董曉燕，劉紅霞，崔延安，周 靜

美國(guó)放射學(xué)會(huì)2003年推出了MRI乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system magnetic resonance imaging, BI-RADS MRI)，這個(gè)系統(tǒng)對(duì)一種比較特殊的強(qiáng)化方式——非腫塊樣強(qiáng)化(non-mass-like enhancenment,NMLE)作了較詳細(xì)的描述[1]，指在MRI圖像上無(wú)占位效應(yīng)的一類病變。由于NMLE病灶松散，病灶中間夾雜正常的纖維腺體和脂肪組織，多數(shù)病變經(jīng)鉬靶或超聲檢出的陽(yáng)性率較低，是臨床診斷工作的難點(diǎn)。乳腺M(fèi)RI成像軟組織分辨率高，不受乳腺致密度的影響，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI通過(guò)血供特征顯示非腫塊樣病灶具有較高的敏感度[2]。本研究通過(guò)回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的非腫塊樣強(qiáng)化病灶患者的MRI影像資料，與病理進(jìn)行對(duì)照，旨在提高乳腺非腫塊樣病灶的MRI診斷及鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年11月至2014年3月有病理結(jié)果的NMLE患者54例，年齡22～71歲，中位年齡43歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在MRI上由兩位醫(yī)師共同判斷為NMLE患者；(2)非哺乳期、妊娠期及使用雌激素婦女；(3)未絕經(jīng)婦女于月經(jīng)后3～7天接受乳腺檢查；(4)在手術(shù)或活檢之前均行MR常規(guī)掃描、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、擴(kuò)散加權(quán)成像。

1.2 儀器與方法 MRI檢查：采用德國(guó)西門子公司Avanto1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀，乳腺圓極化陣列線圈，8通道數(shù)據(jù)采集。患者取俯臥位,雙乳自然懸垂于線圈洞穴內(nèi)。MR平掃序列為快速自旋回波T1加權(quán)(T1WI：TR 775 ms, TE 12 ms，層厚4.0 mm，間隔1.0 mm)和T2加權(quán)(T2WI：TR 4 300 ms,TE 105 ms，層厚4.0 mm，間隔1.0 mm)成像；壓脂像采用短恢復(fù)時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)(STIR：TR 9 410 ms,TE 76 ms，層厚4.0 mm，間隔1.0 mm)序列。MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用三維容積超快速多期動(dòng)態(tài)序列(TR 4.42 ms，TE 1.63 ms，層厚1.2 mm，矩陣338×512),肘正中靜脈團(tuán)注對(duì)比劑馬根維顯(Gd-DTPA)，劑量0.2 mmol/kg，流率2.0 ml/s，然后等量生理鹽水沖刷。DWI采用自旋回波-回波平面成像(SE-EPI：TR 3 300 ms，TE 94 ms)，擴(kuò)散敏感系數(shù)(即b值)取1 000 s/mm2。

1.3 圖像分析 MRI診斷參考醫(yī)療診斷報(bào)告，由兩位5年以上經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師達(dá)成一致意見(jiàn)，所有病灶均按照美國(guó)放射學(xué)會(huì)BI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，BI-RADS 1～3級(jí)病灶劃為良性，4～5級(jí)病灶劃為惡性?；仡櫺苑治鲂g(shù)前MRI對(duì)非腫塊樣強(qiáng)化病變?cè)\斷的敏感度及特異度。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 54例病理診斷良性35例，惡性19例。分別是浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌11例，導(dǎo)管原位癌5例，浸潤(rùn)性小葉癌3例，乳腺腺病16例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2例，乳腺炎癥15例，纖維腺瘤2例。

