鄔黎平 ，黃遠(yuǎn)翹 ，陳永源 ，陳曦 ，莫華貴

（1.中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院骨科；2.廣東省江門市第一職業(yè)中學(xué)，廣東 江門 529030）

盡管當(dāng)前各類推拿手法治療神經(jīng)根型頸椎病取得了一定的療效[1-5]，但是其在臨床上也時常造成一些傷害[6-7]。曾有學(xué)者通過在體力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)頸椎旋轉(zhuǎn)手法的扳動時間為114.33±16.98ms[8]，我們前期曾從髓核內(nèi)壓力變化的角度進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在實施頸椎拔伸旋轉(zhuǎn)手法時扳動時間為0.16秒比0.06秒和0.11秒更安全[9]，而且在一定范圍內(nèi)，扳動時間越長其髓核內(nèi)壓力越低，安全性越高[10]。同時我們前期研究曾發(fā)現(xiàn)頸椎手法施行時20°范圍內(nèi)后伸位的臨床療效優(yōu)于前屈和中立位[11]，本研究試圖探討后伸20°體位下0.06秒、0.11秒、0.16秒 3種不同扳動時間的拔伸旋轉(zhuǎn)手法治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共180例，均為2012-03-2013-03因神經(jīng)根型頸椎病在廣東省江門市中心醫(yī)院門診治療患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]中神經(jīng)根型頸椎病有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成3組。3組性別經(jīng)K Independent Samples test，年齡、病程經(jīng)LSD法單因素方差分析統(tǒng)計學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡 25～65歲；（2）頸、肩、臂疼痛/麻木，向上肢或枕部放射；（3）頸部活動時癥狀加重；（4）頸椎旁壓痛；（5）肩及上肢感覺障礙、肌力下降；（6）壓頂試驗或臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性；（7）影像學(xué)檢查異常。確診為神經(jīng)根型頸椎病者為納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）凡非神經(jīng)根型頸椎病、頸椎骨折/脫位、合并心、腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、精神病患者；（2）頸椎骨質(zhì)疏松及頸椎腫瘤患者均排除出本觀察。

表1 3組患者一般情況及病程比較

1.2 治療方法

所有患者均由同一推拿師進(jìn)行拔伸旋轉(zhuǎn)手法治療[13，14]?；颊卟捎米?，頸部自然放松于后伸20°位。推拿師先采用按法、揉法、滾法等手法放松頸部軟組織l5 min；推拿師一手拇指抵住患者頸椎棘突，其余四指扶持住患者頸部；另一手前臂掌面緊貼患者下頜體，掌心抱住患者后枕部，將抱頭的手向上牽拉患者頸椎1 min；推拿師緩慢向一側(cè)旋轉(zhuǎn)患者頭頸部約25°；囑患者進(jìn)一步放松肌肉后，推拿師在另一手的配合下，推頂棘突的拇指突然發(fā)力推向旋轉(zhuǎn)側(cè)約15°后快速返回頸椎中立位。此過程即為扳動階段。0.06秒，0.11秒，0.16秒 3組手法操作時扳動時間依次為0.06秒，0.11秒，0.16秒。采用加速度傳感器和三維加速度測量儀測量推拿師的扳動時間[8]。扳動過程中一般可聽到一聲或多聲咔噠聲響；（5）應(yīng)用提、拿等手法再次將頸肩部肌肉放松3 min。1次/d，約20 min/次，持續(xù)2周。所有患者在治療前，治療后當(dāng)天由經(jīng)過專門培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行評分。

