萬 瓊，陳 蕓

（1.南昌大學第三附屬醫(yī)院院感科，南昌 330008;2.江西省精神病醫(yī)院檢驗科，南昌 330005）

1998—2004年全球SENTRY檢測項目中對耐碳青霉烯類抗菌藥物的肺炎克雷伯菌（CRKP）非常少見，表明碳青霉烯類抗菌藥物是治療多重耐藥的腸桿菌科細菌感染的最有效藥物之一，但隨著此類抗菌藥物的大量使用，在世界各地陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的腸桿菌科細菌［1］。筆者對在南昌大學第三附屬醫(yī)院臨床標本分離到的對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的CRKP進行耐藥機制的研究，以便臨床合理用藥及降低耐藥率，控制該菌的擴散和傳播。

1 材料與方法

1.1 標本來源

2009年1月至2013年12月，對從本院臨床標本中分離到的肺炎克雷伯菌769株進行篩選，其中篩選到對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的肺炎克雷伯菌17株，發(fā)生率2.2%（剔除了同一患者多次分離的同一菌株）。17株CRKP的標本分布構(gòu)成比見表1。

1.2 質(zhì)控菌株

大腸埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC－700603，銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.3 方法與儀器

細菌標本處理、接種遵照《全國檢驗操作規(guī)程》［2］。采用常規(guī)方法對細菌進行接種；用西門子Micro Scan Walk Away40 Plus全自動微生物分析儀及革蘭陰性菌鑒定藥敏板進行菌株鑒定與藥敏試驗，結(jié)果判讀按照臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）的標準。美洛配能（MP）或亞胺培南（IP）（MIC）＞4 μg·mL－1。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布構(gòu)成

標本來自ICU、老年科、腦外科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、兒科和康復科，其分布構(gòu)成比見表2。

2.2 CRKP 耐藥情況

17株CRKP對加替沙星耐藥率最低占33.3%，對氨芐青霉素、阿莫西林/棒酸、頭孢唑啉、環(huán)丙沙星、替卡西林/棒酸的耐藥率高達100.0%；頭孢類除孢噻肟、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率在50.0%以下，其余的均在50.0%～100.0%。美洛配能亞胺培南耐藥率高達80.0%以上。見表3。

2.3 感染相關(guān)因素

本研究標本患者年齡最小的生后25 min（其母患有糖尿病），年齡最大的86歲，平均年齡60.2歲；男14例，女3例；1例新生兒其母患有糖尿病，2例行氣管插管，1例行氣管切開，1例行動靜脈置管，5例留置導尿，2例行深靜脈置管。年齡偏大、長期臥床和免疫力低下是誘導CRKP發(fā)生和定植的因素。

2.4 2009—2013年CRKP發(fā)生率

2009年發(fā)生率為0.0%，2013年上升到4.3%，見表4、圖 1。

3 討論

自1998年美國首次發(fā)現(xiàn)產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌以來，世界各地陸續(xù)出現(xiàn)了產(chǎn)碳青霉烯酶菌株。碳青霉烯類具有非常廣泛的抗菌活性，因能抵抗大多數(shù)內(nèi)酰胺酶的水解，故常用于產(chǎn)超廣譜－內(nèi)酰胺酶（ESBL）和（或）去阻遏 AmpC－內(nèi)酰胺酶（Am pC）菌株引起嚴重感染的治療，但碳青霉烯耐藥腸桿菌的出現(xiàn)，給臨床治療帶來了極大的困難。

3.1 分布與耐藥率

本院 2009—2013年 5年來分離到 17株CRKP，主要集中在呼吸科、腦外科、老年科，在痰標本中檢出率最高，與文獻［3］報道一致。這與上述科室廣泛使用三代頭孢菌素或亞胺培南/美羅配能治療有很大的關(guān)系。其中有4株全耐藥，17株CRKP對加替沙星耐藥率最低占33.3%，對氨芐青霉素、阿莫西林/棒酸、頭孢唑啉頭、環(huán)丙沙星、替卡西林/棒酸、耐藥率高達100.0%；頭孢類除頭孢噻肟、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率在50.0%以下，其余的均在50.0%～100.0%。美洛配能亞胺培南耐藥率高達80.0%以上。綜上所述，臨床醫(yī)生不能單憑經(jīng)驗用藥，要根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗生素。其耐藥機制，主要與外膜蛋白缺失、產(chǎn)KPC酶有關(guān)［4］；替加環(huán)素聯(lián)合多黏菌素B治療產(chǎn)KPC肺炎克雷伯菌是常規(guī)方法；產(chǎn)KPC肺炎克雷伯菌傳播速度快，須加強產(chǎn)KPC細菌監(jiān)控工作和感控工作。

3.2 相關(guān)因素

由于本研究中患者大都年老體弱，長期臥床、免疫力低下，進行了不同程度的置管等侵入性操作，極易造成肺部感染和定植。

3.3 CRKP發(fā)生率

2009年本院尚未發(fā)現(xiàn) CRKP；2010年發(fā)現(xiàn)了3例，發(fā)生率為2.9%。院感科及時和相關(guān)科室取得聯(lián)系，要求醫(yī)生要根據(jù)藥敏結(jié)果合理用藥，加強消毒隔離工作。2011年和2012年這2年發(fā)生率有所下降，與衛(wèi)生部《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］56號）和防控措施得當有關(guān)，2013年發(fā)生率又有所升高，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高警惕以防止CRKP的暴發(fā)流行。

［1］衣美英，李杰，王靖，等.耐碳青霉烯類抗生素肺炎克雷伯菌的耐藥機制和同源性研究［J］.中國感染與化療雜志，2012，12（4）:297－301.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.全國臨床檢驗操作規(guī)程［M／CD］.2 版.南京:東南大學出版社，1996:437－576.

［3］劉海燕，顧兵，黃茂，等.醫(yī)院感染患者與健康者呼吸道分離肺炎克雷伯菌攜帶整合子的分析比較［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（9）:1761－1764.

［4］朱健銘，劉國慶，姜如金，等.多藥耐藥肺炎克雷伯菌β－內(nèi)酰胺類耐藥機制研究［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，122（4）:674－678.