陳志剛

36例高齡急性腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)及治療體會(huì)

陳志剛

目的 探討高齡患者急性腸梗阻的臨床手術(shù)時(shí)機(jī)和治療特點(diǎn) 方法 回顧性分析2005年1月~2013年12月收治的36例高齡急性腸梗阻患者, 確診后若無發(fā)熱和/或明顯腹膜炎體征, 先采取保守治療。經(jīng)保守治療無效者, 病史大于2 d癥狀沒有明顯緩解者, 入院就有發(fā)熱和/或腹膜炎體征者,均行外科手術(shù)治療。結(jié)果 本組36例急性腸梗阻患者中, 21例患者經(jīng)保守治療痊愈。15例手術(shù)治療。術(shù)后切口感染2例, 其中1例裂開再縫合, 2例經(jīng)積極抗感染治療后均痊愈出院。并發(fā)器官功能障礙綜合癥(MODS)死亡1例。放棄治療失去隨訪1例。結(jié)論 對(duì)于高齡患者的急性腸梗阻, 及時(shí)、正確的診斷及治療；應(yīng)密切觀察病情演變, 注意腹部體征的變化, 掌握手術(shù)時(shí)機(jī)；把握3個(gè)特征：盡早及時(shí)手術(shù),有效減壓疏通, 全面兼顧全身；從而降低死亡率, 提高治愈率。

急性腸梗阻；高齡；手術(shù)時(shí)機(jī)

急性腸梗阻是指腸腔內(nèi)的腸內(nèi)容物受到機(jī)械因素、血運(yùn)障礙以及腸管內(nèi)臟神經(jīng)失調(diào)等因素導(dǎo)致的腸道功能障礙的一組臨床綜合癥, 常伴有全身不良反應(yīng), 嚴(yán)重時(shí)合并MODS危及生命［1］。急性腸梗阻尤其高齡患者(80歲及以上的老人為高齡［2］)常由于合并癥或老年病特點(diǎn)在臨床診治過程中難度較大, 就此回顧性分析2005年1月~2013年12月收治的36例高齡急性腸梗阻患者, 總結(jié)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇和治療體會(huì)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2005年1月~2013年12月收治的36例高齡急性腸梗阻患者, 年齡80~87歲(平均83)。其中男性19例(52.78%), 女性17例(47.22%)；既往有腹部手術(shù)病史者25例(69.44%), 其中因腹腔內(nèi)炎性病變手術(shù)者15例(60.0%),腫瘤術(shù)后4例(16.0%), 消化道穿孔術(shù)后3例(12.0%), 其他腹部手術(shù)后3例(12.0%)；發(fā)病近期有腹部外傷史者3例(8.33%)；不明原因者8例(22.22%)。發(fā)病時(shí)間24 h內(nèi)者10例(27.78%), 1~3 d者18例(50.0%), 大于3 d者8(22.22%)例。

1. 2 方法 患者入院后根據(jù)所采集病史, 體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查確診。若無發(fā)熱和(或)明顯腹膜炎體征, 先采取保守治療, 常規(guī)給予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液, 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂, 抗感染等, 同時(shí)進(jìn)行自擬復(fù)方大承氣湯加減灌腸, 足三里維生素B1和B12注射液穴位封閉等治療, 并嚴(yán)密觀察患者病情變化［3］。經(jīng)保守治療無效者, 甚至癥狀加重懷疑有絞窄趨勢(shì)者, 病史大于2 d癥狀沒有明顯緩解者,入院就有發(fā)熱和(或)腹膜炎體征者, 均行外科手術(shù)治療。

2 結(jié)果

本組36例急性腸梗阻患者中, 21例患者經(jīng)保守治療痊愈。15例手術(shù)治療, 其中3例入院后檢查有發(fā)熱和(或)腹膜炎體征急診手術(shù)治療, l2例患者癥狀無明顯改善甚至加重最終行手術(shù)治療。單純粘連松解術(shù)9例, 粘連松解+腸切除端端吻合術(shù)1例, 粘連松解+結(jié)腸造瘺術(shù)1例, 粘連分解+腸排列術(shù)1例。術(shù)后切口感染2例, 其中1例裂開再縫合, 2例經(jīng)積極抗感染治療后均痊愈出院。并發(fā)MODS死亡1例。放棄治療失去隨訪1例。

