黃波，盧一生，施建東，徐靜芳，劉振剛

（解放軍第117醫(yī)院骨二科，浙江 杭州 310004）

頸前路減壓椎間植骨融合術(shù)（ACDF）一直被視為治療頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)，但近年來研究發(fā)現(xiàn)，隨著術(shù)后時(shí)間延長，融合部位的相鄰節(jié)段發(fā)生退變的幾率明顯增高；同時(shí)ACDF還可發(fā)生其他并發(fā)癥，如植骨塊塌陷、假關(guān)節(jié)形成、椎間高度丟失、供骨區(qū)疼痛等[1，2]。為了克服ACDF局限性，盡可能保留頸椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段，人們?cè)O(shè)計(jì)了頸椎全椎間盤置換術(shù)（Total Disc Replacement，TDR），或稱全椎間盤成形術(shù)（Total Disc Arthroplasty）。其主要目標(biāo)就是在充分解除脊髓和神經(jīng)根壓迫的前提下，盡可能保留手術(shù)節(jié)段的活動(dòng)度，提供頸椎生理所需的穩(wěn)定性，使相鄰節(jié)段的承載力和運(yùn)動(dòng)學(xué)趨于正?；Ｎ以簭?010-06-2011-06，應(yīng)用Prestige LP人工椎間盤置換術(shù)治療單節(jié)段頸椎病患者15例，證實(shí)早期臨床療效良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男9例，女6例；年齡37～54歲，平均45.2歲。均為單節(jié)段病變，其中C3-4節(jié)段2例、C4-5節(jié)段4例、C5-6節(jié)段8例，C6-7節(jié)段1例。其中脊髓型頸椎病8例，主要表現(xiàn)為行走不穩(wěn)，四肢肌張力增高，肌力下降，腱反射活躍甚至亢進(jìn)；神經(jīng)根型頸椎病7例，主要表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)上肢疼痛、麻木，患肢無力，患手精細(xì)動(dòng)作障礙。病程0.5～8年，平均1.6年；患者術(shù)前均接受過3個(gè)月的系統(tǒng)保守治療無效而進(jìn)行手術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前按頸前路手術(shù)要求常規(guī)準(zhǔn)備，均行頸椎正側(cè)位、過伸過屈位、左右側(cè)屈位及雙斜位X線及CT、MRI檢查。根據(jù)CT測(cè)量的椎體矢狀徑預(yù)備相應(yīng)直徑的假體待用。

1.2.2 手術(shù)方法 患者仰臥，保持頸部中立位。取右側(cè)頸前橫切口，顯露椎體并明確定位后，仔細(xì)、徹底切除前方纖維環(huán)、髓核組織及椎體增生骨贅，減壓范圍兩側(cè)達(dá)鉤椎關(guān)節(jié)。術(shù)中探查髓核是否游離于后縱韌帶后方，必要時(shí)予以切除減壓。使用定位器確定椎間隙中線，按照Prestige LP人工椎間盤輔助植入器械的使用流程和要求，完成上、下椎體終板打磨，使其與假體骨接觸面嚴(yán)密配合。反復(fù)沖洗椎間隙后植入假體，“C”型臂X線機(jī)透視確認(rèn)位置無誤。安放負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)期處理 術(shù)前30 min及術(shù)后48 h使用抗生素預(yù)防感染，適量使用甘露醇脫水劑及糖皮質(zhì)激素（甲基強(qiáng)的松龍）3～5 d。術(shù)后24～48 h拔除負(fù)壓引流管。術(shù)后第1天即可佩戴頸圍下床活動(dòng)，臥床時(shí)不需要戴頸圍，頸圍保護(hù)2周，之后逐步恢復(fù)頸部生理活動(dòng)。