1.3 療效評定 參考1993年《第二屆全國頸椎病專題座談會紀(jì)要》[15]，《頸椎病療效評定的研討》[16]和相關(guān)文獻(xiàn)[17]，將主、客觀指標(biāo)列為觀測項目，并引入日常生活、工作、心理及社會適應(yīng)指標(biāo)，對所有項目采用量表法評估。主觀指標(biāo)共計30分，其中頸肩肢痛16分，上肢麻木4分，頸項僵硬2分，日常生活及工作4分，心理及社會適應(yīng)4分；客觀體征共計20分，包括前屈、后伸、旋轉(zhuǎn)、側(cè)面各2分，壓頂試驗、臂叢神經(jīng)牽拉試驗、椎旁壓痛試驗、上肢肌力、上肢感覺各2分，舌象、脈象2分。積分滿分為50分，得分越高說明其疾病嚴(yán)重程度越低。統(tǒng)計3組治療前后主、客觀指標(biāo)總積分，并進(jìn)行手法治療安全性監(jiān)測。根據(jù)1993年《第二屆全國頸椎病專題座談會紀(jì)要》[15]和《頸椎病療效評定的研討》[16]擬定療效評定標(biāo)準(zhǔn)。改善率=（治療后積分-治療前積分）/（滿分-治療前積分）×100%；基本痊愈：改善率≥90%；顯效：改善率75%～90%；有效：改善率30%～75%；無效：改善率＜30%。以頸部殘障指數(shù)量表（neck disability index，NDI）評分[18]為標(biāo)準(zhǔn)對3組患者治療前后的NDI指數(shù)進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示。3組間療效比較采用k獨立樣本非參數(shù)檢驗，3組間治療后總積分、主觀感覺、客觀體征、NDI評分比較采用SNK法方差分析，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

表2 3組臨床療效比較例（%）

表3 3組治療前后總積分、主觀感覺和客觀體征積分比較(±s）

表3 3組治療前后總積分、主觀感覺和客觀體征積分比較(±s）

注：經(jīng)SNK法方差分析，三組總積分比較F=14.891，P=0.000；主觀感覺比較F=7.686，P=0.005；客觀體征比較F=9.795，P=0.001。

?

表4 治療前后3組NDI評分情況比較（±s）

表4 治療前后3組NDI評分情況比較（±s）

注：經(jīng)SNK法方差分析，三組治療后NDI評分比較F=15.013，P=0.000；

?

3 討論

臨床上，手法操作的成功率以及治療效果與手法時患者的體位，施行時間密切相關(guān)。手法作用時患者合理的位置、角度和被動運動的幅度，恰當(dāng)?shù)氖┬袝r間，可以降低手法操作阻力，提高手法的安全性，準(zhǔn)確性和療效。當(dāng)前國內(nèi)對頸椎推拿手法的施行時間研究不多，而對頸椎拔伸旋轉(zhuǎn)手法施行過程中扳動動作所需要的時間研究更少。朱立國等2007年[8]運用生物力學(xué)實驗方法測量發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)手法的扳動時間約為 114.33±16.98 ms。Kawchuk[19，20]等觀察到，頸椎按脊療法時，作用于頸椎的平均力為117N，力的平均持續(xù)時間(始→終）為101.71 ms。

本研究結(jié)果證實，施行頸椎旋轉(zhuǎn)拔伸手法治療神經(jīng)根型頸椎病時，在限定患者體位處于頸椎后伸20°條件下，當(dāng)手法扳動時間為0.16秒時，不但其總體臨床療效優(yōu)于0.11秒和0.06秒，而且頸部殘障指數(shù)評分低于0.06秒和0.11秒。

手法操作過程中扳動時間較長一般其手法施行的速度較慢，頻率較低。手法刺激強(qiáng)度與壓力、速度之積成正比。手法操作時壓力小、速度慢，則刺激弱，但有時達(dá)不到治療的要求；手法操作時壓力大、速度快，則刺激強(qiáng)，但有時會引起局部損傷；壓力小、速度快，則刺激相對減弱，一般應(yīng)用于較表淺的病變；壓力大、速度慢，刺激也相對減弱，但宜作用于較深層病變[21，22]。表面撫摩可快可慢，但深度按摩不宜過快[23]。故而，降低手法的頻率可以達(dá)到深度按摩的效果[24]。對頸椎病的推拿手法，特別是旋轉(zhuǎn)手法治療時要求滲透到頸椎深部組織以提高臨床療效，因此，扳動時間稍長的低頻手法較短暫的高頻手法更為適宜，而且從另一個角度講，扳動時間稍長的手法還可避免引起頸椎的損傷。

具體扳動動作的實施過程作為拔伸旋轉(zhuǎn)手法的重要步驟和主要治療階段，對整個拔伸旋轉(zhuǎn)手法的臨床療效和安全性有著十分重要的作用。由扳動時間的適當(dāng)延長而改進(jìn)的具體扳動動作取得更好的臨床療效，這促進(jìn)了頸椎旋轉(zhuǎn)拔伸手法的進(jìn)一步完善和提高。因此，在施行頸椎旋轉(zhuǎn)拔伸手法治療神經(jīng)根型頸椎病，頸椎后伸20°時，手法扳動時間為0.16秒的臨床療效優(yōu)于0.11秒和0.06秒。值得臨床進(jìn)一步研究和應(yīng)用。

[1] 周官明.頸椎牽引與推拿配合治療神經(jīng)根型頸椎病療效觀察[J].頸腰痛雜志，2013，34（1）：86-87.

