張靜，孫瑩璞，代瑋，孫婧，卜志勤

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，鄭州 450052）

隨著體外受精－胚胎移植技術（IVF-ET）的日臻成熟，控制性促排卵（COH）妊娠率獲得了很大提高。然而，在監(jiān)測排卵過程中，我們經常會遇到這樣一種現(xiàn)象，一些年輕女性，卵巢功能預測指標均正常，但卵巢反應和獲卵數(shù)卻不盡理想。本研究選擇我中心COH治療中，一名20歲不育女性第1周期卵泡早排未能成功取卵，第2周期小卵泡穿刺取卵、移植并成功妊娠的病例進行討論，探討卵泡早排的發(fā)生機制及小卵泡穿刺取卵的可行性。

患者，女，20歲，因“原發(fā)性不育，男方中重度弱精癥”于2011年6月3日來我中心行助孕治療?；颊呓Y婚2年，未避孕2年未育?；颊咭话銧顩r：身高165cm，體重65kg，體重指數(shù)（BMI）23．88kg／m2。平素月經規(guī)律，4～5d／35d，經量中等，有輕度痛經。宮腔鏡檢查：宮腔形態(tài)正常，雙側輸卵管通暢?；A內分泌檢查：卵泡刺激素（FSH）6．21U／L，黃體生成素（LH）3．76U／L，雌二醇（E2）56．26pmol／L，孕酮（P）1．34nmol／L，睪酮（T）1．39nmol／L，催乳素（PRL）0．57nmol／L。超聲提示：雙側卵巢竇卵泡共13個。第1周期促排情況：2011年7月采用黃體中期長方案促排，因男方中重度少弱精癥選擇卵胞漿內單精子注射－胚胎移植（ICSI-ET）助孕治療。黃體中期開始應用短效促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）（達必佳，輝凌，德國）降調，0．1mg／d×10d后改為0．05mg／d×4d，降調14d后于月經第7天應用促性腺激素（Gn，普利康，100U／支，歐加農，荷蘭）啟動，考慮患者20歲且為第1周期，啟動劑量定為100U。應用4d后卵巢反應不佳，遂加量到150U，應用5d后卵泡生長依然緩慢，卵泡直徑最大11．5mm，雌激素水平亦較低，因此加用人絕經期促性腺激素（HMG，75U／支，珠海麗珠制藥）75U。聯(lián)合應用7d后最大卵泡直徑達到21mm，大于16mm卵泡4個。激素水平檢查：LH 2．64U／L，E23 234．7pmol／L，P 2．19nmol／L，屆時共應用Gn 16d，總量2 025U，遂給予人絨毛膜促性腺激素（HCG，2 000U／支，珠海麗珠制藥）2 000U和重組人促性素針（艾澤，250μg／支，默克雪蘭諾，德國）250μg誘導排卵，取卵日晨6：00（誘導排卵后約36h）B超檢查示僅有1個卵泡，其余已排，遂至手術室欲行取卵，發(fā)現(xiàn)卵泡均已排出，未取卵。第2周期促排情況：鑒于患者第1周期卵巢反應的情況，2012年2月改用改良超長方案進行降調節(jié)：黃體期應用長效 GnRH-a（達菲林，輝凌，德國）1．875mg肌注降調節(jié)，降調達標后于月經第23天應用HMG 150U啟動，啟動前5d同時應用重組人生長激素（思真，2．0U／支，默克雪蘭諾，德國）4．0U／d改善卵泡生長情況。應用Gn 4d后卵泡生長緩慢，遂將HMG加量至225U／d。應用Gn 14d，總量達到2 825U時，卵泡生長依然緩慢，雌激素持續(xù)低水平，激素水平檢查顯示：E2134．7pmol／L、LH 0．69U／L、P 0．10nmol／L，直徑10．5mm、11mm及12mm 的卵泡各一個。遂給予HCG 2 000U和艾澤250μg誘導排卵，HCG后36h取卵，B超提示卵泡膨脹不明顯，卵泡直徑依然為10．5mm、11mm及12mm，行小卵泡穿刺取卵，獲卵2枚，均為成熟卵，形態(tài)尚可，卵丘中，放射冠稍緊。均行ICSI，正常受精2枚，獲得優(yōu)質胚胎1枚（Ⅱ／4）。因患者雌激素水平較低，取卵當天給予補佳樂（1mg／片，拜耳醫(yī)藥，德國）2mg／d，分2次口服，取卵后48h行ET。移植后常規(guī)給予黃體支持藥物黃體酮（20mg／支，浙江仙琚制藥）60mg／d肌注，達芙通（10mg／片，雅培，荷蘭）20mg／d，分2次口服，考慮患者可能存在黃體功能不足，增加補佳樂口服劑量，給予補佳樂4mg／d（分2次口服）。移植14d、18d后血 HCG水平分別為140．40U／L和937．10U／L，移植35d B超顯示：宮內早孕，單胚胎存活。移植后50d黃體酮及補佳樂開始減量至56d停藥，達芙通移植后65d開始減量至68d停藥。患者于2012年11月9日（孕40＋3周）于當?shù)蒯t(yī)院行剖宮產1女嬰，出生體重3 100g，現(xiàn)1歲，體健。

