陳志剛

36例高齡急性腸梗阻手術(shù)時機及治療體會

陳志剛

目的 探討高齡患者急性腸梗阻的臨床手術(shù)時機和治療特點 方法 回顧性分析2005年1月~2013年12月收治的36例高齡急性腸梗阻患者, 確診后若無發(fā)熱和/或明顯腹膜炎體征, 先采取保守治療。經(jīng)保守治療無效者, 病史大于2 d癥狀沒有明顯緩解者, 入院就有發(fā)熱和/或腹膜炎體征者,均行外科手術(shù)治療。結(jié)果 本組36例急性腸梗阻患者中, 21例患者經(jīng)保守治療痊愈。15例手術(shù)治療。術(shù)后切口感染2例, 其中1例裂開再縫合, 2例經(jīng)積極抗感染治療后均痊愈出院。并發(fā)器官功能障礙綜合癥(MODS)死亡1例。放棄治療失去隨訪1例。結(jié)論 對于高齡患者的急性腸梗阻, 及時、正確的診斷及治療；應密切觀察病情演變, 注意腹部體征的變化, 掌握手術(shù)時機；把握3個特征：盡早及時手術(shù),有效減壓疏通, 全面兼顧全身；從而降低死亡率, 提高治愈率。

急性腸梗阻；高齡；手術(shù)時機

急性腸梗阻是指腸腔內(nèi)的腸內(nèi)容物受到機械因素、血運障礙以及腸管內(nèi)臟神經(jīng)失調(diào)等因素導致的腸道功能障礙的一組臨床綜合癥, 常伴有全身不良反應, 嚴重時合并MODS危及生命［1］。急性腸梗阻尤其高齡患者(80歲及以上的老人為高齡［2］)常由于合并癥或老年病特點在臨床診治過程中難度較大, 就此回顧性分析2005年1月~2013年12月收治的36例高齡急性腸梗阻患者, 總結(jié)手術(shù)時機選擇和治療體會。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2005年1月~2013年12月收治的36例高齡急性腸梗阻患者, 年齡80~87歲(平均83)。其中男性19例(52.78%), 女性17例(47.22%)；既往有腹部手術(shù)病史者25例(69.44%), 其中因腹腔內(nèi)炎性病變手術(shù)者15例(60.0%),腫瘤術(shù)后4例(16.0%), 消化道穿孔術(shù)后3例(12.0%), 其他腹部手術(shù)后3例(12.0%)；發(fā)病近期有腹部外傷史者3例(8.33%)；不明原因者8例(22.22%)。發(fā)病時間24 h內(nèi)者10例(27.78%), 1~3 d者18例(50.0%), 大于3 d者8(22.22%)例。

1. 2 方法 患者入院后根據(jù)所采集病史, 體格檢查和實驗室檢查確診。若無發(fā)熱和(或)明顯腹膜炎體征, 先采取保守治療, 常規(guī)給予禁食、胃腸減壓、補液, 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂, 抗感染等, 同時進行自擬復方大承氣湯加減灌腸, 足三里維生素B1和B12注射液穴位封閉等治療, 并嚴密觀察患者病情變化［3］。經(jīng)保守治療無效者, 甚至癥狀加重懷疑有絞窄趨勢者, 病史大于2 d癥狀沒有明顯緩解者,入院就有發(fā)熱和(或)腹膜炎體征者, 均行外科手術(shù)治療。

2 結(jié)果

本組36例急性腸梗阻患者中, 21例患者經(jīng)保守治療痊愈。15例手術(shù)治療, 其中3例入院后檢查有發(fā)熱和(或)腹膜炎體征急診手術(shù)治療, l2例患者癥狀無明顯改善甚至加重最終行手術(shù)治療。單純粘連松解術(shù)9例, 粘連松解+腸切除端端吻合術(shù)1例, 粘連松解+結(jié)腸造瘺術(shù)1例, 粘連分解+腸排列術(shù)1例。術(shù)后切口感染2例, 其中1例裂開再縫合, 2例經(jīng)積極抗感染治療后均痊愈出院。并發(fā)MODS死亡1例。放棄治療失去隨訪1例。

