唐浩文，李玉香，彭克秀，李炳旻

(1中國人民解放軍總醫(yī)院，北京100853;2中國人民解放軍95655部隊鳳凰山場站衛(wèi)生隊;3重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院;4中國人民解放軍醫(yī)學院)

手術部位感染(SSI)是外科手術術后常見并發(fā)癥，其可能引起切口延遲愈合、切口開裂乃至全身感染、臟器功能障礙或者死亡，給患者及其家庭帶來嚴重的心理和經濟負擔［1］。肝膽管結石病是臨床肝膽外科常見疾病，其病情復雜，治療困難，在多方面因素的影響下，術后患者切口感染發(fā)生率較高，處理起來也顯棘手。了解切口感染的發(fā)生原因、影響因素及預防措施，有助于減少切口感染的發(fā)生。現將膽道手術術后切口感染發(fā)生的影響因素及預防介紹如下。

1 發(fā)生原因

切口感染是術后30 d內在手術切口不同組織層面的感染。切口感染的診斷標準目前已達成共識，根據感染累及的深度可分為切口淺部的感染(僅涉及皮膚和皮下組織)、切口深部的感染(累及筋膜和肌層)、器官或腔隙感染［2］。美國醫(yī)院監(jiān)控系統(tǒng)統(tǒng)計數據顯示，切口感染約占SSI全部的2/3，器官或者腔隙感染約占1/3。引起術后SSI的原因可歸納為三個方面，即內源性因素、外源性因素和血源性因素。多數SSI感染來源于內源性因素。內源性因素涵蓋手術區(qū)域周圍皮膚、黏膜和空腔臟器等，皮膚、臟器中所定植的細菌是SSI細菌的大部分來源。外源性因素則包括術前器械消毒、手術室環(huán)境達標、術者無菌操作規(guī)范等方面。手術中對皮膚黏膜的創(chuàng)傷而致的區(qū)域病原微生物入血而導致了血源性感染。SSI的病原菌因手術區(qū)域、類型的不同而有所差異。但細菌為SSI的常見病原體，細菌中以金黃色葡萄球菌最常見［3］。

2 影響因素

膽道外科手術術后切口感染的相關因素與其他外科手術術后切口感染既有共同之處，也有其自身特點。膽道解剖結構復雜，手術耗時較長、難度較大，術前多伴有膽道梗阻，術中的膽道開放也增加了切口感染感染的危險［4，5］。歸納起來，影響膽道外科中切口感染的發(fā)生的因素有如下幾方面。

2.1 切口的類別 切口分為Ⅰ類(清潔)切口、Ⅱ類(清潔—污染)切口、Ⅲ類(污染)切口、Ⅳ類(污穢—感染)切口。切口受腹腔內或腸源性細菌直接污染是術后切口感染的主要原因。文獻報道，Ⅲ類切口的感染率可達10% ～20%［2］。膽道手術常常涉及膽道和上消化道切開或重建，此類外科手術多以Ⅱ類及Ⅲ類切口為主。術中開放膽道、膽汁外流，沖洗時常易污染腹腔及腹部切口，加之患者術前常伴膽道梗阻，膽汁淤積，膽鹽的膽腸循環(huán)受阻，而致腸道菌群失調。多種因素的影響下，導致了膽道手術術后切口感染的高發(fā)率。

2.2 抗生素的預防性使用 目前醫(yī)學實踐已證明，預防性使用抗生素能有效減少切口感染的發(fā)生［2，6，7］。但目前還存在圍術期抗生素使用不當或濫用，這不僅不能降低手術切口的感染率，而且還增加了細菌耐藥性。Bratzler曾報道，抗生素正確使用率不及50%。Donald也認為，外科預防性使用抗生素的劑量、種類、時間的不當較為常見。預防性使用抗生素應針對患者手術、切口類型和個體差異選擇適當的預防性抗菌藥物。應用時間目前主張初次足夠劑量并在切皮前0.5～2 h或麻醉誘導時使用，手術時間超過3 h或者失血超過1 500 mL可予以追加一次抗生素劑量，以保證手術過程中手術部位達到有效的藥物濃度。同時提倡手術后24 h應停用抗生素［7～10］。

2.3 手術時間 資料顯示，隨著手術時間的延長，切口感染的發(fā)生率不斷增加。廖理論［4］報告，手術時間在3 h以內，其切口感染發(fā)生率為5.36%，超過3 h，感染率可達12.39%。暴露時間的延長，污染創(chuàng)面細菌增加，客觀上加大了切口感染的幾率。

2.4 術中出血量 因為解剖的特殊性，肝膽外科手術出血是一常見問題。大量出血減少了有效循環(huán)，致使臟器及皮膚的供血減少。術中晶體液的輸注也會稀釋血液，降低血中載氧能力，進一步影響組織供能供養(yǎng)。此外失血帶來的血漿蛋白及補體抗體的丟失，也讓機體抗感染和修復能力下降，加大了切口感染感染幾率。陳祥建等［11］曾報道，術中出血量超過800 mL者，切口感染率為18.97%，而出血量800 mL以內者，其切口感染率為6.97%。

2.5 術中操作 電刀的不當使用，也會增加術后切口感染的感染幾率。正確并嚴格掌握電刀的使用指證。且不可高強度電流切割組織，縮短電刀與脂肪組織的接觸，減少反復組織切割，避免電刀的不當使用而致的切口延遲愈合及感染。紀光偉等［12］基于大量大鼠的實驗后得出，高頻電刀的使用明顯增加腹部手術切口的愈合。

