潘承波 劉征 劉法銀 陳樹濤 李嗣生

PFNA與ALP治療老年股骨粗隆間骨折療效分析

潘承波 劉征 劉法銀 陳樹濤 李嗣生

目的 比較股骨近端防旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘(PFNA)與股骨近端解剖型鎖定鋼板(ALP)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 同期選擇老年股骨粗隆間骨折79例, PFNA組38例, ALP組 41例,對(duì)比兩組病例, 并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理, 觀察兩者的臨床效果。結(jié)果 兩組各項(xiàng)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 PFNA對(duì)于年齡較大、身體狀況較差、骨質(zhì)疏松, 不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者是優(yōu)先考慮的手術(shù)方式。

PFNA；ALP；股骨粗隆間骨折；骨質(zhì)疏松

股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折, 手術(shù)治療是目前廣為認(rèn)可的治療方案, 如何選擇合理的內(nèi)固定方案。淄博市第七人民醫(yī)院自2008年2月~2012年2月PFNA治療股骨粗隆間骨折38例, 同期ALP治療股骨粗隆間骨折41例, 對(duì)比分析兩種不同固定方式的圍手術(shù)期及遠(yuǎn)期療效、并發(fā)癥發(fā)生率等, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 PFNA組38例, 男17例, 女21例；年齡57~89歲, 平均71.7歲。致傷原因?yàn)榈古敖煌ㄊ鹿?按照 AO 分類：A1型 8例, A2型23例, A3型 7例。ALP組41例, 男18例, 女23例；年齡54~87歲, 平均69.7歲,致傷原因?yàn)榈古敖煌ㄊ鹿? 按照 AO 分類：A1 型 7例, A2 型26例, A3型 8例, 合并高血壓41例, 糖尿病32例,腦中風(fēng)后遺癥3例, 呼吸道疾患13例。兩組病例在性別、年齡、骨折類型資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1. 2 手術(shù)方式

1. 2. 1 PFNA組 患者平臥骨科牽引手術(shù)床, 患側(cè)牽引復(fù)位成功后, 給予伸直、輕度內(nèi)收位牽引制動(dòng), 在大粗隆定點(diǎn)上3 cm左右做縱行切口, 長(zhǎng)4~7 cm, 顯露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn), 開口器開口, 置入導(dǎo)針至股骨遠(yuǎn)側(cè)髓腔, 置入主釘, 調(diào)整主釘深度及前傾角, C臂機(jī)透視正位近端鎖定導(dǎo)針與股骨頸中下1/3,距離關(guān)節(jié)面下0.5~1 cm, 置入螺旋刀片及近端鎖釘, 鎖定螺旋刀片, 遠(yuǎn)端打入1枚鎖釘, 最后置入主釘尾帽, 切口放置引流條, 術(shù)后24~48 h拔出, 術(shù)后給予抗生素3~5 d, 預(yù)防靜脈血栓, 根據(jù)骨折類型、穩(wěn)定性及骨質(zhì)疏松情況, 決定下地負(fù)重,對(duì)于穩(wěn)定骨折、骨骼質(zhì)量好的患者術(shù)后1周下床部分負(fù)重, 6~10周逐漸恢復(fù)至完全負(fù)重。

1. 2. 2 ALP組 同樣給予牽引復(fù)位, 在大粗隆向下做外側(cè)切口, 長(zhǎng)9~15 cm,顯露大粗隆及股骨近端, 可顯露粗隆間骨折, 必要時(shí)進(jìn)一步復(fù)位, 將鎖定板置于股骨外側(cè), 可觸及股骨頸或C臂透視確定鋼板位置, 調(diào)整前傾角, 打入近端2枚鎖定, 再放置遠(yuǎn)端鎖定導(dǎo)向器, 用2~3枚鎖定固定遠(yuǎn)端鎖定,最后固定近端第三枚鎖定。常規(guī)放置引流管, 術(shù)后24~48 h拔除引流管, 術(shù)后6周可下床部分負(fù)重, 8~12周拍片復(fù)查,證實(shí)骨折愈合后完全行走。