1.3 療效評(píng)定

1.3.2 影像學(xué)評(píng)價(jià) 分別于術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月時(shí)拍攝頸椎正側(cè)位、過伸過屈側(cè)位、左右側(cè)屈正位X線片，觀察假體位置有無松動(dòng)、移位及有無發(fā)生異位骨化現(xiàn)象，并測(cè)量以下指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)：（1）手術(shù)節(jié)段前屈、后伸的活動(dòng)度（Range of Motion，ROM）；（2）頸椎總活動(dòng)度的評(píng)估；測(cè)量動(dòng)力位X線片C2-7的整體活動(dòng)角度作為整個(gè)頸椎的活動(dòng)度；（3）頸椎的生理曲度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間（100.4±31.5） min；術(shù)中出血量（85.0±46.1） ml。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均16.3個(gè)月?；颊呱窠?jīng)系統(tǒng)癥狀均有不同程度改善，NDI評(píng)分由術(shù)前（47.80±11.52）%提高到末次隨訪時(shí)的（16.20±9.34）%；VAS評(píng)分：頸部疼痛由術(shù)前的（5.13±1.44）提高到末次隨訪時(shí)的（1.46±0.81）分，上肢疼痛由術(shù)前的（6.30±1.51）提高到末次隨訪時(shí)的（1.14±0.57）分。術(shù)后1、3個(gè)月及12個(gè)月時(shí)頸椎生理曲度改變較術(shù)前均有顯著性差異（P＜0.05）。術(shù)后1、3個(gè)月及12個(gè)月時(shí)頸椎的總活動(dòng)度、置換節(jié)段活動(dòng)度基本恢復(fù)至術(shù)前水平，二者無顯著性差異（P＞0.05）（見表 1）。

表1 手術(shù)前及隨訪期間相關(guān)參數(shù)比較

圖1 47歲女性患者，因右側(cè)肩臂部疼痛6月余入院，診斷為神經(jīng)根型頸椎病。a為術(shù)前X線片及MRI片，顯示C3-4椎間盤突出；b為術(shù)后6月隨訪過伸過屈位X線片，顯示Prestige LP椎間盤無移位、松動(dòng)。

3 討論

3.1 人工椎間盤置換術(shù)的優(yōu)勢(shì)

上世紀(jì)50年代Smith和Robinson首先報(bào)道了頸前路減壓植骨融合術(shù)（ACDF），在臨床療效獲得廣泛認(rèn)可。但是，融合手術(shù)勢(shì)必影響病變節(jié)段臨近椎間盤的生理運(yùn)動(dòng)和生物應(yīng)力，從而導(dǎo)致其退變加速[1，3，4]。Hilibrand 等發(fā)現(xiàn)每年約有 2.9%的 ACDF 術(shù)后患者因鄰近節(jié)段退變而需要再次手術(shù)，因而認(rèn)為融合術(shù)后鄰近節(jié)段椎間盤內(nèi)的應(yīng)力增加是導(dǎo)致退變的主要原因[5]。Ishihara等隨訪發(fā)現(xiàn)有癥狀的臨近節(jié)段退變發(fā)生率為19%（19/112）[4]。如何保持頸椎手術(shù)節(jié)段的生理曲度和活動(dòng)度，避免或減少融合手術(shù)所導(dǎo)致的并發(fā)癥，一直是脊柱外科醫(yī)生面臨的難題之一。據(jù)此，人工椎間盤置換術(shù)（TDR）應(yīng)運(yùn)而生，其設(shè)計(jì)理念是對(duì)神經(jīng)徹底解除壓迫后，通過在椎間隙植入假體，模擬正常椎間盤的生理功能，從而實(shí)現(xiàn)保留運(yùn)動(dòng)節(jié)段、減少臨近節(jié)段繼發(fā)退變的目的。

