.顱腦損傷后顱骨缺損合并腦積水同期手術(shù)治療11例.中華創(chuàng)傷雜志， 2006，22（11）：851.

[4] 張磊，鄒文俊.Ⅰ期同側(cè)手術(shù)治療顱骨缺損合并腦積水的治療體會(huì).中國當(dāng)代醫(yī)藥， 2009（5）：99.

[5] 張強(qiáng)，高峰，伊志強(qiáng)，等.腦積水合并顱骨缺損的手術(shù)治療.中國臨床神經(jīng)外科雜志， 2008，13（3）：152-153.

[6] 荊俊杰，王守森，王如密，等.顱骨缺損合并腦積水的同期手術(shù)治療.傷殘醫(yī)學(xué)雜志， 2002（4）：17-18.endprint