1. 3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前數(shù)據(jù)采集包括：年齡、性別；圍手術(shù)期臨床數(shù)據(jù)采集包括：手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、輸血率、患者臥床時(shí)間、并發(fā)癥, 住院天數(shù)；術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)：術(shù)后1月、3個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月, 對(duì)病患者進(jìn)行隨訪, 骨折愈合時(shí)間, 術(shù)后Harris 髖評(píng)分結(jié)果進(jìn)行分析對(duì)比。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理, 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), 計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及Pearson相關(guān)分析, P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 圍手術(shù)期臨床指標(biāo)觀察 PFNA組手術(shù)時(shí)間：(50.3±15.7) min、出血量(123.6±67.5) ml、切口長(zhǎng)度(7.6±3.2) cm、住院天數(shù)(8.6±5.2) d、臥床天數(shù)(5.7±3.0) d、骨折愈合時(shí)間(13.8±2.1)周；ALP組手術(shù)時(shí)間：(85.6±15.1) min、出血量(321.7±109.8) ml、切口長(zhǎng)度(15.2±4.3) cm、住院天數(shù)(16.8±6.6) d、臥床天數(shù)(45.4±8.9) d、骨折愈合時(shí)間(14.5±2.7) 周。兩組指標(biāo)觀察比較骨折愈合時(shí)間病例相差不大, 無(wú)顯著差異, 其他各方面差異顯著PFNA組有優(yōu)勢(shì)(P＜0.05)。兩組病例均無(wú)切口感染、肺部栓塞、骨折不愈合等并發(fā)癥, ALP組病例中1例由于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松, 鎖定板固定效果明顯下降, 術(shù)后給予延長(zhǎng)臥床時(shí)間, 患肢制動(dòng)至骨折愈合, 另2例患者由于打入股骨頸的3枚螺釘位置及長(zhǎng)度原因, 合并失去內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐, 導(dǎo)致股骨頭的切割、塌陷, 術(shù)后1~2月出現(xiàn)髖內(nèi)翻, 給予人工股骨頭置換術(shù)。PFNA組無(wú)股骨頭切割、塌陷、髖內(nèi)翻發(fā)生, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2. 2 髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 術(shù)后隨訪時(shí)間8~16個(gè)月, 平均為13.5個(gè)月。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪, 采集 Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分結(jié)果比較, PFNA組：術(shù)后1月(79.6±8.7)分、術(shù)后3月(86.1±7.9)分、術(shù)后6月(88.5±5.3)分、術(shù)后12月(90.5±4.3)分；ALP組：術(shù)后1月(62.3±8.1)分、術(shù)后3月(73.1±9.3)分、術(shù)后6月(85.2±5.6)分、術(shù)后12月(89.2±5.3)分。PFNA術(shù)后1~2周即可下地行走, 明顯降低了住院期間并發(fā)癥的發(fā)生, 術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能PFNA組明顯優(yōu)于ALP組, 功能恢復(fù)較ALP組快, 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 而術(shù)后6、12月髖關(guān)節(jié)功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)情況兩組無(wú)明顯差異。表明兩組術(shù)后中后期髖關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好。

2. 3 術(shù)后X線評(píng)價(jià) 兩組術(shù)后1月、3個(gè)月、6 個(gè)月、12月, ALP組病例中1例由于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松, 鎖定板固定松動(dòng),另2例患者術(shù)后1-2月出現(xiàn)髖內(nèi)翻, 給予人工股骨頭置換術(shù), PFNA組病例無(wú)股骨頭的切割、塌陷及髖內(nèi)翻發(fā)生, 與ALP組相比具有顯著差異(P＜0.05), PFNA病例骨折愈合時(shí)間(13.8±2.1)周, ALP組病例骨折愈合時(shí)間(14.5±2.7)周, 無(wú)顯著差異。

