吉愛軍，施如春

癌痛的發(fā)生率很高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，新發(fā)癌癥患者中約有30%～50%伴有不同程度的疼痛[1]，在非轉(zhuǎn)移患者中有15%伴有疼痛，在接受抗癌治療過程中50%的患者有疼痛感，晚期癌癥患者中31%～90%有不同程度疼痛[2]。癌痛從生理、心理、社會(huì)和精神等多個(gè)方面影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致整體生活質(zhì)量下降[3]。癌痛患者的生活質(zhì)量已越來越受到臨床醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注和研究[4]。本文選擇58例中重度癌痛患者為研究對(duì)象，進(jìn)行規(guī)范化應(yīng)用阿片類藥物治療的同時(shí)，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)其療效并調(diào)查患者生活質(zhì)量狀況，努力挖掘影響療效及生活質(zhì)量的因素，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員采取干預(yù)措施，不斷提高患者的鎮(zhèn)痛療效及生活質(zhì)量。

1 資料

所有病例均來源于2013年6月至2014年5月我院疼痛門診治療的中重度晚期癌痛患者，所選擇的病例符合以下條件：(1)鎮(zhèn)痛治療(≥1個(gè)月)的中重度晚期癌痛患者；(2)全部經(jīng)臨床、影像學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查確診為晚期癌癥患者，并伴有與腫瘤相關(guān)的中重度疼痛(NRS評(píng)分≥4分)；(3)腫瘤分期為Ⅲ～Ⅳ期；(4)不能行手術(shù)或放化療等根治性治療。58例中，男32例，女26例；年齡29～85歲，平均(57.27±10.64)歲；Ⅲ期24例，占41.4%，Ⅳ期34例，占58.6%；中度疼痛28例，占48.3%，重度疼痛30例，占51.7%；按病種分類，肺癌12例，占20.7%，食管癌9例，占15.5%，胃癌6例，占10.3%，腸癌4例，占6.9%，胰腺癌6例，占10.3%，肝癌2例，占3.4%，乳腺癌4例，占6.9%，宮頸癌8例，占13.8%，鼻咽癌5例，占8.6%；前列腺癌2例，占3.4%。

2 方法

2.1 疼痛程度分級(jí) 采用臨床上常用的疼痛數(shù)字強(qiáng)度分級(jí)法(numeral rating scale, NRS)來評(píng)估患者的疼痛程度。數(shù)字0到10表示從無痛到劇烈疼痛，其中0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。

2.2 鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)及嗎啡用量 采用簡明疼痛調(diào)查量表(BPI)評(píng)估治療效果及不良反應(yīng)情況，并使用疼痛緩解度評(píng)判療效。疼痛緩解度(PAR)=(用藥前疼痛評(píng)分-用藥后疼痛評(píng)分)/用藥前疼痛評(píng)分×100%。0度為無緩解(疼痛緩解度<25%)；Ⅰ度為輕度緩解(疼痛緩解度為25%～49%)；Ⅱ度為中度緩解(疼痛緩解度為50%～74%)；Ⅲ度為明顯緩解(疼痛緩解度75%～99%)；Ⅳ度為完全緩解(疼痛緩解度為100%)。鎮(zhèn)痛治療總有效率為(中度緩解+明顯緩解+完全緩解)所占的比率。以嗎啡日均使用量進(jìn)行療效觀察和分析，對(duì)非嗎啡類阿片類藥物進(jìn)行等效換算。

2.3 治療方法 在全面動(dòng)態(tài)疼痛評(píng)估的基礎(chǔ)上，合理選擇使用鎮(zhèn)痛藥物，阿片類藥物初始劑量分別為：硫酸嗎啡控釋片10 mg，q12 h(口服)，鹽酸羥考酮緩釋片10 mg q12 h(口服)，芬太尼透皮貼劑4.2 mg q72 h(外用)，備用鹽酸嗎啡片(5 mg/片)進(jìn)行劑量滴定和處理爆發(fā)痛，48 h內(nèi)完成劑量滴定，藥物劑量的滴定、增減、輪換、爆發(fā)痛及不良反應(yīng)等處理遵循《NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南》，努力提高患者治療上的依從性。

