張大偉，李 瀅，邢 雪，張東生，王占春，信明軍，許 評，董漢光

肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma, HCC)指起源于包括左、右肝管及其匯合部在內(nèi)的肝門部膽管和肝總管的肝外膽管癌，又稱Klatskin瘤，約占肝外膽管癌的58%～75%[1]。肝門部膽管癌起病隱匿，早期無特異性的臨床表現(xiàn)。因其解剖部位及生物學(xué)特性的特殊性，腫瘤早期易侵犯肝門部的血管、神經(jīng)、淋巴組織及鄰近的肝組織，手術(shù)切除困難、切除率低，預(yù)后差。近年來隨著輔助檢查手段的不斷進(jìn)步、圍手術(shù)期管理與手術(shù)水平的提高，手術(shù)切除率及患者的生存率不斷提高[2]。我們對2006年1月至2009年1月青島市市立醫(yī)院肝膽外科診治的47例肝門部膽管癌患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，探討與肝門部膽管癌的預(yù)后相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2009年1月，我科共手術(shù)治療47例肝門部膽管癌患者，其中男25例，女22例；年齡38～87歲，平均年齡61.3歲；患者早期臨床癥狀多無明顯特異性，主要表現(xiàn)為：無明顯癥狀者3例(6.4%)，單純黃疸3例(6.4%)，單純腹痛、腹部包塊7例(14.9%)，腹痛伴黃疸23例(48.9%)，伴有納差，小便色黃20例(42.6%)。Bismuth-Corlitte分型，Ⅰ型3例，Ⅱ型20例，Ⅲa型9例，Ⅲb型6例，Ⅳ型9例；TNM分期，Ⅰ期7例，Ⅱ期9例，Ⅲ期18例，Ⅳ期13例。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前均行兩種以上影像學(xué)輔助檢查以增加診斷的可靠性，術(shù)前均常規(guī)行心電圖、胸片、血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤學(xué)指標(biāo)等相關(guān)檢查并評價肝功能。本組選取的患者均行開腹手術(shù)治療，其中根治性切除者15例占31.9%(術(shù)后病理證實(shí)為R0切除)，姑息性切除者8例(術(shù)后病理示切緣殘留癌細(xì)胞)，占17.0%。有局部浸潤與轉(zhuǎn)移或梗阻性黃疸嚴(yán)重而不能切除腫瘤者24例，占51.1%，其中行內(nèi)引流術(shù)17例，單純剖腹探查取活檢7例。

1.3 觀察指標(biāo) 分別觀察選取病例的性別，年齡，腫瘤大小，淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，門靜脈有無侵犯，有無局部浸潤與轉(zhuǎn)移，腫瘤分化程度，手術(shù)方式，Bismuth-Corlette分型，TNM分期，血清總膽紅素水平及術(shù)前CA19-9水平，對各因素分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 隨訪觀察 隨訪方式采用門診復(fù)診、電話與上門隨訪，了解患者的生存時間、有無復(fù)發(fā)及生存質(zhì)量，其中失訪3例，隨訪率93.6%，中位隨訪時間19.5個月，生存時間截止至死亡時間及末次隨訪時間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料兩組間差異顯著性比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，采用Kaplan-meier法進(jìn)行生存率計(jì)算，生存預(yù)后的單因素分析差異及比較采用Log-rank法進(jìn)行檢驗(yàn)，對影響預(yù)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素再行Cox回歸模型分析。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果及總生存率 術(shù)后出現(xiàn)膽瘺3例，乳糜瘺1例，肝功能不全2例，肝功能衰竭1例，胸腔積液3例，切口感染4例，其中1例因肝功能衰竭于術(shù)后1個月內(nèi)死亡，隨訪術(shù)后1年患者存活28例，生存率為63.6%，3年存活8例，存活率為18.2%，5年存活3例，存活率為6.8%。

2.2 TNM分期、Bismuth-Corlette分型與預(yù)后 本組中，按傳統(tǒng)TNM分期T1期7例，術(shù)后1年存活率為100%，3年存活率為85.7%，中位生存期45.5個月；T2期9例，術(shù)后1年存活率為100%，3年存活率為33.3%，中位生存期25.5個月；T3期18例，術(shù)后1年存活率為66.7%，3年存活率為0.56%，中位生存期13.0個月；T4期患者13例，生存期均未超過1年，中位生存期4.7個月，各分期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=64.907，P<0.01)，生存曲線見圖1。本組按Bismuth-Corlette分型，BismuthⅠ型3例，術(shù)后1年存活率為66.7%，3年存活率為33.3%，中位生存期15.6個月；Ⅱ型20例，術(shù)后1年存活率為70.0%，3年存活率為25.0%，中位生存期17.5個月；Ⅲa型+Ⅲb型15例，術(shù)后1年存活率為46.7%，3年存活率為6.7%，中位生存期9.0個月；Ⅳ型9例，術(shù)后1年存活率為55.6%，3年存活率為11.1%，中位生存期12.0個月。各分型間相比較差異無統(tǒng)計(jì)意義(χ2=6.773，P=0.080)，生存曲線見圖2。