[2] 王殿民.推拿加電頻電療治療神經(jīng)根型頸椎病40例[J].頸腰痛雜志，2009，30（6）：567.

[3] 杜國君，周俊，劉紅，等.綜合康復(fù)療法治療頸椎病致頸源性頭痛的臨床觀察[J]. 頸腰痛雜志，2013，34（4）：347-349.

[4] 葉銳彬，羅小兵.牽引、按摩治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床研究[J].頸腰痛雜志，2005，26（2）：113-115.

[5] 陳陸陸.推拿整脊、中藥治療神經(jīng)根型頸椎病50例[J].頸腰痛雜志，2007，28（2）：163

[6] Melani P，Jagbandhansingh.Most common causes of chiropractic malpractice law suits[J].JManipulative Physiol Ther，1997，20(1）：60.

[7] Dabbs V，Lauretti WJ.A risk assessment of cervical manipulation vs NSAIDs for the treatment of neck pain[J].J Manipulative Physiol Ther，1995，18（8）：530-535.

[8] 朱立國，馮敏山，畢方杉.等頸椎旋轉(zhuǎn)(提）手法的在體力學(xué)測量[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22(8）：673-676.

[9] 李字明，鄔黎平，翁鳳泉，等.頸椎不同體位下拔伸旋轉(zhuǎn)手法對椎間盤髓核內(nèi)壓力的影響[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，26（5）：433-437.

[10] Li-Ping Wu，Yuan-Qiao Huang，Wei-Hua Zhou，et al.，Influence of cervical spine position，turning time，and cervical segment on cadaver intradiscal pressure during cervical spinal manipulative therapy[J].J Manipulative Physiol Ther，2012，35（6）：428-436.

[11] 鄔黎平，陳永源，黃遠(yuǎn)翹，等.不同體位下頸椎拔伸旋轉(zhuǎn)手法治療神經(jīng)根型頸椎病的療效對比研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29（1）：47-50.

[12] ZY/T001.1～001.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].1994.9-94.

[13] Li YK，Zhu QA，Zhong SZ.The effect of cervical traction combined with rotatory manipulation on cervical nucleus pulposus pressures[J].J Manipulative Physiol Ther，1998，21（2）：97-100.

[14] 李義凱，王福根，趙衛(wèi)東，等.定點引伸手法對頸椎髓核內(nèi)壓力的影響[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，14（1）：7-9.

[15] 孫宇，陳琪福.第二屆頸椎病專題座談會紀(jì)要[J].中華外科雜志，1993，31（8）：472-476.

[16]姜宏，施杞.頸椎病療效評定的研討[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，1996，4（4）：47-50.

[17] 鄔黎平，薛忠林，梁伯進(jìn)，等.中西醫(yī)結(jié)合治療神經(jīng)根型頸椎病60 例療效觀察[J]. 新中醫(yī)，2006，38（4）：60-61.

[18] Vernon，H.Mior，S.The Neck Disabiltity Index，a study of reliability and validity[J].J Manipulative Physiol Ther，1991，14（7）：409-415.

[19] Kawchuk Herzog W.Biomechanical characterization of five novel methods of cervical spine manipulation[J].J Manipulative Physiol Ther，1993，16（9）：570.

[20] Kawchuk，Herzog W，Hasler EM.Forces generated during spinal manipulative therapy of the cervical spine：A pilot study[J].J Manipulative Physiol Ther，1992，15（5）：275.

[21] 孫武權(quán)，嚴(yán)雋陶.推拿手法頻率的理論探討與實驗研究[J].按摩與導(dǎo)引，2002，18（5）：2-5.

[22] 查和萍，熊艷紅.推拿手法頻率的生物力學(xué)效應(yīng)[J].中國臨床康復(fù)，2004，8（32）：7276.

[23] 鄭懷賢.傷科按摩術(shù)[M].第1版，成都：四川人民出版社，1964.31-60.

[24] 丁季峰.推拿大成[M].第1版，鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，1994.269-280.