在應(yīng)用TDR治療頸椎病的過程中，我們已取得令人鼓舞的結(jié)果，總結(jié)其具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）保持頸椎接近正常的活動(dòng)度和穩(wěn)定性，避免ACDF導(dǎo)致的融合區(qū)活動(dòng)度喪失。Goffinloj于2002年報(bào)道應(yīng)用TDR治療頸椎病60例的臨床結(jié)果，其中93%的患者術(shù)前有明顯的根性神經(jīng)痛，術(shù)后隨訪12個(gè)月顯示臨床成功率在85%～90%[6]。2003年他再次報(bào)道了TDR治療單、雙節(jié)段椎間盤退行性疾病的中期隨訪結(jié)果，臨床優(yōu)良率仍超過85%，假體運(yùn)動(dòng)功能良好[7]。Peng等報(bào)道40例共59個(gè)頸椎節(jié)段Prestige LP人工頸椎間盤置換的治療效果，其中單節(jié)段25例，雙節(jié)段11例，三節(jié)段4例，平均隨訪2.9年，結(jié)果顯示Prestige LP人工頸椎間盤置換可以改善手術(shù)節(jié)段曲度，維持頸椎整體曲度及活動(dòng)范圍[8]。國內(nèi)Liu等于2009年報(bào)道一例頸椎前路三節(jié)段置換成功患者，術(shù)后3月隨訪結(jié)果顯示初步臨床效果滿意（Odom's評(píng)分優(yōu)），VAS評(píng)分、NDI評(píng)分均明顯下降[9]。本組患者手術(shù)節(jié)段的頸椎活動(dòng)范圍及頸椎的整體活動(dòng)度術(shù)后得到保持，且術(shù)后的頸椎曲度得到明顯改善，術(shù)后1年隨訪中手術(shù)效果穩(wěn)定維持，說明對(duì)單節(jié)段頸椎病患者，Prestige LP人工椎間盤置換術(shù)后可以較好的保留術(shù)前病變節(jié)段及整個(gè)頸椎的運(yùn)動(dòng)范圍，并在一定程度上改善頸椎曲度。（2）改善手術(shù)節(jié)段鄰近椎間盤內(nèi)的壓力。Wigileld在尸體頸椎標(biāo)本上對(duì)模擬TDR和ACDF后手術(shù)節(jié)段鄰近椎間盤內(nèi)應(yīng)力的分布情況進(jìn)行了測(cè)量和比較，結(jié)果顯示采用TDR組纖維環(huán)所受應(yīng)力較ACDF組小，前者與正常組纖維環(huán)的應(yīng)力分布類似[10]。本組研究中，術(shù)后頸椎假體在過伸過屈、左右側(cè)屈時(shí)可完成前后開合、前后滑動(dòng)及左右側(cè)偏等動(dòng)作，在理論上可一定程度減少頸椎活動(dòng)時(shí)鄰近節(jié)段椎間盤的異常應(yīng)力增加，從而減緩鄰近節(jié)段椎間盤的退變發(fā)生。（3）改善鄰近節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的壓力。Trouillier等的前瞻性研究結(jié)果顯示，頸椎TDR后手術(shù)節(jié)段椎間隙高度較術(shù)前平均增加1.8倍，術(shù)前、術(shù)后CT掃描顯示置換節(jié)段及其鄰近節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨下骨密度均有不同程度的降低，其認(rèn)為是由于椎間隙的高度增加及活動(dòng)度恢復(fù)，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)承載負(fù)荷下降所引起[11]。（4）減少術(shù)后頸部制動(dòng)時(shí)間，及早恢復(fù)正常工作生活。Sasso報(bào)道在恢復(fù)頸椎功能、緩解頸部與上肢疼痛、提高生活質(zhì)量等方面，TDR組均顯著優(yōu)于ACDF組，分析其原因可能與ACDF組術(shù)后較長時(shí)間的頸部制動(dòng)有關(guān)[12]。術(shù)后的短期制動(dòng)保護(hù)既可促進(jìn)手術(shù)部位創(chuàng)傷的順利康復(fù)，同時(shí)也避免了長期制動(dòng)帶來的負(fù)面影響。

