趙軍　李占義

【摘要】 目的 探討和分析產(chǎn)生慢性硬腦膜下出血（chronic subdural hematoma， CSDH）影響復(fù)發(fā)的因素。方法 對于在本科通過采用鉆孔引流手術(shù)治療的慢性硬腦膜下出血的114例病患， 同時結(jié)合參考文獻(xiàn)進(jìn)行臨床比較。結(jié)果 術(shù)后復(fù)發(fā)為6例， 復(fù)發(fā)率5.1%， 其中因服用腸溶阿司匹林復(fù)發(fā)1例， 因術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)積氣1例， 顱腦CT顯示高密度1人， 等密度到混雜密度2例。結(jié)論 病患的凝血機(jī)制異常、血腫的密度、術(shù)后氣顱和引流量的多少影響預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 慢性硬膜下血腫； 復(fù)發(fā)

作者回顧了齊齊哈爾市第一醫(yī)院神經(jīng)外一科自2008年1月～2013年12月收治的慢性硬腦膜下血腫患者114例， 其中術(shù)后復(fù)發(fā)6例， 結(jié)合并參考有關(guān)文獻(xiàn)分析術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)要素。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組共114例病患者， 男性104例， 女性10例， 平均年齡為62歲， 具有明顯傷史66例， 占58%， 病程1～8個月， 平均2.3個月。

1. 2 臨床表現(xiàn) 其中以頭痛、惡心吐等表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高89例， 肢體具有不同程度偏癱55例， 反應(yīng)慢29例。

1. 3 輔助檢查 所有病患均經(jīng)頭顱CT或頭部MRI掃描證實。其中CT呈低密度55例， 等密度到混雜密度39例， 高密度20例。左側(cè)血腫45例， 右側(cè)血腫44例， 雙側(cè)均有血腫24例。血腫呈多發(fā)隔性2例， 血腫壁顯示有硬化2例。

1. 4 臨床手術(shù) 均采用經(jīng)典鉆孔引流， 術(shù)式治療， 22例額顳部于血腫的最厚處進(jìn)行鉆孔、沖洗引流， 其余 的87例均于頂結(jié)節(jié)附近進(jìn)行鉆孔引流。

2 結(jié)果

術(shù)后患者復(fù)發(fā)5例， 無死亡病例， 整體復(fù)發(fā)率5.4%。復(fù)發(fā)的5例病患平均的年齡69.4歲?？诜c溶性阿司匹林的復(fù)發(fā)1例， 因為顱內(nèi)積氣的復(fù)發(fā)1例。高密度的復(fù)發(fā)1例， 其中等密度到混雜密度的復(fù)發(fā)為2例。

3 討論

統(tǒng)計顯示為慢性硬腦膜下血腫患者約有50%～84%的具有明確的顱腦外傷史， 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是剪切力作用的結(jié)果。由于顱腦與顱骨產(chǎn)生相對運(yùn)動， 而引起橋靜脈的外傷性撕裂、滲血和血液集聚于硬腦膜下腔， 同時因為局部凝血因子大量的消耗、纖溶亢進(jìn)、而且包膜內(nèi)層圍繞血腫， 在體內(nèi)血腫的炎癥性刺激下， 持續(xù)的新生不成熟的毛細(xì)微血管， 并不斷滲出而不凝血以及包膜的纖維化， 進(jìn)一步的促進(jìn)了血腫增大[1]。老年人由于腦部組織萎縮， 硬腦膜下的間隙變大， 因此更容易發(fā)生。進(jìn)一步通過比較而認(rèn)為， 不管是何種手術(shù)方法， 對比于單純鉆孔引流手術(shù)顯示都沒有足夠的好處， 所以后者目前仍是最值得推薦的術(shù)式[2]。影響CSDH的術(shù)后復(fù)發(fā)因素具有很多：①高齡， 顱腦萎縮比較嚴(yán)重， 所以易于復(fù)發(fā)。②具有凝血功能障礙者而易于產(chǎn)生復(fù)發(fā)， 二者的比較有明顯統(tǒng)計學(xué)的意義。③另外血腫密度與手術(shù)后復(fù)發(fā)的率密切有關(guān)， 高密度血腫可以造成引流不暢， 易引起復(fù)發(fā)。④術(shù)后影響腦回位最主要則是年齡因素、術(shù)后產(chǎn)生殘余空氣。26例患者成功的置管于血腫的前部區(qū)域術(shù)后血腫腔的殘余空氣少， 進(jìn)而無復(fù)發(fā)， 置管位置不滿意的9例患者， 殘余的氣量比較多， 復(fù)發(fā)了4例， 兩者的比較有顯著性。⑤而有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后者如引流量少于術(shù)前預(yù)期， 更應(yīng)警惕其復(fù)發(fā)的可能性大， 需加以密切的觀察并給與恰當(dāng)?shù)奶幚硪詼p少復(fù)發(fā)的概率[3]。

作者從手術(shù)過程中體會某些細(xì)節(jié)可能減少術(shù)后復(fù)發(fā)幾率：①切開硬膜之后陳舊性的積血多涌出， 要注意此時緩慢減腦壓， 避免誘發(fā)顱內(nèi)再出血。有學(xué)者以為術(shù)后合并發(fā)腦內(nèi)血腫， 并且分析認(rèn)為其產(chǎn)生機(jī)制很可能與迅速減腦壓導(dǎo)致腦血拱急劇增加， 進(jìn)而誘發(fā)腦血管的破裂。②最好是選用比較柔軟， 且有較多側(cè)方孔的粗引流管， 置管位置應(yīng)盡量能夠達(dá)到血腫的前部， 以利于排氣， 減少術(shù)后復(fù)發(fā)概率。術(shù)后縫合過程中， 盡量要使引流口位于高點， 利于排氣。③置引流管的過程中盡量的免戳破蛛網(wǎng)膜， 這樣產(chǎn)生大量的引流液， 從而造成硬膜下積液。④而對于多發(fā)間隔和有機(jī)化硬化傾向的血腫， 應(yīng)該果斷采取開顱血腫壁剝離。

參考文獻(xiàn)

[1] 王樹軍，李春生.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志， 2008，13（7）：39.

[2] 陳義祿.老年慢性硬膜下血腫113例的診斷與治療.中國老年學(xué)雜志， 2005，25（4）：401.

[3] 查獻(xiàn)才，王保華.慢性硬膜下血腫錐顱穿刺術(shù)后并發(fā)癥原因分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志， 2010，11（8）：234.endprint