討論 卵母細胞成熟是卵泡發(fā)育的最后階段，初級卵母細胞在排卵前36～48h完成第1次成熟分裂，次級卵母細胞進入第2次成熟分裂并停止于分裂中期，受精時才完成第2次成熟分裂。LH峰促進卵母細胞最終成熟及卵丘中卵子從卵泡壁脫落排出。一般自然排卵周期LH峰后34～35h卵子排出。卵泡早排是指促排卵過程中取卵前發(fā)生的個別優(yōu)勢卵泡早破，其在取卵失敗周期及獲卵周期中都可能出現(xiàn)，它的發(fā)生嚴重影響周期獲卵率和移植率。其影響因素主要有：早發(fā)LH峰、雌激素水平下降、P水平升高引起的協(xié)同作用及HCG注射后較長時間未取卵等。

促排卵過程中，一般應用促性腺激素釋放激素（GnRH）對垂體進行降調節(jié)，減少早發(fā)LH峰的發(fā)生，從而避免卵泡早排，降低由于提前排卵導致的周期取消，增加周期獲卵率，改善IVF／ICSI助孕結局。但仍有部分患者出現(xiàn)早發(fā)的內源性LH峰，在取卵前發(fā)生個別或全部優(yōu)勢卵泡早排，其具體機制尚不清楚，可能是由于多個卵泡發(fā)育，雌激素水平比自然周期迅速增高，更早地達到足以產生正反饋的水平而誘發(fā)LH峰的發(fā)生［1］。這種LH峰一般較自然周期的LH峰峰值低，更延續(xù)和隱匿。LH峰的產生由一系列神經內分泌活動調控，包括垂體對GnRH敏感性增強及下丘腦GnRH脈沖分泌增多等［2］。誘發(fā)LH峰的因素有很多，高雌激素水平可正反饋誘發(fā)LH峰的發(fā)生，GnRH的自啟效應，P升高的協(xié)同作用［3－5］，以及成熟卵泡周圍環(huán)境中的組織胺、緩激肽分泌影響等。

在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，隨著卵泡的不斷發(fā)育，大多數(shù)周期患者血清雌激素水平持續(xù)升高，但少數(shù)人會出現(xiàn)晚卵泡期的雌激素水平下降，甚至伴隨P水平升高。雌激素水平的下降可能是自發(fā)下降和Gn用量減少而引起的下降。Fisher等［6］研究發(fā)現(xiàn)雌激素自發(fā)下降可導致獲卵數(shù)減少、受精率和臨床妊娠率的降低。其機制可能是：顆粒細胞絕對數(shù)目的減少和卵泡芳香化酶活性的降低，進而導致雌激素產生的減少及卵泡的提前排卵。國內也有學者認為雌激素自發(fā)下降的患者，其顆粒細胞發(fā)生自發(fā)凋亡，繼而導致卵母細胞成熟受挫，導致卵子早排、卵母細胞質量下降。我中心之前的研究也證實，E2自發(fā)下降可導致獲卵數(shù)減少及胚胎質量的降低［7］。本研究中，從患者兩個周期的監(jiān)測情況來看，雌激素水平較低，尤其是應用改良超長方案的周期，患者雌激素一直處于低水平，與卵泡大小和數(shù)量不符，不排除存在顆粒細胞功能降低的可能。

COH過程中，應用HCG誘導排卵促進卵泡最終成熟和排卵。主要由于HCG不僅結構上與LH相似，其生物學功能也與LH接近。HCG 10 000U肌注相當于自然排卵周期LH峰值的20倍并持續(xù)數(shù)日，有助于黃體發(fā)育，為胚胎著床提供足夠的黃體支持作用。目前比較公認的是注射HCG后34～37h取卵［8－11］。本研究中患者第1周期取卵日晨6點（HCG后36h）B超顯示僅有1個卵泡，其余已早排，遂至手術室取卵發(fā)現(xiàn)卵泡全部早排，考慮由于患者個體差異HCG后37h取卵時間太長，可能是卵泡早排的原因之一。對于卵泡早排的患者，HCG后取卵時間主要由以下幾個方面確定：一是根據既往周期卵泡破裂的時間及HCG日雌、孕激素及LH的水平來預測下一周期HCG后的取卵時間，適當提前取卵；二是選擇在卵泡直徑稍小的時期進行HCG注射。有學者認為HCG日若出現(xiàn)早發(fā)LH峰（LH 值＞10U／L，或者高于基礎LH 水平的2．5倍）可安排提前取卵［12］。

