喜進(jìn)嶺 華雪峰

經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)后尿道狹窄的防治體會(huì)

喜進(jìn)嶺 華雪峰

目的 探討經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(TUVP)后尿道狹窄的發(fā)生原因及防治措施。方法回顧性分析27例TUVP后尿道狹窄患者的臨床資料。結(jié)果 行單純尿道擴(kuò)張術(shù)9例, 尿道外口切開(kāi)術(shù)4例, 尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)＋尿道擴(kuò)張術(shù)7例, 尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)＋電切術(shù)5例, 均治愈；2例拒絕治療。治愈率92.6%(25/27), 隨訪6個(gè)月以上, 均排尿通暢。結(jié)論 TUVP術(shù)后發(fā)生尿道狹窄有多種原因, 術(shù)中仔細(xì)止血、術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理、控制尿路感染等可預(yù)防TUVP后尿道狹窄的發(fā)生；綜合治療可提高治愈率。

尿道狹窄；經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)；良性前列腺增生

經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(transurethral vaporesection of the prostate,TUVP)已成為目前治療良性前列腺增生的主要方法。TUVP具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn), 但仍存在一些并發(fā)癥, 臨床上以尿道狹窄為多見(jiàn)。作者對(duì)2000年4月~2010年12月27例TUVP后發(fā)生尿道狹窄的患者進(jìn)行了病因分析, 并總結(jié)了防治經(jīng)驗(yàn), 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 TUVP后發(fā)生尿道狹窄的患者27例, 年齡54~86歲, 平均68.2歲。TUVP后留置F20-22三腔氣囊尿管,留管時(shí)間5~7 d, 拔管后7~60 d出現(xiàn)排尿困難。經(jīng)體檢、尿道造影和(或)尿道鏡檢查證實(shí)為尿道狹窄。前尿道狹窄16例, 占59.2%, 其中尿道外口狹窄6例, 舟狀窩狹窄3例, 懸垂部尿道狹窄1例, 陰莖陰囊連接部狹窄3例, 球部尿道狹窄3例；后尿道狹窄11例, 占40.8%, 其中膜部尿道狹窄3例,前列腺部尿道狹窄5例；膀胱頸口處攣縮3例。狹窄段長(zhǎng)度0.4~3.0 cm。未見(jiàn)尿道閉鎖。

1. 2 治療方法 ①尿道擴(kuò)張術(shù)：尿道鏡檢查顯示狹窄段有細(xì)腔、狹窄段＜1.0 cm者, 先行尿道擴(kuò)張。1次/周, 4次后改為每1次/ 2周。治療間期90 d。②尿道外口切開(kāi)術(shù)：多次尿道外口擴(kuò)張后仍狹窄者行尿道外口切開(kāi)術(shù)。③尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)＋尿道擴(kuò)張術(shù)：尿道狹窄明顯、狹窄段瘢痕輕度增生、狹窄段長(zhǎng)1.0~2.0 cm者。在連續(xù)硬膜外麻醉下, 取截石位。自尿道外口置入尿道鏡, 直視下用冷刀切開(kāi)狹窄段, 尿道探子擴(kuò)張尿道至F22。留置尿管14~21 d, 拔尿管后定期尿道擴(kuò)張。尿道擴(kuò)張后加用尿道灌注, 灌注液為2%利多卡因5 ml、地塞米松5 mg、慶大霉素4萬(wàn)U。④尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)＋電切術(shù)：尿道狹窄處瘢痕明顯增生、尿道腔明顯變形、狹窄段＞2.0 cm, 或膀胱頸口攣縮者。取連續(xù)硬膜外麻醉, 自尿道外口先置入尿道鏡, 從尿道鏡側(cè)孔插入細(xì)導(dǎo)絲做標(biāo)志, 依次在12、2、4、8、10點(diǎn)等處用冷刀切開(kāi)狹窄段, 邊切割邊進(jìn)境, 直至鏡鞘通過(guò)狹窄段。更換不帶外鞘的電切鏡, 用電切環(huán)徹底切除瘢痕組織, 以電切鏡在尿道內(nèi)進(jìn)退無(wú)窄緊感為宜。留置導(dǎo)尿管21~60 d, 定期更換導(dǎo)尿管, 更換新導(dǎo)尿管前用上述灌注液行尿道灌注。