2.2 MRI表現(xiàn)及BI-RADS分級(jí) 平掃較小的NMLE病灶呈局灶性分布，形態(tài)特征不明確；較大的NMLE病灶呈區(qū)域性或節(jié)段性分布，T1WI呈等或稍低信號(hào)；T2WI壓脂呈不均勻稍高信號(hào)，與正常的腺體信號(hào)較難分辨。在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的MRI圖像相，這些病灶顯示突出。本組病例中，17例(31.5%)呈段樣不均勻強(qiáng)化，11例(20.1%)呈區(qū)域性強(qiáng)化；7例導(dǎo)管樣強(qiáng)化(12.9%)(圖1)，簇狀(卵石樣)強(qiáng)化8例(14.8%)、網(wǎng)狀強(qiáng)化2例(3.7%)，多發(fā)環(huán)樣強(qiáng)化4例(7.4%)，混合有腫塊和非腫塊樣強(qiáng)化4例(7.4%)。惡性組病灶分布呈節(jié)段性和區(qū)域性的比例為47.3%(9/19)；非惡性組1例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病表現(xiàn)為卵石樣強(qiáng)化，2例多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化分別為肉芽腫性乳腺炎和漿細(xì)胞性乳腺炎(圖2)。

圖1 病例女性，69歲，右乳血性溢液，術(shù)前BI-RADS 4c級(jí)，病理：右側(cè)乳腺導(dǎo)管原位癌。

DWI-ADC值不可測(cè)量的共19例；惡性病灶中ADC<1.3×10-3mm2/s的有16例，ADC>1.3×10-3mm2/s 2例；良性病灶中ADC<1.3×10-3mm2/s 5例，ADC>1.3×10-3mm2/s 12例。TIC曲線無(wú)法測(cè)得的共4例；惡性病變中Ⅰ型曲線2例，Ⅱ型曲線6例，Ⅲ型曲線13例；良性病變中Ⅰ型曲線11例，Ⅱ型曲線13例，Ⅲ型曲線5例。本組中，BI-RADS 4級(jí)占27.8%(15/54)，5級(jí)22.2%(12/54)，3級(jí)16.7%(9/54)。本組MRI診斷敏感度為90.7%，特異度為61.4%。

圖2 病例女性，40歲，發(fā)現(xiàn)左乳腫塊1個(gè)月，術(shù)前BI-RADS 4b，病理：左乳漿細(xì)胞性乳腺炎。a、b：分別為軸位和矢狀位T2WI圖像，顯示左乳區(qū)域性分布稍高信號(hào)，病灶累及乳頭及胸大肌，乳暈區(qū)皮膚增厚；c：增強(qiáng)掃描病灶不均勻強(qiáng)化，病變側(cè)血管明顯增粗；d：DWI 病灶呈高信號(hào)，中心ADC值低至1.0×10-3 mm2/s，病理證實(shí)病變中心為微膿腫形成。

3 討論

非腫塊樣強(qiáng)化(NMLE)的乳腺惡性病變主要見(jiàn)于導(dǎo)管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)、浸潤(rùn)性小葉癌(invasive lobular carcinoma，ILC)和浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌；良性病變見(jiàn)于乳腺腺病、腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、激素替代和炎癥的改變。除部分DCIS和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤有乳頭溢液外，其他病變臨床表現(xiàn)均無(wú)特征，因此有效的鑒別NMLE良惡性將直接影響患者治療方案的選擇及預(yù)后。