圖1 不同TNM分期的生存率比較

圖2 不同Bismuth分型的生存率比較

2.4 其他影響預(yù)后的因素 將所統(tǒng)計(jì)資料錄入SPSS軟件，采用Kaplan-meier法對相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析(見表1)，結(jié)果顯示：患者性別、年齡、Bismuth-Corlette分型、腫瘤分化程度、術(shù)前總膽紅素水平及CA19-9水平對于預(yù)后影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；而腫瘤大小、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、門脈是否被侵犯及有無局部浸潤與轉(zhuǎn)移對預(yù)后有較大影響，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。按α=0.05的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，將對預(yù)后有影響的變量通過Cox模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示TNM分期及局部浸潤與轉(zhuǎn)移為影響預(yù)后的重要獨(dú)立因素(見表2)。

表1 肝門部膽管癌預(yù)后單因素分析

表2 Cox多因素分析結(jié)果

3 討論

近年來，肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma, HCC)的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢。由于肝門部膽管癌的特殊發(fā)病位置，早期即可侵犯相鄰的組織器官、血管、神經(jīng)及淋巴，當(dāng)出現(xiàn)癥狀或查體發(fā)現(xiàn)時往往已錯過最佳手術(shù)時機(jī)，這使得手術(shù)切除率仍處于較低水平。對于早期確診的HCC患者，施行根治性切除被認(rèn)為是提高其遠(yuǎn)期生存率的關(guān)鍵，肝門部膽管癌根治性切除包括肝外膽管的切除、肝十二指腸韌帶骨骼化，即將包繞于血管的纖維結(jié)締組織、血管、淋巴結(jié)等清除，必要時擴(kuò)大清除相鄰組淋巴結(jié)，而后成型左右肝管并行膽腸吻合。然而由于患者的個體差異，有時應(yīng)根據(jù)術(shù)中快速病理結(jié)果，需聯(lián)合擴(kuò)大切除肝組織、受侵血管甚至須行胰十二指腸切除術(shù)。但擴(kuò)大切除術(shù)由于其創(chuàng)傷大，手術(shù)時間增加，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)增大，切除后患者并發(fā)癥增多及恢復(fù)時間長等因素[3]，使得遠(yuǎn)期效果并不理想。因此，應(yīng)根據(jù)腫瘤的基本特征及患者的狀況選擇手術(shù)的方式，以使肝門部膽管癌患者最大獲益。

由于受到手術(shù)技術(shù)、手術(shù)條件及患者自身因素的限制，積極的手術(shù)治療往往也伴隨并發(fā)癥的增加，本組術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥膽瘺3例，乳糜瘺1例，肝功能不全2例，肝功能衰竭1例，胸腔積液3例，切口感染4例。手術(shù)并發(fā)癥大大影響了患者的術(shù)后恢復(fù)，降低了遠(yuǎn)期手術(shù)治療效果，所以是否行聯(lián)合切除手術(shù)應(yīng)根據(jù)術(shù)中病理結(jié)果與患者的自身情況具體決定，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，切忌盲目擴(kuò)大切除范圍。

研究中我們發(fā)現(xiàn)，按Bismuth-Corlette分型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后其術(shù)后1、3、5年存活率及中位生存期差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.080)。Bismuth分型僅是單純關(guān)注于腫瘤生長部位和侵犯膽管的范圍，未考慮到血管及相應(yīng)病變的膽管所在的肝葉受侵情況，但Bismuth分型對膽管病變范圍定位準(zhǔn)確，在指導(dǎo)手術(shù)方式及聯(lián)合肝葉切除范圍方面卻能為我們提供良好的解剖依據(jù)。而TNM分期充分考慮到了腫瘤的位置，門靜脈侵犯等情況，對腫瘤的可切除性起到了充分的預(yù)示作用[4]，且對腫瘤預(yù)后有較大影響。因此，Bismuth分型雖無明顯的預(yù)后指導(dǎo)意義，卻是術(shù)前評估不能或缺之項(xiàng)，與TNM分期相結(jié)合，能進(jìn)一步提高手術(shù)的切除率及手術(shù)安全性。

本組中無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移病例17例，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例30例，其1、3、5年存活率分別為94.1%、47.1%、17.6%和40.0%、0、0，中位生存期分別為32.0個月和7.0個月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肝門部膽管癌淋巴結(jié)最常轉(zhuǎn)移的部位以肝門周圍淋巴結(jié)及膽總管周圍淋巴結(jié)為主，進(jìn)展期往往可侵及腹主動脈旁淋巴結(jié)。理論上來講，施行擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)該能改善患者的長期生存。Baton等[5]研究稱：肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不影響肝門部膽管癌切除術(shù)后的遠(yuǎn)期生存率，但如累及腹腔干周圍淋巴結(jié)組則遠(yuǎn)期生存率明顯降低。這也提示如果受累范圍超過第3站淋巴結(jié)，則很難獲得根治性切除，且擴(kuò)大清除術(shù)由于其創(chuàng)傷大，手術(shù)時間增加，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)增大，切除后患者并發(fā)癥增多及恢復(fù)時間長等因素，其所取得的實(shí)際效果仍待商榷。所以我們認(rèn)為是否行擴(kuò)大清除術(shù)仍應(yīng)量體裁衣，作為個體化治療方案嚴(yán)格篩選適合病例，謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊[6]。

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