最近一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示，TDR組在神經(jīng)功能恢復(fù)、臨床癥狀改善、減少鄰近節(jié)段再手術(shù)率等方面都明顯優(yōu)于ACDF組[13]。但需要強(qiáng)調(diào)的是，患者神經(jīng)功能的改善主要取決于減壓的充分、徹底，椎間盤假體本身僅能起穩(wěn)定和保留節(jié)段活動(dòng)的作用，對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)不應(yīng)有太大影響。本組患者能夠獲得滿意的臨床效果，與仔細(xì)甄選入組患者和嚴(yán)格遵循一致的充分減壓標(biāo)準(zhǔn)密切相關(guān)。

3.2 人工椎間盤置換術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證

目前認(rèn)為 TDR 的手術(shù)適應(yīng)證如下[8，14]：（1）患者有神經(jīng)根或錐體束受損的臨床表現(xiàn)，其影像學(xué)檢查結(jié)果與之相符合；（2）無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；（3）無因后縱韌帶或黃韌帶肥厚及骨化導(dǎo)致的繼發(fā)性頸椎管狹窄；（4）年齡在60歲以下；（5）術(shù)前頸椎過伸過屈側(cè)位X線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯不穩(wěn)表現(xiàn)；（6）病變節(jié)段位于C3～C7間；（7）術(shù)前頸椎矢狀面上力線正常。相對(duì)禁忌證是：（1）伴有頸椎管狹窄的多節(jié)段頸椎??；（2）60歲以上的退變性頸椎病患者；（3）頸椎動(dòng)力位拍片顯示明顯不穩(wěn)定；（4）合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥；（5）頸椎創(chuàng)傷、腫瘤患者；（6）合并風(fēng)濕免疫類疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等；（7）合并感染性疾病和胰島素依賴性糖尿病。我們認(rèn)為，只有在準(zhǔn)確選擇手術(shù)適應(yīng)癥、嚴(yán)格排除手術(shù)禁忌癥的前提下，才可能獲得滿意的臨床效果。本組15例患者均有明確手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)前檢查未見明顯手術(shù)禁忌，是必須行頸椎前路手術(shù)減壓、且有條件行椎間盤置換手術(shù)的患者。

3.3 人工椎間盤置換術(shù)操作注意事項(xiàng)

，我們認(rèn)為在Prestige LP人工椎間盤置換術(shù)中需注意以下問題：（1）擺放體位時(shí)應(yīng)使頸椎處于中立位，避免過伸、過屈；（2）盡量對(duì)有手術(shù)條件的單節(jié)段頸椎病患者行椎間盤置換，而對(duì)多節(jié)段置換的病例應(yīng)慎重選擇，假體的中央嵴間必須相隔足夠的骨質(zhì)，防止椎體劈裂；（3）使用椎間撐開器適度平行撐開椎間隙，使周圍軟組織獲得一定張力，既方便徹底減壓，又確保假體在周圍軟組織有張力的情況下正確置入：（4）將上、下終板打磨成前寬后窄的間隙，打磨時(shí)，打磨器應(yīng)與椎體后部切線平行，使假體與終板密切結(jié)合，便于骨組織長入假體，實(shí)現(xiàn)最終的生物學(xué)固定；（5）準(zhǔn)確選擇假體尺寸，使假體上、下金屬終板與鄰近椎體終板有足夠的接觸，避免假體松動(dòng)下沉；（6）假體周圍切勿放置明膠海綿等止血物質(zhì)，若局部出血需使用此類物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)在安放假體前盡量取出；（7）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者終板強(qiáng)度降低，為本手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。