2 結(jié)果

單純行尿道擴(kuò)張術(shù)者9例, 全部治愈；尿道外口切開(kāi)術(shù)4例, 效果良好；尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)+尿道擴(kuò)張術(shù)7例, 全部治愈；尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)+電切術(shù)5例, 其中一例接受兩次手術(shù), 均治愈；2例拒絕治療。治愈率92.6%(25/27), 隨訪6個(gè)月以上,均排尿通暢, 尿線粗而有力。

3 討論

3. 1 TUVP后發(fā)生尿道狹窄的原因 TUVP后發(fā)生尿道狹窄的機(jī)制不完全清楚, 但有以下幾種原因 ①術(shù)前已存在不明原因的尿道狹窄或狹小。②術(shù)前長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿。③存在未控制的尿路感染。④合并有尿路結(jié)石者反復(fù)經(jīng)尿道排石造成尿道黏膜損傷和炎癥。⑤術(shù)前, 術(shù)中因尿道狹小采用尿道探子擴(kuò)張形成假道。⑥插入電切鏡時(shí)的損傷, 包括穿孔、假道、黏膜撕脫等。⑦術(shù)中漏電對(duì)尿道黏膜灼傷。⑧汽化電切強(qiáng)電流對(duì)尿道的熱損傷。⑨鏡鞘的反復(fù)進(jìn)出對(duì)尿道粘膜的損傷。⑩術(shù)后導(dǎo)尿管過(guò)度牽拉, 或以紗布結(jié)扎于導(dǎo)尿管, 將陰莖縮短造成尿道黏膜的皺縮和缺血損傷。11術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。12術(shù)后因排尿不暢行尿道擴(kuò)張導(dǎo)致新的損傷。

3. 2 預(yù)防措施 ①長(zhǎng)期或反復(fù)留置尿管, 尿道存在有感染,術(shù)前拔除尿管后, 尿道內(nèi)注入0.2%甲硝唑液或絡(luò)合碘20 ml,起到?jīng)_洗尿道和抗感染的作用。②對(duì)術(shù)前存在的明顯尿道外口狹窄用尖刀片向尿道外口腹側(cè)切開(kāi), 切開(kāi)狹窄環(huán)。銳性切開(kāi)尿道外口狹窄環(huán), 可避免術(shù)中過(guò)度擴(kuò)張尿道造成粘膜撕裂, 進(jìn)而愈合時(shí)形成環(huán)狀疤痕［1］。③注意提高進(jìn)境技巧, 放置電切鏡有困難時(shí), 勿強(qiáng)行插入電切鏡, 提倡直視下進(jìn)電切鏡。④電切過(guò)程中避免反復(fù)進(jìn)出電切鏡。⑤術(shù)中使用高頻電刀切割功率不應(yīng)過(guò)大, 局部停留時(shí)間不宜過(guò)久, 術(shù)中應(yīng)盡量減少對(duì)膀胱頸部平滑肌的損傷, 膀胱頸部最好用電切環(huán)修切,避免用電鏟廣泛電凝。⑥術(shù)中仔細(xì)止血, 術(shù)后避免牽拉尿管止血。沖凈膀胱內(nèi)凝血塊及組織碎塊, 防止術(shù)后尿道阻塞。⑦TUVP術(shù)后導(dǎo)尿管粗細(xì)要適宜, 不使用過(guò)粗導(dǎo)尿管, 選擇硅膠三腔氣囊尿管, 留置尿管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng), 加強(qiáng)對(duì)留置導(dǎo)尿管的管理, 定時(shí)清理尿道外口分泌物, 消毒尿道外口。⑧尿道擴(kuò)張要輕柔, 充分做好尿道粘膜麻醉潤(rùn)滑后進(jìn)行。⑨出院后出現(xiàn)膀胱刺激癥狀, 及時(shí)來(lái)院復(fù)診, 發(fā)現(xiàn)下尿路感染,根據(jù)藥敏試驗(yàn), 及時(shí)抗感染治療。

根據(jù)以上預(yù)防措施, 近兩年來(lái), 尿道狹窄的發(fā)生率明顯降低, 而且避免了患者二次住院。TUVP術(shù)后尿道狹窄是一種比較嚴(yán)重的并發(fā)癥, 患者痛苦巨大, 妥善的術(shù)中處理, 術(shù)后密切隨訪, 合適的治療方法是治愈和減少尿道狹窄發(fā)生的關(guān)鍵。

［1］ 葉敏.經(jīng)尿道汽化電切術(shù)治療前列腺增生癥.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志, 2003,7(5):335-338.

462500 河南省舞鋼市人民醫(yī)院泌尿外科