3 討論

股骨粗隆間骨折80%見于老年人, 占髖部骨折60%~70%, 保守治療因臥床并發(fā)癥高, 死亡率高達(dá)35%［1］?，F(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者對(duì)可以耐受手術(shù)的患者主張盡早手術(shù)治療,主要是復(fù)位骨折, 重建骨的穩(wěn)定支撐功能, 減少臥床時(shí)間,減少并發(fā)癥, 降低死亡率。老年人多伴有內(nèi)科系統(tǒng)疾病, 且骨質(zhì)疏松, 骨質(zhì)量及強(qiáng)度下降, 往往內(nèi)固定不牢固, 導(dǎo)致手術(shù)失敗。內(nèi)固定可分為傳統(tǒng)的釘板固定系統(tǒng), 如何選擇合理的內(nèi)固定方案, 達(dá)到更佳的治療效, 這是手術(shù)者需要重視的問(wèn)題。由于股骨近端解剖特點(diǎn), 要求內(nèi)固定必須具有骨折加壓、抗內(nèi)翻及防治股骨頸旋轉(zhuǎn)的功能, 鎖定加壓板是隨著生物學(xué)固定(BO)理論設(shè)計(jì)的內(nèi)固定器械, 允許鋼板與骨皮質(zhì)較少接觸, 可最大限度的保護(hù)股骨血運(yùn)；術(shù)中不用塑性, 相對(duì)減少了手術(shù)時(shí)間；由于螺釘與鋼板之間的鎖定, 具有良好的支撐功能及防治旋轉(zhuǎn)功能。但由于為髓外固定裝置, 力臂長(zhǎng),彎矩大, 對(duì)于累及股骨頸的轉(zhuǎn)子間嚴(yán)重粉碎性骨折固定強(qiáng)度有限, 而且遇到骨質(zhì)疏松嚴(yán)重患者, 及不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者, 內(nèi)側(cè)股骨距失去支撐, 導(dǎo)致螺釘及鋼板鎖定部位受力明顯加大, 支撐功能及防治旋轉(zhuǎn)功能將明顯降低, 易造成股骨頭的切割、塌陷, 出現(xiàn)髖內(nèi)翻, 甚至骨不愈合, 還有鋼板、螺釘?shù)臄嗔? 導(dǎo)致內(nèi)固定失效。本組病例中1例由于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松, 鎖定板固定效果明顯下降, 術(shù)后給予延長(zhǎng)臥床時(shí)間,患肢牽引制動(dòng)至骨折愈合, 另2例粉碎型骨折病例, 由于打入股骨頸的3枚螺釘位置及長(zhǎng)度原因, 合并失去內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐, 導(dǎo)致股骨頭的切割、塌陷, 術(shù)后1月出現(xiàn)髖內(nèi)翻, 給予人工股骨頭置換術(shù)。PFNA是A0／ASIF對(duì)股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)的改進(jìn)產(chǎn)品, 設(shè)計(jì)更合理, 具有力臂短, 彎矩小, 應(yīng)力遮擋小, 對(duì)骨骼的血運(yùn)及生物力學(xué)干擾小等優(yōu)點(diǎn), 而且采用半閉合操作, 不用顯露骨折端, 符合微創(chuàng)原則, 從而減少了手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷、失血及感染。同時(shí)具備良好的抗內(nèi)翻及防治股骨頭旋轉(zhuǎn)等特點(diǎn)［2］, 由于PFNA增加尾端6度外翻, 使進(jìn)釘點(diǎn)位于大轉(zhuǎn)子外側(cè), 切口更小, 不用顯露骨折端, 不破壞股骨頭血運(yùn), 與髓外固定相比, 切口小, 術(shù)中出血更少［3］,由于以螺旋刀片代替近端拉力螺釘, 螺旋刀片在打入過(guò)程中,填壓周圍松質(zhì)骨, 骨量得到保留, 同時(shí)提高了刀片周圍松質(zhì)骨的骨密度, 固定效果增強(qiáng)。螺旋刀片與主釘之間的特殊設(shè)計(jì)限制了刀片的旋轉(zhuǎn), 螺旋刀片通過(guò)沿主釘滑動(dòng)完成骨折端加壓, 同時(shí)獲得更佳的抗旋轉(zhuǎn)和支撐效果, 固定更有效、操作更簡(jiǎn)單, 能夠滿足牢固固定及早期功能活動(dòng)的要求。林焱斌等［4］通過(guò)臨床觀察也認(rèn)為, PFNA對(duì)于有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折, 抗螺旋刀片對(duì)周圍骨質(zhì)進(jìn)行加壓夯實(shí), 增加了釘?shù)陌殉至? 避免了對(duì)股骨頸內(nèi)骨質(zhì)的切割和丟失, 同樣可以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定的目的。因此對(duì)于年齡較大、身體狀況較差、不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)及骨質(zhì)疏松、骨折不穩(wěn)定的患者, PFNA是優(yōu)先考慮的手術(shù)方式。

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255040 淄博市第七人民醫(yī)院骨科