本研究中患者第1周期采用長方案，應用短效的GnRH-a降調，卵泡生長緩慢，Gn應用16d，取卵前卵泡全部早排，可能與卵巢反應不良及Gn應用時間較長有關，亦可能由于突發(fā)隱匿的LH峰所致；患者休息約半年后，內分泌情況良好，可排除第1周期應用藥物對下丘腦性腺軸的影響，開始第2周期促排卵。第2周期應用改良超長方案，與第1周期錯開時間，排除第1周期藥物抑制對卵巢的影響。HMG 150U啟動4d后卵泡生長不顯著，加量至225U，卵泡生長依舊緩慢，雌激素持續(xù)低水平。Gn應用14d后B超提示直徑10～12mm卵泡3個，考慮Gn應用時間較長遂給予HCG誘導排卵。HCG后36h穿刺取卵獲成熟卵2枚。患者年齡較小，下丘腦－卵巢性腺軸的調節(jié)可能尚不十分完善，且降調力度輕，卵巢對促排卵藥物反應性低，導致獲卵率較低；加大降調力度則又容易造成卵泡募集較少、生長緩慢。因而，提倡個性化治療，選擇合適的降調方案對不育患者助孕結局至關重要。

有關卵泡直徑與卵母細胞成熟的關系的研究很多，認為卵泡直徑與卵母細胞成熟、減數(shù)分裂的恢復及發(fā)育潛能呈正相關關系［13－19］。COH 過程中，一般要求成熟卵母細胞的比率達到80%～90%，認為卵泡直徑≥16mm，在給予 HCG或GnRH-a誘導排卵后，獲得的卵母細胞成熟率最高。國內也有研究報道，直徑＜12mm的小卵泡組，成熟卵母細胞比率僅21．43%，與大中卵泡組相比有顯著的統(tǒng)計學差異［20］。但也有學者對此持不同意見，Rom?o等［21］研究MⅡ卵直徑對ICSI受精情況和胚胎質量的預測價值時，發(fā)現(xiàn)成熟卵母細胞的平均直徑與受精和ICSI后2～3d的胚胎質量無相關性；另一些學者在收集不同卵泡大小來源的卵母細胞進行體外成熟培養(yǎng)時發(fā)現(xiàn)，卵泡直徑10～14mm來源的成熟卵母細胞與＜10mm的成熟卵母細胞相比，受精率、優(yōu)胚率均無統(tǒng)計學差異［22］。本研究中，患者HCG日卵泡最大直徑12mm，但其應用Gn已14d，雌激素水平雖低但已到達平臺期，繼續(xù)應用Gn可能發(fā)生卵早排，未取消周期是因為患者接受前后2次促排已做了很大的物質和心理付出，將病情詳細告知后，夫婦強烈要求試行取卵，故進行HCG誘導排卵，HCG后36h穿刺抽吸直徑最大為12mm的小卵泡，獲得2枚成熟卵母細胞，應用ICSI，均正常受精，獲得1枚II／4優(yōu)質胚胎，取卵后48h移植并成功妊娠，足月剖宮產1健康女嬰。國內張麗紅等［23］也曾報道穿刺小卵泡取卵并獲得成功妊娠：PCOS患者誘導排卵后，多個小卵泡發(fā)育，穿刺直徑最大的11mm的小卵泡共11枚，進行體外成熟培養(yǎng)后，獲得2枚優(yōu)質胚胎，移植并成功妊娠。提示在COH過程中，對于一些特殊反應的患者，如Gn應用時間較長，卵泡持續(xù)生長緩慢或不生長，可試行小卵泡穿刺取卵，有可能獲得有發(fā)育潛能的成熟卵母細胞，從而降低周期取消率。臨床上穿刺小卵泡獲卵的情況多見于高齡、卵巢功能減退的患者，其容易在卵泡直徑較小時發(fā)生卵泡早排，為提高獲卵率可選擇在卵泡較小的時候提前取卵。小卵泡體外培養(yǎng)并獲得妊娠的穩(wěn)定性及其具體機制尚不清楚，尚需要進一步地研究驗證和探討。

綜上所述，COH過程中，雖然卵泡早排的發(fā)生率很低，但其仍是影響妊娠成功率的一個重要因素。且卵泡早排是一個極其復雜的過程，因此臨床上提倡個體化的治療是必要的，根據卵泡直徑及內分泌情況正確及時地做出判斷，并及早采取措施，有利于提高臨床上輔助助孕的成功率。而對于Gn應用時間較長，卵泡生長緩慢且直徑較小的患者，以及高齡、卵巢功能減退、以往經驗提示易發(fā)生卵泡早排的患者，適時給予HCG誘導排卵，試行小卵泡穿刺取卵亦有可能取到成熟卵子并獲得成功妊娠。

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