李 冰 王建中 李景龍 朱月明 馬會(huì)娜 趙江濤

(河北省唐縣人民醫(yī)院肛腸科，河北 唐縣 072350)

環(huán)狀混合痔是肛腸科常見病，是痔病的嚴(yán)重階段，為 肛腸科16種難治疾病之一［1］。2012-01—2012-12，我們應(yīng)用內(nèi)痔注射橫扎并整形小切口外痔切除術(shù)治療環(huán)狀混合痔98例，并與外剝內(nèi)扎硬注術(shù)治療96例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部194例均為河北省唐縣人民醫(yī)院肛腸科住院手術(shù)患者，隨機(jī)分為2組。治療組98例，男43例，女55例;年齡18～65歲，平均(36.3±1.4)歲;病程5～30年，平均(8.6±1.0)年。對(duì)照組96例，男37例，女59例;年齡17～67歲，平均(37.2±1.2)歲;病程6～29年，平均(8.8±1.3)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照“痔臨床診治指南(2006版)”［2］。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)檢查血、尿常規(guī)，血凝4項(xiàng)，肝、腎功能，術(shù)前5項(xiàng)，心電圖，X線胸片，0.9%氯化鈉注射液清潔灌腸。

1.3.2 手術(shù)步驟 麻醉采用骶管麻醉。麻醉成功后患者取左側(cè)臥位，常規(guī)碘伏消毒鋪無菌洞巾，充分?jǐn)U肛，了解痔的分布情況。

1.3.2.1 治療組 消痔靈注射液(吉林省集安益盛藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z22026175)4步注射［3］。橫形縫扎右前、右后和左側(cè)主痔核，組織鉗提起內(nèi)痔突出最高點(diǎn)黏膜，在齒狀線上0.5 cm處，以中彎血管鉗沿直腸橫軸鉗夾內(nèi)痔核，切除鉗上4/5痔核組織，用2-0可吸收線在鉗下將被鉗夾痔核兩端黏膜下各縫扎1針，剪線1根，分別用剩下的另一根縫線自血管鉗兩端向中間繞鉗連續(xù)縫合，交錯(cuò)會(huì)合后退鉗打結(jié)，內(nèi)痔縫扎部位不在同一平面上，痔核間盡可能保留黏膜橋。外痔根據(jù)分布情況及內(nèi)痔注射縫扎后回縮情況設(shè)計(jì)切口，切口起自齒狀線以下0.5 cm，對(duì)于靜脈曲張型外痔，盡量采用線形放射狀切口，皮下潛行剝離、破壞曲張的靜脈叢。對(duì)于結(jié)締組織型外痔，采用小梭形切口，遵循先少切、切后整形的原則，爭取肛門自然狀態(tài)時(shí)切口對(duì)合成線狀。

1.3.2.2 對(duì)照組 予外剝內(nèi)扎硬注術(shù)［4］。首先進(jìn)行硬化劑內(nèi)痔注射，注射完畢后鉗夾外痔頂部在其外緣做“V”形或梭形切口，切除外痔剝離靜脈叢至齒狀線上0.3 cm處，將剝離切除外痔組織連同內(nèi)痔上提用中彎血管鉗于內(nèi)痔下半突出部鉗夾后縫扎，修剪多余殘端組織，同法處理其他混合痔。

1.3.3 術(shù)后處理 酌情應(yīng)用抗生素預(yù)防感染1～3 d，術(shù)日以臥床休息為主，盡量控制大便24 h，普通飲食，自術(shù)后第1 d開始每日便后中藥坐浴熏洗，用凡士林紗條裹濕潤燒傷膏(汕頭市美寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20000004)10 g、云南白藥粉(云南白藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z53020798)3 g納肛。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組療效、手術(shù)后視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分［5］變化;觀察手術(shù)后水腫、出血、肛門失禁情況;比較手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間;觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括尿潴留、肛門狹窄;觀察術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:癥狀及體征消失，創(chuàng)口愈合;好轉(zhuǎn):癥狀及體征改善，創(chuàng)口愈合;未愈:癥狀及體征無變化［6］。