3.4 相關(guān)并發(fā)癥

TDR的椎間盤切除減壓過程與傳統(tǒng)方式相同，理論上二者具有相同的減壓相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，包括：定位錯(cuò)誤、出血、神經(jīng)損傷等。而假體相關(guān)并發(fā)癥是TDR特有的，除術(shù)后手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度丟失外，常見的有假體下沉、松動(dòng)和置換節(jié)段后凸畸形等。對(duì)TDR后的近期并發(fā)癥各家報(bào)道不一：Pickett等報(bào)道74例（96個(gè)節(jié)段）患者圍手術(shù)期并發(fā)癥高達(dá)6.2%，其中1例咽后部血腫、3例神經(jīng)癥狀加重、1例術(shù)中假體移位，1例因術(shù)后嚴(yán)重后凸畸形行翻修手術(shù)[15]。假體松動(dòng)的發(fā)生率不高，主要與終板處理、假體大小選擇和患者選擇有關(guān)；而術(shù)后置換節(jié)段后凸畸形的形成，可能與假體置入角度、患者選擇、假體設(shè)計(jì)及頸后縱韌帶是否切除等有關(guān)[15，16]。而Rousseau等對(duì)26例行Prestige LP、25例行Prodisc-C型椎間盤置換節(jié)段與正常頸椎運(yùn)動(dòng)力學(xué)相比較，發(fā)現(xiàn)兩種假體均不能滿意復(fù)制正常頸椎的活動(dòng)范圍及運(yùn)動(dòng)中心[17]。本組病例適應(yīng)征選擇相對(duì)嚴(yán)格，術(shù)中操作規(guī)范細(xì)致，術(shù)后近期隨訪亦未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，但還有待進(jìn)一步擴(kuò)充病例和增加隨訪時(shí)間來觀察證實(shí)。但就目前而言，Prestige LP人工椎間盤置換術(shù)仍被認(rèn)為是一種相對(duì)安全的手術(shù)。

雖然本組病例數(shù)較少，入組者均為單節(jié)段的頸椎病患者，但臨床效果滿意，說明只要手術(shù)適應(yīng)證選擇恰當(dāng)，人工椎間盤置換術(shù)的近期療效不遜于經(jīng)典ACDF術(shù)式，甚至較后者有一定優(yōu)勢(shì)。然而，由于文獻(xiàn)報(bào)告ACDF術(shù)后相鄰節(jié)段的退變多發(fā)生在4～10年以后，目前雖然已有TDR術(shù)后4年的隨訪報(bào)告，但是Prestige LP人工椎間盤是否能夠真正達(dá)到人工椎間盤的設(shè)計(jì)理念，可代替原有的椎間盤并行使其功能、實(shí)現(xiàn)保留運(yùn)動(dòng)節(jié)段及減少相鄰節(jié)段繼發(fā)性退變的目的，尚有待于長期的臨床應(yīng)用及隨訪觀察研究。由于本技術(shù)尚處于早期應(yīng)用階段，是否具有類似髖、膝關(guān)節(jié)假體樣的假體下沉、松動(dòng)、脫出及骨性融合等后期并發(fā)癥，以及假體使用壽命、假體返修等相關(guān)問題，這都需在今后的長期隨訪和臨床實(shí)踐中得到關(guān)注。

最后需要強(qiáng)調(diào)的是，由于頸椎運(yùn)動(dòng)單位是由一個(gè)椎間盤、一對(duì)鉤椎關(guān)節(jié)和一對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)共同構(gòu)成，其正?；顒?dòng)需要五者相互協(xié)調(diào)方可。當(dāng)椎間盤出現(xiàn)嚴(yán)重退變時(shí)，鉤椎關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)往往也已出現(xiàn)相應(yīng)退變，因此單純置換椎間盤不可能解決整個(gè)頸椎運(yùn)動(dòng)單位的運(yùn)動(dòng)功能衰退問題。

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每個(gè)智能光纖托盤可連接12路光纖，12路由DS2431組成的eID電子標(biāo)簽分別安裝在12路光纖連接器上，eID通過兩根針腳與活動(dòng)連接器連通，最后連接到智能光纖托盤內(nèi)部的控制電路板。圖2是智能光纖托盤光纖eID安裝示意圖，a和b為光纖一體化托盤原有配件，其他為加裝部分。

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