呂　偉，馬　艷，厲小梅，俞大亮，李向培，汪國(guó)生，錢　龍

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，合肥 230001)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以累及周圍小關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)炎性自身免疫疾病，其臨床主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)功能下降。骨量丟失是RA常見伴發(fā)病，當(dāng)骨量丟失到一定程度就會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。有研究表明，RA患者早期前臂骨密度(bone mineraldensity，BMD)下降較髖部及脊椎BMD下降更為顯著[1-4]。BMD測(cè)定可以反映骨量丟失程度，是預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)的重要依據(jù)。但由于BMD不能動(dòng)態(tài)反應(yīng)骨量丟失，目前常用骨代謝指標(biāo)了解骨形成和骨吸收的動(dòng)態(tài)信息。本文擬通過對(duì)RA患者BMD及骨代謝指標(biāo)測(cè)定，探討RA患者骨量及骨代謝指標(biāo)的變化及臨床意義。

對(duì)象和方法

對(duì)象及分組

2011年3月至2012年7月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院風(fēng)濕免疫科收治的RA患者納入本研究(RA組)，診斷均符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。剔除長(zhǎng)期服用雌激素、雄激素、抗凝劑及影響骨代謝藥物(糖皮質(zhì)激素和鈣劑)者，嚴(yán)重肝腎功能損害、甲狀腺、甲狀旁腺疾病及惡性腫瘤者，長(zhǎng)期臥床者。同時(shí)，所有納入RA患者按不同年齡分為兩組，分別為年齡≥50歲組和年齡<50歲組。選擇同期健康體檢者(均經(jīng)健康體檢，無(wú)肝腎功能異常，無(wú)內(nèi)分泌紊亂及鈣磷代謝異常)為對(duì)照組。

方法

BMD檢查：采用雙能X線骨密度儀(Hologic QDR-4500A骨密度儀，美國(guó)HOLOGICX公司)測(cè)量受試者前臂BMD、骨礦物質(zhì)含量(bone mineral conten，BMC)。與同性別峰值比較，得出T-score(骨質(zhì)量與同性別青年組平均寬波段超聲衰減值的比值)，以標(biāo)準(zhǔn)差(S)表示。T-score>-1.0 S為正常，-2.5 S

檢測(cè)指標(biāo)：抽取受試者空腹血10 ml，3 000 r/min離心5 min，取血清備檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清骨鈣素(bone gla protein， BGP)及I型膠原交聯(lián)羧基末端肽(C-terminal telopeptides of type I collagen， CTX)，按試劑盒(BGP及CTX試劑盒均來(lái)自于ELAab試劑公司)說(shuō)明書進(jìn)行操作。采用魏氏法檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、用免疫比濁法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、用速率散射比濁法檢測(cè)類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)、用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cyclic citrullinated peptide antibody，抗-CCP)。同時(shí)進(jìn)行X線分期，參照PREVOO方法[5]計(jì)算患者疾病活動(dòng)指數(shù)(disease activity score 28， DAS28)。

X線分期：將手指及腕關(guān)節(jié)的X線片分為4期[6]。Ⅰ期：正?；蛘哧P(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松；Ⅱ期：除關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松外，有關(guān)節(jié)軟骨下囊樣破壞或骨侵蝕；Ⅲ期：出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)軟骨下囊樣破壞，關(guān)節(jié)可出現(xiàn)半脫位畸形；Ⅳ期：除Ⅱ、Ⅲ期改變外，還有纖維性或骨性強(qiáng)直。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)　　果

一般資料

RA組患者71例，男13例，女58例，年齡(50±13)歲，病程6個(gè)月～30年；≥50歲組37例，<50歲組34例。健康對(duì)照組20例，男6例，女14例，年齡(50±10)歲。RA組和健康對(duì)照組性別和年齡構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

BMD檢測(cè)結(jié)果

RA組BMD為(0.49±0.1) g/cm2，低于健康對(duì)照組(0.53±0.84) g/cm2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；RA組BMC(4.29±1.35) g，低于健康對(duì)照組(7.97±2.08) g，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

年齡≥50歲組BMD低于<50歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.148，P=0.036)，但BMC及其他檢驗(yàn)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

BGP和CTX比較

RA組BGP和CTX分別為(15.78±8.22) ng/μl和(0.51±0.098) ng/μl，均高于健康對(duì)照組[(11.76±5.09) ng/μl和(0.42±0.043) ng/μl]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.640，P=0.011；t=5.776，P=0.000)(圖1)。

相關(guān)性分析

年齡、RF與前臂BMD呈負(fù)相關(guān)(t分別為-7.544、-3.254，均P<0.01)，DAS28與前臂BMC呈負(fù)相關(guān)(t=-4.440，P<0.01)。直線相關(guān)分析示，CTX與病程、RF成正相關(guān)(r=0.382，P=0.001；r=0.263，P=0.029)，與ESR、CRP、DAS28、抗CCP抗體均無(wú)相關(guān)性，BGP與上述實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均無(wú)相關(guān)性。

