韋民 盧濤 王天民

腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防

韋民 盧濤 王天民

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)并發(fā)癥的預(yù)防及處理。方法 對532例LC進行回顧分析, 總結(jié)并發(fā)癥的原因、有效的預(yù)防方法及處理措施。結(jié)果 順利完成521例LC并按計劃痊愈出院；中轉(zhuǎn)開腹11例(2.0%)；發(fā)生各種并發(fā)癥6例(1.1%)：其中膽囊管殘端鈦夾夾閉不全導(dǎo)致膽漏1例, 經(jīng)術(shù)后充分引流痊愈出院；胃壁損傷1例, 術(shù)中發(fā)現(xiàn)后修補, 術(shù)后痊愈出院；切口感染3例, 經(jīng)術(shù)后抗炎及換藥等治療后痊愈出院；腹壁戳孔疝1例, 經(jīng)手術(shù)后痊愈出院。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊良性疾病的最佳手術(shù)方法。嚴(yán)格的培訓(xùn), 熟練掌握預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的手術(shù)方法及手術(shù)技巧,耐心細致的規(guī)范化手術(shù)操作, 對及時中轉(zhuǎn)開腹的正確判斷和決定, 可以有效地防止腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥

自1991年2月內(nèi)地完成首例腹腔鏡膽囊切除術(shù), 標(biāo)志該技術(shù)在本國發(fā)展的起步。因腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)具有創(chuàng)傷小, 恢復(fù)快, 術(shù)后腸粘連發(fā)生率低, 患者更易于接受等顯著優(yōu)點, 已成為膽囊良性疾病的外科手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)。但LC并發(fā)癥尤其是膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率仍與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)比例相當(dāng)［1］, 且對手術(shù)醫(yī)師技術(shù)要求較高。因此, 如何提高腹腔鏡手術(shù)技術(shù), 更好地預(yù)防LC并發(fā)癥的發(fā)生已成為開展腹腔鏡外科手術(shù)的醫(yī)師無法回避的話題。保定市第二中心醫(yī)院自2008年2月~2012年8月共施行LC 532例,現(xiàn)回顧性總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組532例, 男性212例 ,女性320例, 年齡19~78歲。其中481例為結(jié)石性慢性膽囊炎；41例為膽囊息肉樣病變；10例為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎。術(shù)前均常規(guī)行腹部CT及B超除外占位性病變及膽總管結(jié)石。

1. 2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)禁食水及留置胃管, 行氣管插管全麻, 采用30°傾斜型腹腔鏡及全自動CO2氣腹機, 氣腹壓力維持在11~13 mmHg。絕大多數(shù)情況下采用三孔法, 對于手術(shù)困難者則采用四孔法。膽囊三角采用鈍性分離、避免使用電鉤, 首先解剖膽囊后三角區(qū), 必要時順逆結(jié)合切除膽囊。對解剖難以辨認(rèn)及術(shù)中難以處理的出血果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

2 結(jié)果

本組532例中, 順利完成 LC手術(shù)521例, 沒有因手術(shù)直接導(dǎo)致死亡的病例。中轉(zhuǎn)開腹11例(2.0%)：其中1例為膽囊動脈鉗夾后撕斷, 鏡下出血難以控制；10例為因炎癥嚴(yán)重導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)；均果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù), 術(shù)后均痊愈出院。共發(fā)生并發(fā)癥6例(1.1%): 其中膽囊管殘端鈦夾夾閉不全導(dǎo)致膽漏1例, 因術(shù)中疑有膽囊管夾閉不全故留置腹腔引流管, 雖術(shù)后最多一天引流膽汁約500 ml, 但經(jīng)術(shù)后充分引流等保守治療后痊愈出院；胃壁損傷1例, 為分離膽囊時操作力量過大, 導(dǎo)致電鉤灼傷胃壁, 術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)后修補,術(shù)后痊愈出院；切口感染3例, 均為劍突下切口感染, 考慮為膽囊取出時膽囊破裂所致, 經(jīng)術(shù)后積極換藥等治療后痊愈出院；腹壁戳孔疝1例, 經(jīng)再次手術(shù)后痊愈出院。

