楊春水，苗永昌

肉芽腫性乳腺炎(granulomatous mastitis, GM)臨床少見，術前診斷困難，多靠病理結果確診，多數(shù)醫(yī)生對本病認識不足。本文報告東海縣人民醫(yī)院收治的1例肉芽腫性乳腺炎，并復習相關文獻，從其流行病學特點、病因、發(fā)病機制及診治等方面進行總結，避免誤診誤治。

1 臨床資料

患者女，35歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊5個月”2009年入院。患者入院前5個月觸及右乳有一拇指頭大小的無痛腫塊，未重視，腫塊逐漸增大至核桃大小，無乳頭溢液、畏寒發(fā)熱、消瘦及盜汗。既往史、家族史無特殊。有2次生育、哺乳史，過程順利。查體：T 36.0 ℃，全身淺表淋巴結未及腫大，右乳外上可觸及約3.0 cm×2.5 cm×1.5 cm腫塊，質(zhì)地Ⅱ度，邊界不清，活動好，無壓痛，左乳及雙側腋窩淋巴結未查及異常。心肺及腹部檢查無異常。雙乳B超示：右乳腺體內(nèi)偏低不均質(zhì)回聲區(qū)，無明顯包膜，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，部分似模糊的“蟹足樣”改變，內(nèi)部回聲分布不均(圖1)。血流顯像顯示腫塊內(nèi)部及周邊可見條狀血流。

行乳腺腫塊切除術。術中見腫塊大小約2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm，邊界不清，周圍血供豐富。將腫塊及周圍約1.0 cm寬正常乳腺組織一并切除送術中快速病理，示：肉芽腫性乳腺炎。逐層縫合切口。術后病理肉眼觀：腫塊無明顯包膜，切面呈灰白色，內(nèi)見凝血塊及少量黏液。鏡下：病灶內(nèi)可見類上皮細胞及多核巨細胞，周圍較多淋巴細胞及中性粒細胞，未見干酪樣壞死(圖2)。診斷：肉芽腫性乳腺炎。

術后3個月、6個月、1年及2年門診復診，通過?？企w檢、雙乳超聲檢查均未見明顯異常。

2 討論

GM是一種局限于乳腺小葉的慢性炎癥性疾病，又稱乳腺肉芽腫、特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎等。由Kessler等于1972年首先報道[1]。本病少見，一般臨床醫(yī)生對其缺乏足夠認識，在診斷及治療上易陷入誤區(qū)。

2.1 流行病學特點 本病多見于絕經(jīng)前女性，平均發(fā)病年齡為32歲[2]。Dagmar等[3]將其分為三個亞型并分別統(tǒng)計：(1) 乳汁淤積相關的肉芽腫性乳腺炎，約占24%，31～70歲發(fā)病，平均47歲[4]；(2)特發(fā)性乳腺炎，多在最后一次分娩后數(shù)年內(nèi)發(fā)生，發(fā)病年齡30～40歲[5]，占70%以上；(3)特異性肉芽腫性乳腺炎，歐洲地區(qū)少見，比例小于1%。

2.2 病因及發(fā)病機制 目前尚不明了，可能與以下因素有關。(1)免疫反應：Kessler等[1]提出此病與自身免疫反應有關，屬器官特異性自身免疫病。其后報告應用腎上腺皮質(zhì)激素治療有效的病例支持此觀點。Brow等[6]提出其發(fā)生可能為乳汁對局部刺激所誘發(fā)的免疫現(xiàn)象，并應用了“哺乳后瘤樣肉芽腫性乳腺炎”的名稱。(2)炎癥反應：局部感染、創(chuàng)傷以及各種理化刺激破壞導管及腺腔上皮，腺腔分泌物、乳汁及角化上皮外逸于小葉間質(zhì)，引起炎癥反應，誘發(fā)肉芽腫形成。一般認為本病為非感染性疾病，但Osborne[7]報告的病例在MGS染色下發(fā)現(xiàn)組織胞漿菌(histoplasm capsulatum)。(3)避孕藥誘發(fā)：目前避孕藥是否引起本病尚有爭議。