2.4 生活質(zhì)量調(diào)查 采用歐洲癌癥研究治療組織研制的癌癥患者生活質(zhì)量量表(QOL-C30)對(duì)癌痛患者進(jìn)行生活質(zhì)量調(diào)查。QOL-C30量表有30個(gè)條目，分三個(gè)子量表：(1)功能子量表：分為軀體功能(第1、2、3、4、5條)、角色功能(第6、7條)、情緒功能(第21、22、23、24條)、認(rèn)知功能(第20、25條)、社會(huì)功能(第26、27條)；(2)總健康狀況子量表(第29、30條)；(3)癥狀子量表：疲倦(第10、12、18條)、惡心與嘔吐(第14、15條)、疼痛(第9、19條)、氣促(第8條)、失眠(第11條)、食欲喪失(第13條)、便秘(第16條)、腹瀉(第17條)、經(jīng)濟(jì)困難(第28條)。自我總體評(píng)價(jià)設(shè)有7個(gè)答案：很差(1分)，比較差(2分)，欠佳(3分)，一般(4分)，還好(5分)，比較好(6分)，很好(7分)。其他指標(biāo)設(shè)4個(gè)答案：否(1分)，有一點(diǎn)(2分)，經(jīng)常有(3分)，是(4分)。其中，自我總體評(píng)價(jià)條目得分越高，對(duì)生活質(zhì)量影響越??；其他條目得分越低，對(duì)生活質(zhì)量影響越小。

2.5 調(diào)查方法 調(diào)查人員由長期從事癌痛治療的醫(yī)護(hù)專業(yè)人員組成，并經(jīng)過專門培訓(xùn)，簡明疼痛調(diào)查量表(BPI)由專門人員完成，生活質(zhì)量量表(QOL-C30)由專門人員指導(dǎo)被調(diào)查者自行作答填寫。每一例患者分別于癌痛治療前、治療后1周及治療后1個(gè)月三個(gè)階段接受調(diào)查。調(diào)查采取電話隨訪、門診就診詢問等方式進(jìn)行。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 鎮(zhèn)痛療效及嗎啡用量 患者治療后1周、治療后1個(gè)月與治療前NRS評(píng)分比較有顯著性差異(均P<0.05)，患者治療后1周與治療后1個(gè)月NRS評(píng)分比較無顯著性差異(P>0.05)。58例治療后1周患者輕度緩解8例(13.9%)；中度緩解35例(60.3%)；明顯緩解12例(20.6%)；完全緩解3例(5.2%)，疼痛緩解總有效率為86.1%。治療后1個(gè)月患者輕度緩解5例(8.7%)；中度緩解29例(50.0%)；明顯緩解20例(34.5%)；完全緩解4例(6.8%)，疼痛緩解總有效率為91.3%。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 58例癌痛患者用藥前后NRS評(píng)分及療效情況比較

3.2 藥物不良反應(yīng) 58例癌痛患者中均未發(fā)生呼吸抑制，藥物使用1周后不良反應(yīng)有惡心(48.3%)、嘔吐(22.4%)、便秘(17.2%)、嗜睡(8.6%)、排尿困難(3.4%)、瘙癢(3.4%)等，藥物使用1個(gè)月后不良反應(yīng)有便秘(37.9%)、惡心(31.0%)、嘔吐(13.8%)、嗜睡(6.9%)、排尿困難(1.7%)、瘙癢(1.7%)、眩暈(1.7%)等，其中不良反應(yīng)便秘及惡心在兩個(gè)治療階段有顯著性差異(均P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 58例患者治療后主要不良反應(yīng)情況

3.3 生活質(zhì)量情況 QOL-C30量表六項(xiàng)功能指標(biāo)及總體健康、總體生活質(zhì)量評(píng)價(jià)治療前后均存在顯著性差異(均P<0.05)，其中角色功能、認(rèn)知功能、總體健康及總體生活質(zhì)量評(píng)價(jià)治療后兩階段相比較存在顯著性差異(均P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表3。QOL-C30量表中八項(xiàng)癥狀指標(biāo)中：疼痛、失眠癥狀治療前后及治療后兩階段均存在顯著性差異(均P<0.05)；惡心與嘔吐治療后1周與治療前有顯著性差異(P<0.05)，而治療后1個(gè)月與治療前無明顯差異(P>0.05)；食欲喪失、便秘僅治療后1個(gè)月與治療前有顯著性差異(均P<0.05)；疲倦、氣促、腹瀉癥狀治療前后及治療后兩階段相比無顯著性差異(均P>0.05)。具體數(shù)據(jù)見表4。