MRI診斷分析指標(biāo)包括病灶形態(tài)學(xué)特征、TIC(time-signal intensity curve)動(dòng)態(tài)變化和DWI-ADC值。龔良庚等[3]認(rèn)為平掃T1WI和T2WI的作用是判斷病灶中是否伴有出血、囊變和壞死等病理改變，以及病變是否累及鄰近組織，如皮膚、Cooper韌帶、胸大肌及胸壁受累等。在MRI圖像上，常規(guī)的T1WI和T2WI掃描時(shí)NMLE類病變顯示不明確，可通過(guò)增強(qiáng)掃描后病變的強(qiáng)化特征來(lái)反映NMLE形態(tài)學(xué)變化[4]。非腫塊樣病變強(qiáng)化主要從分布形式、內(nèi)部強(qiáng)化特征進(jìn)行分析，而內(nèi)部增強(qiáng)情況最有助于診斷[5-8]。顧雅佳等[5]利用生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對(duì)非腫塊樣強(qiáng)化的各個(gè)分類征象在診斷與鑒別診斷的效能進(jìn)行分析，認(rèn)為叢狀小環(huán)樣強(qiáng)化、塊狀強(qiáng)化和不均勻強(qiáng)化更傾向惡性病變；而網(wǎng)狀強(qiáng)化、點(diǎn)簇狀強(qiáng)化和均勻強(qiáng)化則易出現(xiàn)在良性病變中。本組19例惡性病變中，15例表現(xiàn)為段樣分布的不均勻強(qiáng)化和塊狀強(qiáng)化，2例表現(xiàn)為小環(huán)樣強(qiáng)化，分別為導(dǎo)管原位癌及浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1級(jí)，明顯低于Tozaki等[9]報(bào)道的叢狀小環(huán)樣強(qiáng)化出現(xiàn)在63%的惡性病灶中(其中DCIS占85.7%)，主要原因?yàn)椴±龜?shù)較少和掃描方位的不同。本組病例中3例導(dǎo)管原位癌表現(xiàn)為不均勻段樣強(qiáng)化，其中1例同時(shí)伴有導(dǎo)管擴(kuò)張及乳頭血性溢液，2例表現(xiàn)為分支導(dǎo)管樣強(qiáng)化(如圖1)。而2例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤表現(xiàn)為沿導(dǎo)管分布的小結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化伴導(dǎo)管擴(kuò)張及乳頭漿液性溢液。但漿細(xì)胞性乳腺炎(乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥)亦可以表現(xiàn)為小葉節(jié)段分布或?qū)Ч軜臃植?，是?dǎo)致形態(tài)學(xué)上診斷的原因。對(duì)于NMLE的觀察還包括兩側(cè)乳腺?gòu)?qiáng)化是否對(duì)稱，對(duì)稱強(qiáng)化指乳腺鏡面樣強(qiáng)化，多提示良性，見(jiàn)于良性增生性改變和應(yīng)用激素替代治療的女性。

BI-RADS-MRI提出[1]分析病變的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)同等重要，通常對(duì)于病變的良惡性診斷，動(dòng)態(tài)曲線可以提供決定性信息。但是在非腫塊樣強(qiáng)化中，乳腺良性病變與惡性病變動(dòng)態(tài)增強(qiáng)參數(shù)之間無(wú)顯著差異[10]。相對(duì)于腫塊性乳腺癌，非腫塊樣乳腺癌更傾向DCIS或ILC，由于其少血供、多鈣化特點(diǎn)和腫瘤組織彌漫浸潤(rùn)生長(zhǎng)方式，非腫塊樣強(qiáng)化乳腺癌病變傾向增強(qiáng)后緩慢強(qiáng)化，流出亦緩慢。本組病例中的TIC以Ⅱ型和Ⅲ型為主，其中Ⅲ型曲線的惡性預(yù)測(cè)值為68.4%(13/19)，有10例顯示腫瘤血供增粗的血管影，也從另外一個(gè)方面證明腫瘤的血供增加。

非腫塊樣強(qiáng)化病灶在DWI上可呈局灶性或區(qū)域性、導(dǎo)管樣、段樣高信號(hào)，單純的DWI圖像對(duì)于非腫塊樣病變的鑒別診斷價(jià)值不大，選擇較高的b值，亦可以提高病灶的檢出率[11]。本組研究b值選取1 000 s/mm2，由于非腫塊樣病變松散，在測(cè)量時(shí)會(huì)不可避免的包含一部分的正常腺體組織，因此ADC域值選為1.30×10-3mm2/s，略高于腫塊型病變ADC閾值1.2×10-3mm2/s。本組2例浸潤(rùn)性小葉癌，ADC值大于1.6×10-3mm，考慮與其特殊的病理學(xué)特征有關(guān)，ILC呈多中心多灶性生長(zhǎng)，其腫瘤細(xì)胞呈經(jīng)典的單一縱向排列，正常的小葉結(jié)構(gòu)不被破壞。11例炎性病變中，5例由于大量炎性細(xì)胞增生，使彌散擴(kuò)散受限，ADC小于1.30×10-3mm2/s，與惡性病變重疊，但病變表現(xiàn)為無(wú)邊界、彌漫性分布，且有早期累及皮膚征象，有助于鑒別診斷(如圖2)。

從本組資料來(lái)看，MRI對(duì)非腫塊樣強(qiáng)化病灶的敏感性及特異性較高，尤其對(duì)于小病灶、多灶性和多中心性病灶以及乳腺深部病灶方面占優(yōu)勢(shì)，MRI可以客觀的評(píng)估病變的范圍，值得在臨床診療中推廣。

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