羅選榮 陸顯禎 楊云川 蘇松 袁川

多發(fā)外傷性顱內(nèi)血腫的臨床治療效果觀察

羅選榮 陸顯禎 楊云川 蘇松 袁川

目的 探討多發(fā)外傷性顱內(nèi)血腫的臨床治療效果。方法 根據(jù)本院2010年7月~2013年7月間收治的多發(fā)外傷性顱內(nèi)血腫患者的臨床治療資料, 共201人, 均采用手術(shù)治療。手術(shù)方法包括單側(cè)開顱、雙側(cè)開顱及二次對側(cè)開顱手術(shù), 觀察患者治療結(jié)果以及預(yù)后情況。結(jié)果 根據(jù)GOS術(shù)后評價結(jié)果, 良好者110人, 重殘者31人, 中殘者33人, 植物人7人, 死亡20人。死亡原因包括：血腫量巨大、大面積腦組織挫裂傷、嚴(yán)重的腦水腫、腦疝、腦干功能性衰竭、創(chuàng)傷性大面積腦梗死及嚴(yán)重的肺部感染等合并癥的出現(xiàn)等。結(jié)論 急診手術(shù)是治療多發(fā)外傷性顱內(nèi)血腫的重要方法, 但由于多發(fā)外傷性顱內(nèi)血腫的發(fā)病原因、損傷程度、合并癥數(shù)量等內(nèi)容的不同, 導(dǎo)致救治結(jié)果不理想。但加快診斷速度、選擇正確治療方法、做好術(shù)后治療及觀察護理, 可以起到提升救治成功率、改善患者術(shù)后生活質(zhì)量及降低死亡率的效果。

多發(fā)性；外傷性；顱內(nèi)血腫；手術(shù)治療

多發(fā)外傷性顱內(nèi)血腫是由于強烈的外部作用導(dǎo)致的顱內(nèi)多處(兩處以上)組織出現(xiàn)血腫、損傷, 患者多需急診處理,手術(shù)治療是最常見、最有效的救治方式。根據(jù)文獻資料［1］,有15%~22%的顱內(nèi)血腫患者為多發(fā)性, 其中約60%發(fā)生于不同部位, 約40%發(fā)生于同一部位。本文主旨在于說明積極、正確的手術(shù)方法選擇、良好的手術(shù)細節(jié)處理、優(yōu)質(zhì)的術(shù)后觀察及護理有助于提升患者預(yù)后, 改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量,降低重殘率、植物人出現(xiàn)率及死亡率。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本文研究資料均來自本院2010年7月~2013年7月間所收治的多發(fā)外傷性顱內(nèi)血腫患者, 共201人, 以其臨床治療資料為研究對象。其中含男性患者154人,女性患者47人, 男女比例約為3.28:1；最大年齡72歲, 最小年齡15歲, 患者平均年齡(43.2±3.4)歲。根據(jù)患者外傷原因分類：122人由于交通事故, 47人由于高處墜落, 29人由于嚴(yán)重的外部撞擊, 3人由于其他因素。初入院時對全部患者進行CT影像診斷, 其中135人影像下顯示2處血腫, 30人顯示3處血腫, 36人超過3處血腫。單發(fā)天幕上多發(fā)性血腫者162人, 天幕上及天幕下聯(lián)合多發(fā)性血腫者39人。根據(jù)手術(shù)方法分類：130人采用單側(cè)開顱、60人采用雙側(cè)開顱、11人二次對側(cè)開顱手術(shù)(三種手術(shù)均去骨瓣減壓、雙側(cè)開顱者雙側(cè)均去骨瓣)。

1. 2 治療方法 由于多發(fā)外傷性顱內(nèi)血腫病情較重, 所以患者入院時需進行急救處理, 在患者入院后, 保持患者呼吸道通暢, 給吸氧,開通靜脈通道、及時給予患者CT影像檢查。若患者有明確的手術(shù)指征, 包括：①意識不清, 單側(cè)血腫量超過30 ml, 中線移位超過1 cm；②瞳孔在血腫或挫傷壞死腦組織壓迫下有明顯變化；③血腫或挫傷壞死腦組織壓迫致腦干周圍腦池緊縮、顯示不清或腦干變形(如前后徑大于橫徑)。對該類患者應(yīng)即刻行脫水減壓, 并急診開顱清除血腫, 本組所有病歷均去骨瓣減壓, 手術(shù)均在全麻插管下進行, 一般均采用擴大翼點入路術(shù)口, 骨減壓窗在12 cm×10 cm左右大小、但必須保證減壓窗達中顱窩底。術(shù)中除完全清除硬腦膜外、下血腫外, 還需確切清除腦內(nèi)血腫及挫傷失活壞死的腦組織,術(shù)后硬腦膜剪開區(qū)不應(yīng)縫合, 行人工腦膜覆蓋以便更能充分減壓, 視情況分別放置硬腦膜下及外引流管。對于暫無手術(shù)指征的患者可不立即進行手術(shù), 但須嚴(yán)密觀察患者瞳孔、意識等的變化情況, 若意識障礙加深、瞳孔出現(xiàn)變化則立即復(fù)查頭顱CT, 出現(xiàn)上述手術(shù)指征者需立即進行手術(shù)。首次開顱手術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征及瞳孔變化, 如再次出現(xiàn)意識障礙加深、或者第一次手術(shù)后瞳孔已回縮隨之又再次或?qū)?cè)瞳孔擴大, 則須立即再行頭顱CT復(fù)查, 本組11例患者就是在第一次手術(shù)后對側(cè)顱內(nèi)再發(fā)血腫而進行二次開顱手術(shù)。術(shù)后給止血、脫水、抗菌消炎、防治應(yīng)激性潰瘍及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生, 后期給營養(yǎng)神經(jīng)及改善微循環(huán)等處理。