2.3 診斷 GM患者多數(shù)為生育期婦女，大部分有哺乳經(jīng)歷。多因發(fā)現(xiàn)腫塊就診，位置以外上象限最多，腫塊質(zhì)較硬，與正常組織界限不清。肉芽腫早期疼痛不明顯，臨床首先考慮乳腺癌并無過錯，但肉芽腫疼痛的機率和程度高于乳腺癌。病灶表面皮膚多無紅、腫、熱、痛癥狀，如出現(xiàn)此類癥狀及表面皮膚破潰、流膿、畏寒發(fā)熱等癥狀時，表示合并細菌感染。少數(shù)患者可能有患側腋窩淋巴結腫大。GM的超聲征象包括[8]：腫塊形態(tài)不規(guī)則，可呈模糊“蟹足樣”改變，邊界不清楚，內(nèi)部回聲分布不均勻，部分病灶內(nèi)見強光斑，CDFI顯示周邊及內(nèi)部均可見中量彩色血流信號，有時可見與皮膚相通的低回聲線狀竇道。鉬靶X線檢查多顯示不規(guī)則的高密度腫塊影，周圍毛糙，常見毛刺。文獻中也有使用MRI輔助診斷的報道，但病例數(shù)太少，無法歸納出相應的圖像特點[9]。GM的確診有賴于病理組織學檢查，病變是以小葉為中心的肉芽腫，多發(fā)、散在，或相互融合，早期病灶局限在小葉內(nèi)，晚期可破壞小葉結構侵犯到小葉間隙、皮下或乳腺后間隙的脂肪組織。肉芽腫的細胞成分是上皮樣細胞、郎罕氏細胞、中性粒細胞，少數(shù)漿細胞。肉芽腫中心是嗜中性粒細胞形成的微膿腫，可融合成肉眼可見的小膿腫或更大膿腔。肉芽腫周邊是增生的纖維組織層層包繞，并有新生毛細血管。一般沒有導管擴張和導管周圍炎表現(xiàn)，腫塊周邊為潔白柔韌的正常腺體或脂肪。病變區(qū)無干酪樣壞死，特殊染色無病原菌。

2.4 鑒別診斷 本病因臨床癥狀、體征及影像學檢查與乳腺癌相似，故容易混淆。其他需要鑒別的疾病有：(1)乳腺導管擴張癥，好發(fā)于絕經(jīng)期前后，多有哺乳困難史；腫塊位于乳暈周圍，乳頭溢液多見；病變主要累及大乳管，以漿細胞浸潤為主；乳腺導管造影顯示大乳管擴張。(2)結核性乳腺炎，中青年多見，有結核病史；乳腺組織中有典型結核結節(jié)，常有干酪樣壞死；結節(jié)不以小葉為中心；抗酸染色查見結核桿菌。(3)乳腺脂肪壞死多見于40歲以上體型肥胖者；多由外傷引起；鏡下可見脂肪細胞崩解形成空泡，周圍圍繞泡沫細胞、纖維母細胞、多核巨細胞等；典型的非壞死性肉芽腫和血管炎少見。

2.5 治療 目前，肉芽腫性乳腺炎的治療經(jīng)驗較為有限。單用抗生素無法治愈，手術是主要治療手段，包括腫塊單純切除及局部擴大切除術。有數(shù)據(jù)表明局部擴大切除效果較好，較少引起局部復發(fā)及切口不愈等并發(fā)癥[10]。本病如在術前確診，可試用腎上腺皮質(zhì)激素治療。服用數(shù)天后，腫塊往往縮小。Donn等[11]認為，如病變典型，組織化學染色及組織培養(yǎng)無致病菌，結核菌素試驗陰性，激素可使腫塊縮小，促進傷口愈合，從而縮小手術范圍。

綜上所述，本病預后良好，有自限性，雖病程遷延數(shù)年，但經(jīng)過系統(tǒng)治療后多可痊愈。

參考文獻：

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