1.5.2 水腫分度標(biāo)準(zhǔn) 0度:無水腫;Ⅰ度:局部輕度水腫，不影響活動(dòng);Ⅱ度:局部有明顯水腫，活動(dòng)受限［7］。

1.5.3 出血分度標(biāo)準(zhǔn) 0度:無出血;Ⅰ度:便后手紙帶血或糞便少量帶血;Ⅱ度:便時(shí)排出較多血液和血塊，經(jīng)一般處理可止血;Ⅲ度:除上述癥狀外還出現(xiàn)出血性休克，需特殊處理［7］。

1.5.4 肛門失禁分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 肛門括約肌功能分為5級(jí)。A級(jí):氣體、液體和固體控制良好;B級(jí):液體和固體控制良好，氣體失禁;C級(jí):偶爾少量污染衣褲，固體控制良好，偶爾液體失禁;D級(jí):污染衣褲，經(jīng)常液體失禁;E級(jí):經(jīng)常液體、固體失禁［8］。A、B、C 級(jí)為功能良好，D、E 級(jí)為功能不良。

1.5.5 肛門狹窄標(biāo)準(zhǔn) 大便困難，直腸指診示指通過困難或不能通過，可觸及狹窄環(huán)［7］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用Ridit分析。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組手術(shù)后VAS評(píng)分比較 見表2。

表2 2組手術(shù)后VAS評(píng)分比較分，±s

表2 2組手術(shù)后VAS評(píng)分比較分，±s

與對(duì)照組比較，* P＜0.05

治療組(n=98) 對(duì)照組(n=96)VAS評(píng)分 4.08±1.68*6.95±1.46

由表2可見，2組手術(shù)后VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組手術(shù)后疼痛較對(duì)照組減輕。

2.3 2組手術(shù)后水腫情況比較 見表3。

表3 2組手術(shù)后水腫情況比較 例(%)

表3經(jīng)Ridit分析，2組水腫情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組手術(shù)后較對(duì)照組水腫減輕。

2.4 2組手術(shù)后出血情況比較 見表4。

表4 2組手術(shù)后出血情況比較 例(%)

表4經(jīng)Ridit分析，2組出血情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組手術(shù)后較對(duì)照組出血減輕。

2.5 2組手術(shù)后肛門失禁情況比較 見表5。

表5 2組手術(shù)后肛門失禁情況比較 例(%)

表5經(jīng)Ridit分析，2組肛門失禁情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組手術(shù)后肛門失禁較對(duì)照組減輕。

2.6 2組手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 見表6。

表6 2組手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較±s

表6 2組手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較±s

與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組 別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 創(chuàng)面愈合時(shí)間(d)治療組 98 22.67±3.92* 24.25±4.86*對(duì)照組96 32.55±5.01 29.32±5.12

由表6可見，治療組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短(P＜0.05)，創(chuàng)面愈合時(shí)間較對(duì)照組提前(P＜0.05)。

2.7 2組手術(shù)后尿潴留、肛門狹窄情況比較 治療組98例，發(fā)生尿潴留7例(7.1%);對(duì)照組96例，發(fā)生尿潴留16例(16.7%)，肛門狹窄4例(4.2%)。治療組手術(shù)后尿潴留、肛門狹窄發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.8 2組手術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率比較 治療組治愈97例，無復(fù)發(fā);對(duì)照組治愈82例，復(fù)發(fā)6例(7.3%)。

3 討論

環(huán)狀混合痔是肛腸科難治性疾病之一，治療方法很多，但手術(shù)治療依然是主要治療方法。其治療難點(diǎn)在于治療的徹底性與保護(hù)肛門功能二者之間難以兼顧，如何在這二者之間取得平衡，是治療環(huán)狀混合痔的研究方向［9］。我們以全面維持生理、徹底去除病理、操作簡單易行、減少近遠(yuǎn)期并發(fā)癥為原則，將中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合，設(shè)計(jì)出內(nèi)痔注射橫扎并整形小切口外痔切除術(shù)治療環(huán)狀混合痔，通過與外剝內(nèi)扎硬注術(shù)比較，該方法在治療效果、肛門功能保存、減少并發(fā)癥及降低復(fù)發(fā)率等方面有明顯優(yōu)勢(shì)。