表3 患者治療前后QOL-C30量表功能指標(biāo)及總體評(píng)價(jià)情況比較

表4 患者治療前后QOL-C30量表中癥狀指標(biāo)評(píng)分比較

4 討論

癌痛(cancer pain)是癌癥患者尤其是中晚期癌癥患者的主要且重要癥狀之一，近半數(shù)患者仍未能得到滿意控制[5]，控制癌痛已成為腫瘤康復(fù)與姑息治療首要解決的問題[6-7]。目前癌痛治療的主要方法仍是藥物手段，阿片類鎮(zhèn)痛藥是臨床上重度癌痛治療的主要藥物。如今醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的已不僅是癌癥本身，對(duì)解除癌痛、改善患者的心理狀態(tài)、提高生活質(zhì)量與如何提高治療效果同樣注重，因此，在合理規(guī)范使用藥物治療，不斷提高癌痛療效的同時(shí)，如何改善癌痛患者的生活質(zhì)量已成為我們正視和研究的重要課題。

本研究中，我們選擇58例晚期中重度癌痛患者，治療上遵循按階梯給藥、口服給藥、個(gè)體化給藥及注意具體細(xì)節(jié)，在全面動(dòng)態(tài)評(píng)估的基礎(chǔ)上，合理選擇阿片類藥物及相關(guān)輔助用藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理，且達(dá)到耐受及穩(wěn)定狀態(tài)。從鎮(zhèn)痛療效分析，治療前后患者NRS評(píng)分有顯著性差異，治療后兩階段NRS評(píng)分并無顯著性差異，總有效率分別為86.1%及91.3%，說明藥物干預(yù)是有效的，但因嗎啡累計(jì)用量呈現(xiàn)增量趨勢，藥物的不良反應(yīng)主要是消化道反應(yīng)，藥物使用早期惡心較為突出，隨著藥物使用周期的延長則便秘比較明顯，因此，早期我們要重點(diǎn)對(duì)惡心癥狀的干預(yù)，隨后則強(qiáng)調(diào)對(duì)便秘癥狀的長期干預(yù)，從而提高患者治療的依從性。

疼痛作為晚期癌癥患者重要的伴隨癥狀，其對(duì)機(jī)體的軀體、精神心理、社會(huì)人際關(guān)系等方面可產(chǎn)生不同程度的影響，從而全面影響患者的生活質(zhì)量[8]。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，隨著治療周期的延長及藥物用量的增加，患者角色功能、認(rèn)知功能及總體健康有較明顯的改善(P<0.05)，但身體功能、情緒功能及社會(huì)功能在治療后隨治療時(shí)間的延長并未能得到持續(xù)改善(P>0.05)，軀體癥狀如惡心嘔吐、疼痛、失眠、便秘等影響患者的身體功能。癌痛可引起一系列的心理反應(yīng)，使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒[9]，Ozalp等[10]的研究也發(fā)現(xiàn)患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒與疼痛程度呈明顯的正相關(guān)，疼痛越嚴(yán)重，其心身癥狀往往也越嚴(yán)重。這與本研究的結(jié)果也一致。同時(shí)，癌痛顯著干擾患者的社會(huì)人際關(guān)系，它可使家庭成員感到痛苦，影響了患者與家庭成員之間的感情交流，社會(huì)活動(dòng)減少。因此，我們?cè)陉P(guān)注癌痛治療效果的同時(shí)，也要進(jìn)行必要的認(rèn)知干預(yù)，糾正患者認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，改變患者不健康的行為和生活方式，使其在治療的同時(shí)適應(yīng)社會(huì)，通過營造和諧愉快的氛圍，培養(yǎng)患者的自尊、自信、自愛，促進(jìn)其盡快回歸家庭與社會(huì)。針對(duì)患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及時(shí)采取干預(yù)措施，如預(yù)防性使用防止消化道反應(yīng)的藥物，從而最大限度改善身體功能。對(duì)癌痛患者的心理特點(diǎn)，也應(yīng)該給予必要的心理干預(yù)，同時(shí)酌情給予抗焦慮、抗抑郁等輔助藥物治療，減輕患者不良情緒的影響，提升癌痛治療效果，進(jìn)一步改善患者生活質(zhì)量。

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