3 討論

隨著社會(huì)的進(jìn)步人民生活水平的提高, 人平均壽命的延長(zhǎng), 老年人的比率逐漸增高, 老年相關(guān)性疾病也逐年增加。老年人又具有反應(yīng)能力低下, 器官功能減退, 合并癥較多,協(xié)調(diào)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和防御功能的能力減弱等特點(diǎn), 故老年急性腸梗阻患者應(yīng)當(dāng)采取積極有效的治療方法［4］, 特別是高齡患者極易失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。本組病例中死亡和合并感染均發(fā)生在發(fā)病后3天以上的患者, 國(guó)外也有文獻(xiàn)報(bào)道［5］沒有得到有效治療時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)增加急性腸梗阻患者的并發(fā)癥和死亡率。所以, 對(duì)于高齡患者的急性腸梗阻治療應(yīng)把握3個(gè)特征：盡早及時(shí)手術(shù), 有效減壓疏通, 全面兼顧全身。

3. 1 保守治療 除了常規(guī)給予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液, 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂, 抗感染等一般處理外, 同時(shí)給與復(fù)方大承氣湯灌腸［6］, 雙側(cè)足三里維生素B1和B12注射液穴位封閉, 取得較好的臨床療效。用復(fù)方大承氣湯灌腸治療急性腸梗阻已有較多報(bào)道, 但對(duì)于高齡患者往往體質(zhì)虛弱,需要在原方基礎(chǔ)上加減。本組病例結(jié)合雙側(cè)足三里穴位封閉技術(shù), 多管齊下, 方法簡(jiǎn)單安全, 對(duì)于高齡患者較為實(shí)用。有效疏通率為58.33%。保守治療時(shí)也要嚴(yán)密觀察病情變化。由于高齡患者反應(yīng)差, 體征隱匿, 合并癥多, 病情變化快, 失代償時(shí)不易糾正等特點(diǎn), 查體時(shí)要詳細(xì)認(rèn)真, 每次查體間隔時(shí)間≤1 h。

3. 2 手術(shù)治療 老年人急性腸梗阻的手術(shù)時(shí)機(jī)一直是眾說紛紜, 對(duì)于高齡患者, 雖沒有一個(gè)明確的量化標(biāo)準(zhǔn), 但都傾向于盡早手術(shù)解決梗阻。從本組病例的診治中體會(huì)以下情況時(shí)要盡早及時(shí)手術(shù)：①有發(fā)熱和(或)腹膜炎體征者；②經(jīng)保守治療腹脹沒有有效地緩解持續(xù)2 d以上者；有學(xué)者認(rèn)為若無惡化癥狀可延長(zhǎng)至72 h以后［7］, 本組病例中有2例無癥狀3 d后手術(shù)者已發(fā)生腸絞窄性壞死。所以, 對(duì)于高齡患者在沒有絕對(duì)禁忌的條件下, 要在24 h內(nèi)及早手術(shù)；③腹痛腹脹不減輕或減輕后又加重者, 常提示保守不能有效解除梗阻。④出現(xiàn)不對(duì)稱腸型及蠕動(dòng)波, 固定性壓痛及包塊者；⑤起病迅速, 發(fā)展較快, 很快出現(xiàn)全身癥狀者；⑥保守過程中全身情況惡化, 出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、休克者；⑦嘔吐物、肛門排出物、胃腸減壓抽出液為血性；⑧短期內(nèi)出現(xiàn)多量腹腔積液或腹腔穿刺液為血性液體；⑨有反復(fù)發(fā)作病史, 保守4小時(shí)后未見好轉(zhuǎn), 要及早手術(shù)；⑩腹部X線顯示孤立脹大的腸襻且位置固定或有其他絞窄征象者.

總之, 對(duì)于高齡患者的急性腸梗阻, 及時(shí)、正確的診斷及治療, 沒有統(tǒng)一的可以參照的標(biāo)準(zhǔn)；應(yīng)密切觀察病情演變,注意腹部體征的變化, 掌握手術(shù)時(shí)機(jī)；把握3個(gè)特征：盡早及時(shí)手術(shù), 有效減壓疏通, 全面兼顧全身；從而降低死亡率,提高治愈率。

［1］ Colombo C,Ellemunter H,Houwen R,et al.Guidelines for the diagnosis and management of distal intestinal obstruction syndrome in cystic fibrosis patients.Cyst Fibros, 2011,10(2):24-28.

［2］ 黎介壽.手術(shù)學(xué)全集(普外科卷).北京:人民軍醫(yī)出版社, 1996:886-891.

［3］ 黎介壽.改善粘連性小腸梗阻手術(shù)的質(zhì)量.中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2000,20(8):450-452.

［4］ 李榮,羅盛華.老年人急腹癥的診斷與剖腹探查.中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2008,23(7):401-403.

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［6］ 周成武.大承氣湯灌腸治療粘連性腸梗阻臨床觀察.中醫(yī)藥臨床雜志, 2013,25(7):616-617.

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471300 河南省伊川縣中醫(yī)院外科