本術(shù)式完整保留了齒線，降低術(shù)后并發(fā)癥及對(duì)肛門功能的影響。齒線區(qū)是高度特化的感覺神經(jīng)終末組織帶，是排便運(yùn)動(dòng)的誘發(fā)區(qū)，對(duì)排便生理具有極重要的意義，術(shù)中過多損傷齒線會(huì)使排便反射減弱或消失，出現(xiàn)感覺性大便失禁［10］。齒線以上黏膜受自主神經(jīng)支配，無疼痛感，齒線以下肛管受脊神經(jīng)支配，疼痛反應(yīng)敏銳，故內(nèi)痔的注射及手術(shù)治療，均需在齒線以上進(jìn)行，若累及齒線以下部位，極易產(chǎn)生疼痛及水腫反應(yīng)［11］。本術(shù)式保留了齒線及附近的皮膚黏膜，保護(hù)了齒線處的排便反射感受器，減少了因術(shù)中損傷齒線造成的不同程度的感覺性肛門失禁，并減輕了術(shù)后疼痛、水腫。

內(nèi)痔注射后加做主痔核橫行縫扎，加強(qiáng)效果，降低復(fù)發(fā)率。消痔靈注射液注射后對(duì)痔血管具有收縮作用，使痔核萎縮，直接對(duì)痔血管產(chǎn)生栓塞，注射后血管壁內(nèi)產(chǎn)生無菌性炎癥，注射局部產(chǎn)生輕中度纖維化，加速痔核脫落，減少術(shù)后出血;注射后痔間質(zhì)纖維化使痔黏膜層、黏膜下層和肌層粘連，也使松弛的Parks韌帶產(chǎn)生粘連固定，從而肛墊上提，防止了痔核脫出［12］。主痔核橫形縫扎，避免術(shù)后直腸和肛管狹窄，可吸收線縫扎內(nèi)痔，既避免了普通絲線因術(shù)后結(jié)扎線脫落引起創(chuàng)面大出血的可能，又因縫線的異物刺激作用，進(jìn)一步將黏膜和肌層粘連固定，協(xié)同消痔靈注射液達(dá)到肛墊懸吊和復(fù)位的作用。內(nèi)痔注射、橫形縫扎法在臨床應(yīng)用上優(yōu)點(diǎn)能互相補(bǔ)充，從而達(dá)到更為理想的手術(shù)效果。主痔核在注射的基礎(chǔ)上，再行橫形縫扎，加強(qiáng)效果，降低復(fù)發(fā)率，部分較小的內(nèi)痔核可予單純消痔靈注射液注射不結(jié)扎，有利于保護(hù)黏膜橋和皮橋，減輕了術(shù)后創(chuàng)緣的水腫和肛門狹窄的發(fā)生［13］。

隨著社會(huì)的發(fā)展，生活質(zhì)量的提高，患者對(duì)治療要求也不斷提高，一方面是痛苦的解除，癥狀的改善，功能的恢復(fù)，另一方面，術(shù)后肛門外觀也成為影響患者對(duì)環(huán)狀混合痔療效評(píng)價(jià)的重要因素。因此，環(huán)狀混合痔的治療從某種程度上是建立在療效基礎(chǔ)上的局部整形［14］。在臨床上同是環(huán)狀混合痔，在不同個(gè)體之間病理改變差異較大，尤其是外痔形態(tài)及分布的差異，外痔切口的選擇將在術(shù)后美觀中起到?jīng)Q定作用，所以根據(jù)患者的具體情況采用不同切口，如線形切口、多切口、小梭形切口，整體把握，達(dá)到治療疾病與肛門整形統(tǒng)一的效果。

內(nèi)痔注射橫扎并整形小切口外痔切除術(shù)符合現(xiàn)代治療環(huán)狀混合痔的發(fā)展趨勢(shì)，是將中醫(yī)治療痔病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)痔解剖生理理論的有機(jī)結(jié)合，具有療效確切、設(shè)計(jì)合理、操作簡便、并發(fā)癥少、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，可作為環(huán)狀混合痔治療的一種更加有效合理的新術(shù)式，值得在基層醫(yī)院推廣。

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