1. 3 術(shù)后護理 手術(shù)后對病患的病情變化進行了解, 護理工作至關(guān)重要, 給患者的頭抬高15~30°, 以利于腦內(nèi)靜脈的回流；對于術(shù)后神智清醒, 但是反應(yīng)遲鈍的病患, 要將其頭部偏向一側(cè), 避免病患嘔吐時誤吸。將無菌引流袋安置在床頭, 嚴(yán)密觀察引流液的顏色及引流量, 短期內(nèi)如有較多新鮮血液引流出則可能為顱內(nèi)再出血, 如有較多淡血性腦脊液引流出則需提高引流袋高度或半夾閉引流管, 防止腦脊液引流過多過快后顱內(nèi)大量積氣或橋靜脈撕裂后硬腦膜下出血。如為腦室穿刺引流管則置高度為雙耳道水平線上10~15 cm, 勿使引流管受到擠壓。倘若不能及時發(fā)現(xiàn)上述情況的變化則可能會使病情惡化, 甚至再發(fā)生腦疝, 對病患的生命健康造成嚴(yán)重威脅。

1. 4 療效評定 根據(jù)GOS(glasgow outcome score, 格拉斯哥預(yù)后評分)標(biāo)準(zhǔn)對患者治療情況進行評定。規(guī)定：1分：術(shù)后死亡；2分：術(shù)后患者成為植物人,患者僅有局部反應(yīng), 并持續(xù)周期睡眠和睜眼活動等特征；3分：重度傷殘, 根據(jù)患者實際情況可分為極重度、重度、中度傷殘；4分：輕度傷殘,在人員看護下可以維持日常生活；5分：治療良好, 患者可以獨立維持正常生活, 并在人員看護下進行日常工作。

2 結(jié)果

對本次研究對象進行治療和評分后, 術(shù)后評價良好者110人, 占總比例的54.73%；重殘者31人, 占15.42%；中殘者33人, 占16.42%；植物人7人, 占3.48%；死亡20人,占9.95%。死亡原因包括：血腫量巨大、大面積腦組織挫裂傷、嚴(yán)重的腦水腫、腦疝、腦干功能性衰竭、創(chuàng)傷性大面積腦梗及嚴(yán)重的肺部感染等合并癥的出現(xiàn)等。

3 討論

根據(jù)本次研究結(jié)果顯示, 對多發(fā)外傷性顱內(nèi)血腫患者進行急診手術(shù)處理具有理想的治療和預(yù)后效果。多發(fā)外傷性顱內(nèi)血腫患者多見于顱腦受到嚴(yán)重外擊的患者, 該類患者病情較為嚴(yán)重且急, 易死亡。初入院時就應(yīng)及時進行頭顱CT檢查,如單側(cè)血腫量超過30 ml, 中線移位超過1 cm；瞳孔在血腫或挫傷壞死腦組織壓迫下有明顯變化；血腫或挫傷壞死腦組織壓迫致腦干周圍腦池緊縮、顯示不清或腦干變形(如前后徑大于橫徑)。應(yīng)及時行急診開顱減壓手術(shù)。但根據(jù)諸多臨床治療研究文獻［2,3］以及本院以往治療經(jīng)驗, 發(fā)現(xiàn)常見一些患者初次CT檢查結(jié)果無異?；蜓[較小, 而在入院6 h后或幾天后出現(xiàn)血腫量、瞳孔變形情況, 所以自患者入院起就應(yīng)密切觀察患者生命體征及瞳孔的變化。特別是第一次手術(shù)以后的患者護理觀察更為重要；如再次出現(xiàn)意識障礙加深、或者第一次手術(shù)后瞳孔已回縮隨之又再次或?qū)?cè)瞳孔擴大, 則須立即再行頭顱CT復(fù)查(本組11例患者就是在第一次手術(shù)后對側(cè)顱內(nèi)再發(fā)血腫而進行二次開顱手術(shù))。另外, 多發(fā)部位血腫應(yīng)先行血腫較大、血腫量多、中線被壓向?qū)?cè)的一側(cè)先開顱減壓；去骨瓣的選擇需根據(jù)患者實際病情而定, 一般單純性硬膜外血腫(如不合并腦疝時)可不需去骨瓣處理(但本組患者均去骨瓣處理), 而硬膜下及腦內(nèi)血腫建議均行去骨瓣處理；對出現(xiàn)幕下血腫的患者急救處理需及時, 不可單純以顱內(nèi)血腫量為主要依據(jù)［4］, 若患者顱內(nèi)血腫量不足10 ml,但瞳孔有明顯變化, 或神智不清, 亦需及時進行顱內(nèi)血腫清除、后顱窩減壓。總之、及時手術(shù)治療多發(fā)外傷性顱內(nèi)血腫的效果較為理想, 預(yù)后佳。

［1］ 周建宏,陸爻忠.196例外傷性多發(fā)性顱內(nèi)血腫的治療和預(yù)后分析.中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志, 2011,12(24):216-218.

［2］ 楚燕飛,鄭魯,劉妍.雙側(cè)外傷性顱內(nèi)血腫的手術(shù)治療體會.中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2010,14(11):1152-1153.

［3］ 李勝龍,康健,韋有佩,等.外傷性多發(fā)性顱內(nèi)血腫的治療.中國傷殘醫(yī)學(xué), 2011,16(05):211-212.

［4］ 趙時雨,袁先厚,陳衛(wèi)國,等.外傷性多發(fā)性顱內(nèi)血腫的預(yù)后評估.中華創(chuàng)傷雜志, 2012,19(01):253-254.

663000 云南省文山壯族苗族自治州人民醫(yī)院神經(jīng)外科