李愛娟，楊翠梅，仲春梅

目前全球應用最為廣泛的麻醉方法是全身麻醉，氣管插管全身麻醉是一項常規(guī)操作普遍應用于臨床。氣管插管是一種侵入性操作，統(tǒng)計學顯示，約有14.4%～65%的患者術后會出現(xiàn)不同程度咽喉部不適，如咽干、痰阻、聲嘶、咽痛、黏膜反應等，檢查可見患者咽喉部充血、水腫等體征[1-4]。用霧化吸入治療急慢性咽喉部炎癥，見效快，療效好。本研究將氧驅動霧化吸入法應用于氣管插管全麻甲狀腺癌手術患者的圍手術期，觀察其對改善氣管插管后患者圍手術期咽喉部不適的療效并進行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組

研究對象選自2012年1月至2014年3月江蘇省腫瘤醫(yī)院頭頸外科收治的甲狀腺癌病例。入組條件：(1)首次治療的甲狀腺惡性腫瘤病例；(2)擬行經口氣管插管全麻；(3)年齡18～65歲；(4)術前評估無插管困難(美國麻醉學會ASA分級Ⅰ～Ⅱ級)；(5)術中插管喉結構顯露良好(Cormaek-Lehane分級Ⅰ～Ⅱ級)[5]；(6)能完整填寫術前及術后癥狀評價量表；(7)全麻插管時間在2～4 h內。排除下列情況：受試期間出現(xiàn)嘔吐，術前或術后使用鎮(zhèn)痛藥物，高血壓、糖尿病和其他不宜使用激素藥物者。共入組140例，隨機分為A組(n=60)、B組(n=60)和C組(n=20)。A組中男24例，女36例，平均年齡35.8歲；B組中男20例，女40例，平均年齡36歲；對照組中男10例，女10例，平均年齡32.5歲。3組性別、年齡、氣管插管ASA分級及帶管總時間無統(tǒng)計學差異。本研究經過江蘇省腫瘤醫(yī)院倫理委員會同意，所有患者簽署知情同意書后入組。

1.2 用藥方法

通過壁式氧氣驅動(6～8 L/min)霧化吸入，2次/日，20 min/次。A組于術前24 h至術后72 h內給予，B組于術后24～72 h內給予，對照組不予霧化吸入。霧化吸入藥物成份：糜蛋白酶4 000 U，地塞米松5 mg，慶大霉素8萬U，生理鹽水8 ml。

1.3 護理方法

1.3.1 患者及環(huán)境準備 保持病室空氣新鮮，環(huán)境整潔安靜，無灰塵、煙霧、油漆等異味及其他對呼吸道有刺激性的物質。室內溫度18 ℃～22 ℃，相對濕度50%～60%，患者盡量放松，將霧化嘴含于口中，嘴唇包嚴，用口深吸氣，使霧滴進入呼吸道深部，然后用鼻腔呼氣。

1.3.2 心理護理 由于對病情及術后切口疼痛的擔心，患者精神緊張。及時觀察并了解患者的心理動態(tài)，做好心理護理，減輕緊張恐懼情緒，使其更好的配合霧化治療。

1.3.3 采用合適霧化體位 協(xié)助患者取坐位，術后6h清醒后取半臥位(床頭抬高30 ℃～40 ℃，增加氣體交換量的同時借重力作用使霧滴深入到細支氣管、肺泡，甚至肺底，提高治療效果。

1.3.4 氧氣流量及調節(jié) 選用一人一用的一次性氧驅動霧化吸入器，調節(jié)氧流量為6～8 L/min，流量過小，則霧量小，影響藥物的吸入和彌散，流量過大則會導致患者咽喉部不適。霧化過程中注意密切觀察患者面色、心率、呼吸情況，重視患者的主訴，做好對癥處理。

1.4 監(jiān)測指標

自擬調查問卷，內容包括性別、年齡、氣管插管ASA分級及帶管總時間等。術后評估采用雙盲法，于術后1～72 h患者霧化吸入前、結束后即刻進行。記錄量表內容包括：(1)術后1～72 h患者咽干、痰阻、聲嘶、咽痛癥狀，由患者進行視覺模擬評分(visual analog score，VAS)(0～10分)和Prince-Henry評分(0～4分)；(2)相應時段由同一醫(yī)師對患者咽喉部黏膜反應進行評分(WHO黏膜反應分級0～Ⅳ度記錄為0～4分，取總分[6])。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用隨機方差分析。等級資料采用秩和檢驗。計數資料組間比較采用Fisher確切χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 A組與C組比較 由表1可見，A組術后各時段咽痛癥狀顯著少于C組(P<0.05)，黏膜反應24 h后也明顯輕于C組(P<0.05)，而咽干、聲嘶癥狀評分兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 A組與C組術后各時間段咽部癥狀的比較

2.2 A組與B組比較 由表2可見，A組術后各時段咽痛癥狀顯著少于B組(P<0.05)，黏膜反應在術后24 h后也明顯好于B組(P<0.05)；術后咽干、聲嘶癥狀評分兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 A組與B組術后各時間段咽部癥狀的比較

3 討論

咽喉部不適是氣管插管全身麻醉術后除傷口疼痛外常見的主訴之一，主要有咽干、痰阻、聲嘶、咽痛、黏膜反應等，其中術后咽痛(postoperative throat，POST)的發(fā)生率為14.4%～50%[3-4,7]，聲嘶發(fā)生率為50.1%～100%[3,7-8]。原因與插管尺寸選擇不當、操作手法不嫻熟、插管后麻醉不穩(wěn)定及手術操作有關。甲狀腺癌全麻手術患者較其他非咽喉部疾病患者在術后有更多的不適主訴。目前，已有許多相關研究致力于探討如何減少POST的發(fā)生，如術前應用氯胺酮漱口[9]，插管上涂抹利多卡因、倍他米松或氫化可的松[10-12]，應用鹽酸芐達明、丙酸氟替卡松和利多卡因霧化吸入[13-17]，插管前應用1%地卡因混合地塞米松5 mg在聲門區(qū)表面進行噴霧麻醉[18]等。

本研究探討在術前術后應用氧驅動霧化吸入法緩解甲狀腺癌患者術后咽喉部損傷癥狀的作用，結果發(fā)現(xiàn)：術前霧化組術后痰阻及咽痛癥狀顯著少于術后霧化組及未行霧化組(P<0.05)，黏膜反應亦有差異(P<0.05)。分析原因可能是由于術前應用氧驅動霧化治療，患者在霧化吸入過程中，可持續(xù)得到充足氧氣，提高血氧含量，增強了氣道黏膜抵抗力?；颊呶氲乃幬镏苯幼饔糜谘屎怼夤?、支氣管，可稀釋痰液，改善通氣功能，濕化氣道，從而減輕了氣管插管過程中的咽喉部急性損傷。其次，在術后咽喉部黏膜急性炎癥初期，藥物的霧化吸入不僅可以降低毛細血管的通透性，減輕咽喉部黏膜炎癥滲出和水腫，還可抑制白細胞浸潤及吞噬反應，減少局部組織釋放各種炎癥介質，緩解了紅、腫、熱、痛癥狀，從而降低了術前霧化組患者術后痰阻、咽痛和黏膜反應的發(fā)生。

綜上所述，氧驅動霧化吸入療效肯定，術前預防性給藥患者咽喉部損傷癥狀輕、緩解快，明顯優(yōu)于術后給藥和未給藥患者。因此，術前氧驅動霧化吸入應作為一項常規(guī)在甲狀腺腫瘤手術患者護理中應用。

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