3 討論

隨著社會的進步人民生活水平的提高, 人平均壽命的延長, 老年人的比率逐漸增高, 老年相關(guān)性疾病也逐年增加。老年人又具有反應能力低下, 器官功能減退, 合并癥較多,協(xié)調(diào)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和防御功能的能力減弱等特點, 故老年急性腸梗阻患者應當采取積極有效的治療方法［4］, 特別是高齡患者極易失去最佳手術(shù)時機。本組病例中死亡和合并感染均發(fā)生在發(fā)病后3天以上的患者, 國外也有文獻報道［5］沒有得到有效治療時間過長會增加急性腸梗阻患者的并發(fā)癥和死亡率。所以, 對于高齡患者的急性腸梗阻治療應把握3個特征：盡早及時手術(shù), 有效減壓疏通, 全面兼顧全身。

3. 1 保守治療 除了常規(guī)給予禁食、胃腸減壓、補液, 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂, 抗感染等一般處理外, 同時給與復方大承氣湯灌腸［6］, 雙側(cè)足三里維生素B1和B12注射液穴位封閉, 取得較好的臨床療效。用復方大承氣湯灌腸治療急性腸梗阻已有較多報道, 但對于高齡患者往往體質(zhì)虛弱,需要在原方基礎上加減。本組病例結(jié)合雙側(cè)足三里穴位封閉技術(shù), 多管齊下, 方法簡單安全, 對于高齡患者較為實用。有效疏通率為58.33%。保守治療時也要嚴密觀察病情變化。由于高齡患者反應差, 體征隱匿, 合并癥多, 病情變化快, 失代償時不易糾正等特點, 查體時要詳細認真, 每次查體間隔時間≤1 h。

3. 2 手術(shù)治療 老年人急性腸梗阻的手術(shù)時機一直是眾說紛紜, 對于高齡患者, 雖沒有一個明確的量化標準, 但都傾向于盡早手術(shù)解決梗阻。從本組病例的診治中體會以下情況時要盡早及時手術(shù)：①有發(fā)熱和(或)腹膜炎體征者；②經(jīng)保守治療腹脹沒有有效地緩解持續(xù)2 d以上者；有學者認為若無惡化癥狀可延長至72 h以后［7］, 本組病例中有2例無癥狀3 d后手術(shù)者已發(fā)生腸絞窄性壞死。所以, 對于高齡患者在沒有絕對禁忌的條件下, 要在24 h內(nèi)及早手術(shù)；③腹痛腹脹不減輕或減輕后又加重者, 常提示保守不能有效解除梗阻。④出現(xiàn)不對稱腸型及蠕動波, 固定性壓痛及包塊者；⑤起病迅速, 發(fā)展較快, 很快出現(xiàn)全身癥狀者；⑥保守過程中全身情況惡化, 出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、休克者；⑦嘔吐物、肛門排出物、胃腸減壓抽出液為血性；⑧短期內(nèi)出現(xiàn)多量腹腔積液或腹腔穿刺液為血性液體；⑨有反復發(fā)作病史, 保守4小時后未見好轉(zhuǎn), 要及早手術(shù)；⑩腹部X線顯示孤立脹大的腸襻且位置固定或有其他絞窄征象者.

總之, 對于高齡患者的急性腸梗阻, 及時、正確的診斷及治療, 沒有統(tǒng)一的可以參照的標準；應密切觀察病情演變,注意腹部體征的變化, 掌握手術(shù)時機；把握3個特征：盡早及時手術(shù), 有效減壓疏通, 全面兼顧全身；從而降低死亡率,提高治愈率。

［1］ Colombo C,Ellemunter H,Houwen R,et al.Guidelines for the diagnosis and management of distal intestinal obstruction syndrome in cystic fibrosis patients.Cyst Fibros, 2011,10(2):24-28.

［2］ 黎介壽.手術(shù)學全集(普外科卷).北京:人民軍醫(yī)出版社, 1996:886-891.

［3］ 黎介壽.改善粘連性小腸梗阻手術(shù)的質(zhì)量.中國實用外科雜志, 2000,20(8):450-452.

［4］ 李榮,羅盛華.老年人急腹癥的診斷與剖腹探查.中國實用外科雜志, 2008,23(7):401-403.

［5］ Schwab DP,Blackhurst DW,Stieca RP.Operative acute small bowel obstruction:admitting service impacts outcome.Am Surg, 2001, 67(11):1034.

［6］ 周成武.大承氣湯灌腸治療粘連性腸梗阻臨床觀察.中醫(yī)藥臨床雜志, 2013,25(7):616-617.

［7］ 冉江林.老年急性腸梗阻的病因及手術(shù)時機分析.四川醫(yī)學, 2012, 8(8):1430-1431.

471300 河南省伊川縣中醫(yī)院外科