3 討論

隨著腹腔鏡外科技術(shù)的日益成熟及推廣普及, 其安全可靠并且效果顯著, 所以越來越多的醫(yī)院已經(jīng)開展LC, LC在膽囊良性疾病中得到廣泛運用。但同時也會發(fā)生一些并發(fā)癥,而且有的并發(fā)癥需多次手術(shù)及長期治療才能補救, 給患者帶來極大的痛苦, 同時也給臨床醫(yī)師帶來極大的壓力及心理負擔(dān)。最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥為膽管損傷, 處理起來常常極為棘手。因此如何提高臨床醫(yī)師的腹腔鏡外科技術(shù), 總結(jié)行之有效的操作規(guī)范及方法, 減少和甚至避免LC術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生就勢在必行。本組病例中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低, 與平時的腔鏡基本技術(shù)訓(xùn)練, 術(shù)前完善相關(guān)檢查, 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證, 術(shù)中耐心細致操作及必要時果斷中轉(zhuǎn)開腹是分不開的。作者在工作中總結(jié)的常見并發(fā)癥及預(yù)防方法如下。

3. 1 熟悉膽道系統(tǒng)的解剖 腹腔鏡外科醫(yī)師在施行第一例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)前都必須有足夠豐富的開腹膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗, 對膽道系統(tǒng)及其血管變異有熟悉的了解并能夠處理術(shù)中常見的意外情況。腹腔鏡外科醫(yī)師都要經(jīng)過規(guī)范嚴(yán)格的培訓(xùn)后才能開展LC。

3. 2 開展LC初期一定嚴(yán)格挑選病例 在剛開始開展LC時應(yīng)嚴(yán)格挑選病例, 最好是選擇那些無癥狀慢性結(jié)石性膽囊炎或膽囊息肉患者, 并且在手術(shù)中要由一名經(jīng)驗豐富的腹腔鏡外科醫(yī)師指導(dǎo)和監(jiān)控［2］。

3. 3 耐心細致的規(guī)范化手術(shù)操作 腹腔鏡有其固有的缺陷,如缺乏手感及立體感等, 助手有時也會缺乏耐心, 所以要求所有參與手術(shù)的醫(yī)師共同認(rèn)真細致的完成每一例LC。在分離膽囊三角時避免使用電鉤, 以避免難以覺察的熱損傷。先分離膽囊后三角, 辨清有無異常解剖結(jié)構(gòu)。在手術(shù)不順利的情況下, 避免急躁情緒和粗暴操作, 避免牽拉過度, 鉗夾和切斷膽囊管前需在無張力的自然狀態(tài)下確認(rèn), 必要時可以施行順逆結(jié)合的方法, 不能追求無安全性的手術(shù)速度。

3. 4 及時正確判斷和決定中轉(zhuǎn)開腹 對中轉(zhuǎn)開腹要有正確的思想認(rèn)識, 中轉(zhuǎn)開腹絕不是LC的失敗, 而是一種正確的選擇和決定。中轉(zhuǎn)開腹是避免 LC發(fā)生無法彌補的嚴(yán)重不良后果的及時補救措施。當(dāng)面臨困難和危險時為保證患者的安全及時而果斷的中轉(zhuǎn)開腹是一個優(yōu)秀腹腔鏡外科醫(yī)生成熟的標(biāo)志［3］。中轉(zhuǎn)開腹的指征如下：術(shù)中發(fā)生不可控制的出血；發(fā)生腹腔鏡下無法處理的并發(fā)癥；發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下無法處理的病變；解剖結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)；考慮膽管損傷等。有時可適當(dāng)放寬中轉(zhuǎn)開腹指證, 不必過分強求腔鏡下完成手術(shù), 一切均應(yīng)以手術(shù)安全為第一位。

3. 5 適時留置引流管的必要性 對于那些術(shù)中發(fā)生膽囊破裂引起膽汁外溢, 結(jié)石漏出者, 術(shù)中操作不確定, 考慮術(shù)后可能出現(xiàn)膽漏的情況, 留置引流管是明智的選擇。通過對引流液的數(shù)量和性質(zhì)的觀察, 可以及時、準(zhǔn)確的判斷有無膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生, 并及時予以相應(yīng)處理。本組病例就有1例因留置引流管而避免了二次手術(shù)的不良后果, 其帶來的好處是顯而易見的。

總之, 只要平時加強腹腔鏡的操作訓(xùn)練, 嚴(yán)格地遵循微創(chuàng)外科的手術(shù)原則, 術(shù)中耐心細致的操作, 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥就會降低到最低水平, 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)越性也會越來越明顯。

［1］ 鄒聲泉.實用腔鏡外科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:323.

［2］ 胡云輝,雷小華,歐陽妮,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥之預(yù)防.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2001,11(7):75-76.

［3］ 魏士忠,王善君.腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)原因分析.實用全科醫(yī)學(xué), 2004,2(3):228-229.

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