縫合技術直接影響傷口的愈合，是切口感染發(fā)生的重要因素。廖澤飛等［13］通過對大樣本腹部手術患者術后切口感染發(fā)生率分析發(fā)現，良好的縫合技術能減低術后切口感染率?？p合要保證創(chuàng)面或傷口的良好對合，應分層縫合使組織層次嚴密，消滅死腔，防止積液、積血及感染。同時要注意縫合處張力，結扎縫線松緊以切口邊緣緊密相接為準，過緊或過松均可導致愈合不良，增加術后切口感染風險。

2.6 切口沖洗與術中切口保護器的使用 切口的保護和沖洗對于減低術后切口感染具有重要作用，其效果已被臨床證實并已廣泛應用。沖洗切口可以減少傷口菌落沾染，帶走組織瑣屑，減低術后切口感染發(fā)生幾率。常用的沖洗液為滅菌生理鹽水或稀釋碘伏液。而術中應用切口保護器也具有一定效果，其能將手術野與手術切口隔離，避免含有細菌的膽汁污染切口。研究［14，15］認為，膽道手術過程中使用切口層保護器可有效地阻斷手術過程中膽汁、膽石、蛔蟲、膿液、沖洗液等對切口的污染，降低切口感染發(fā)生率，縮短患者住院時間。

2.7 T管的使用 探查膽總管術后放置T管主要起引流作用和支架作用。Mangram［16］推薦應用閉式引流系統(tǒng)同時采用T管另行戳口引流出腹腔。原切口安放T管，可增加腹腔內外的細菌感染切口的可能性。文獻［17，18］曾報道，T管經切口引流的切口感染發(fā)生率達9.5%，明顯高于從切口旁另行戳孔引流。同時引流管要通暢，防止堵塞，帶管后認真護理、監(jiān)測，避免引流液逆行性感染。研究［19～22］指出，帶管時間的越長，術后切口感染發(fā)生的危險性越大。因此，推薦引流作用完成后，盡早拔管。

3 預防措施

膽道手術切口感染的預防需要患者和醫(yī)生應在術前、術中、術后都做好相關工作。

3.1 術前預防措施 術前做好對患者的溝通教育，能減少切口感染相關危險因素的暴露。吸煙者應在術前30 d停止吸煙。手術前患者應保持充足休息，可行淋浴加強手術部位清潔。清潔灌腸可以做好腸道準備。有基礎疾病、年老、肥胖等高?；颊?，術前應做好評估，糾正異常的病理生理狀態(tài)。手術部位術前備皮是進行手術的常規(guī)。Tanner等［23］報道，術前是否備皮與術后切口感染的發(fā)生不存在相關性，因而術前備皮更被推薦用于體毛影響手術視野或者相關操作。Junker等［22］報道，備皮方法和術后切口感染的發(fā)生有相關性。使用脫毛膏去毛相比剃刀去毛可以降低術后切口感染發(fā)生率。這可能與剃刀備皮時損傷皮膚，進而增加了細菌的定植有關。Razavi研究表明，備皮與手術間隔時間長短與切口感染的發(fā)生呈正相關。所以推薦減少非必要備皮，縮短備皮與手術間隔時間，正確采用備皮方法［19～22］。對術者而言，術者術前應對患者進行充分評估，熟悉手術程序，對術中可能出現的情況有充分準備。

3.2 術中預防措施 手術中術者要熟悉切口感染發(fā)生的危險因素，術前嚴格消毒，牢記無菌觀念，規(guī)范操作。應提高手術技巧，做到術中操作輕柔，注意保護組織，減少術中出血及暴露時間，減少術中對組織的破壞和異物(如縫線、碳化組織、碎屑)的留置。正確地預防性使用抗生素。初次足夠劑量并在切皮前0.5～2 h或麻醉誘導時開始滴注，手術時間超過3 h或者失血超過1 500 mL可予以追加一次抗生素劑量。術中可選用切口保護器或者濕紗布保護切口。關閉腹腔前，反復腹腔、腹壁沖洗，減少或殺滅腹腔、切口的病原微生物殘留。關腹縫合時，提高縫合技術，做到不留死腔、切緣對合良好等。同時對于T管的使用，對于非必要的引流應予以避免。必須安置T管者，選用閉式引流，從切口旁戳孔引流出腹腔［2，24～26］。同時，針對圍手術期缺氧、組織低灌注、血糖過高、術中低體溫等與術后切口感染發(fā)生的危險因素。麻醉醫(yī)生應對于如上指標嚴密監(jiān)測與調控，保持患者術中內穩(wěn)態(tài)平衡，也可減少術后切口感染發(fā)生率。

3.3 術后預防措施 術后24～48 h，應用無菌敷料保護切口。同時加強切口護理、感染監(jiān)測。換藥過程中，嚴格無菌操作。對于帶管患者，鼓勵患者早日下床，盡早拔出引流管，減少帶管時間。術后若出現感染，根據藥敏結果，合理正確使用抗菌藥都是降低術后切口感染發(fā)生的重要措施［3］。

綜上所述，熟悉膽道手術術后切口感染發(fā)生的影響因素，并及時做好預防措施，可降低切口感染的發(fā)生率。

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