BGP、CTX與BMD、BMC的相關(guān)性比較顯示，CTX與BMD、BMC均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.301，P=0.014，r=-0.296，P=0.015)，但BGP與BMD、BMC均無(wú)相關(guān)性(圖2、3)。

圖1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎組與健康對(duì)照組BGP和CTX比較

Fig1Comparison of bone gla protein and C-terminal telopeptides of type Ⅰ collagen between subjects in group of rheumatoid arthritis and healthy control

BGP：骨鈣素；CTX：I型膠原交聯(lián)羧基末端肽

圖2類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者CTX與BMC的相關(guān)性

Fig2Correlation between CTX and BMC in rheumatoid arthritis patients

CTX：I型膠原交聯(lián)羧基末端肽；BMC：骨礦物質(zhì)含量

圖3類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者CTX與BMD的相關(guān)性

Fig3Correlation between CTX and BMD in rheumatoid arthritis patients

CTX：I型膠原交聯(lián)羧基末端肽；BMD：骨密度

X線檢查結(jié)果

71例RA患者中，X線Ⅳ期者8例，Ⅲ期者13例，Ⅱ期31例，Ⅰ期者19例。秩和檢驗(yàn)示，X線Ⅲ期患者CTX較Ⅰ、Ⅱ期患者升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值分別為-2.920、-2.493，P值分別為0.004、0.013)。其他各分期患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。各分期患者間BGP差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

BMD、BMC與X線分期均呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.289、-0.284，均P<0.01)，CTX與X線分期成正相關(guān)(r=0.333，P=0.005)，BGP與X線分期不相關(guān)。

討　　論

RA患者病程中常伴有骨量減少，甚至出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。本研究發(fā)現(xiàn)，RA組BMD、BMC均較健康對(duì)照組明顯減少，提示RA患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率高于健康對(duì)照組，與既往研究結(jié)果[7]一致。

骨代謝指標(biāo)的測(cè)定能夠了解骨形成和骨吸收的指標(biāo)動(dòng)態(tài)信息[8]，有助于快速查明骨代謝的改變。本研究發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組相比，RA患者骨吸收指標(biāo)CTX明顯升高，提示RA患者骨量丟失較健康對(duì)照組明顯，與其他研究者的結(jié)果基本一致[9-12]，骨吸收指標(biāo)的變化可早于RA患者的全身骨質(zhì)疏松和局部骨破壞。本研究發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組相比，RA組患者骨形成指標(biāo)BGP明顯升高，說(shuō)明RA患者呈高骨轉(zhuǎn)換型[13]。本研究結(jié)果提示，CTX與BMD、BMC均呈負(fù)相關(guān)，而BPG與BMD、BMC均無(wú)相關(guān)。BMD、BMC是反映骨質(zhì)量的重要指標(biāo)，RA患者BMD、BMC下降較為明顯，提示骨量丟失明顯，CTX與BMD、BMC呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明骨吸收指標(biāo)升高越明顯骨量丟失越顯著。

RF是RA的診斷依據(jù)之一，有研究顯示，RF滴度的高低與RA患者骨量丟失嚴(yán)重程度密切相關(guān)[14]，隨病程的增加，骨量丟失更為嚴(yán)重。本研究發(fā)現(xiàn)，RF與BMD呈負(fù)相關(guān)，與骨吸收指標(biāo)呈正相關(guān)，提示RF可能為RA患者骨破壞的危險(xiǎn)因素。

X線是RA患者關(guān)節(jié)破壞分期的依據(jù)，也是判斷骨破壞的經(jīng)典方法，本研究發(fā)現(xiàn)，X線分期除與BMD呈負(fù)相關(guān)外，與骨吸收指標(biāo)CTX呈正相關(guān)，即隨X線分期的增加，BMD下降、骨吸收指標(biāo)CTX升高，X線Ⅲ期的RA患者的骨吸收指標(biāo)CTX較Ⅰ、Ⅱ期者顯著升高，證明CTX可用來(lái)檢測(cè)RA患者骨破壞程度。

RA患者普遍存在骨量丟失，進(jìn)行性骨量丟失并不一定出現(xiàn)臨床癥狀。因此，盡早檢測(cè)BMD尤為重要。臨床醫(yī)生可以借此評(píng)估骨破壞程度，早期進(jìn)行干預(yù)治療，防止患者關(guān)節(jié)進(jìn)一步破壞。由于BMD變化較慢，不能用于監(jiān)測(cè)治療效果，骨代謝指標(biāo)雖不能用于骨質(zhì)疏松的診斷，但可以敏感地反映患者骨吸收及骨形成情況，與BMD檢測(cè)相結(jié)合，可以合理全面地評(píng)價(jià)患者骨破壞程度，有利于骨質(zhì)疏松的早期預(yù)防和治療。

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