焦方剛

（寧河縣醫(yī)院ICU，天津 寧河 301500）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）屬于臨床上常見(jiàn)的心血管疾病，主要是因不同原因引發(fā)冠狀動(dòng)脈血供驟然下降或完全中斷所致心肌嚴(yán)重缺血與壞死。絕大部分AMI患者有著較為典型的臨床表現(xiàn)以及典型的損傷、缺血及壞死的心電圖動(dòng)態(tài)改變，然而仍有少數(shù)AMI患者并不具備典型的心肌梗死、心肌酶學(xué)以及心電圖改變［1-3］。有文獻(xiàn)［4］報(bào)道，30%左右的AMI患者具有不明顯的臨床表現(xiàn)，約25%的AMI患者不具有典型的心電圖變化。所以明確AMI不典型臨床表現(xiàn)及心電圖變化，可盡可能防范誤診或漏診。

1 臨床資料

1.1 一般資料

寧河縣醫(yī)院自2011年4月至 2013年8月共收治41例不典型 AMI患者，男 24例，女 17例；年齡 34～71（56.5±12.4）歲，其中 35～50 歲 7 例，51～60歲 12例，60歲以上者22例。既往病史:冠心病11例，糖尿病7例，腦梗死3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

41例患者臨床表現(xiàn):1）以消化道癥狀為主者9例。具體包括惡心、嘔吐及上腹疼痛等。其中5例被誤診為急性胃腸炎，3例被誤診為急性膽囊炎，1例被誤診為急性胰腺炎。2）以呼吸道癥狀為主要臨床癥狀者6例。具體包括咳嗽、胸悶以及呼吸困難等。被誤診為急性支氣管炎及支氣管哮喘者各3例。3）以異位痛為主要表現(xiàn)者5例，包括咽痛3例，牙痛及肩周痛各1例。其中3例被誤診為咽炎，被誤診為牙周炎和肩周炎各1例。4）以暈厥及抽搐為主要表現(xiàn)者5例，其中3例被誤診為高血壓腦病，2例被誤診為腦梗死。5）未見(jiàn)胸悶、胸痛以及其他部位疼痛者16例。

1.3 心電圖表現(xiàn)

41例患者心電圖表現(xiàn):1）9例未見(jiàn)明顯的ST段變化，僅見(jiàn)病理Q波（包括小q波）。2）10例僅見(jiàn)ST－T缺血變化或損傷型抬高，未見(jiàn)病理Q波。3）4例延緩見(jiàn)梗死圖形，全部為下壁AMI。4）3例為常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)無(wú)梗死圖形，屬于正后壁AMI。5）4例原梗死圖形消失，第一次前間壁，第二次下后壁AMI，V1與V2導(dǎo)聯(lián)Q波消失，可見(jiàn)小r波。6）典型心電圖動(dòng)態(tài)變化者11例。

1.4 心肌酶譜改變

41例患者的乳酸脫氫酶、α－羥丁酸脫氫酶、肌酸激酶及其同工酶均呈現(xiàn)異常改變，與心肌梗死的心肌酶譜演變過(guò)程及變化規(guī)律相符。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸

采取常規(guī)治療措施，均要求患者絕對(duì)休息，采取吸氧措施，進(jìn)行心電及血壓監(jiān)護(hù)，經(jīng)靜脈給予硝酸甘油，對(duì)無(wú)溶栓禁忌證的患者采取尿激酶溶栓治療，并控制休克，抗心律失常，對(duì)心力衰竭進(jìn)行治療，積極防范并發(fā)癥等。41例患者最終39例治愈，治愈率達(dá)95.12%，2例死于心力衰竭。

2 討論

2.1 不典型AMI的臨床表現(xiàn)

AMI的典型臨床表現(xiàn)為心前區(qū)呈壓榨性的劇痛，憋悶伴大汗，且疼痛不容易緩解。然而少數(shù)AMI患者的臨床表現(xiàn)與體征并不典型［5－7］。本研究中41例不典型臨床表現(xiàn)包括:1）消化道癥狀。包括惡心、嘔吐、上腹痛等，這些表現(xiàn)與壞死的心肌刺激迷走神經(jīng)以及患者心排出量下降致組織灌注程度低等相關(guān)，大部分被誤診為急腹癥。本研究中有5例被誤診為急性胃腸炎，3例被誤診為急性膽囊炎，1例被誤診為急性胰腺炎。2）呼吸道癥狀。包括咳嗽、胸悶、呼吸窘迫等與支氣管平滑肌收縮以及迷走神經(jīng)功能亢奮等密切相關(guān)［8］，本研究中被誤診為急性支氣管炎及支氣管哮喘者各3例。3）顱腦疾病癥狀。AMI發(fā)生時(shí)心排血量降低，可刺激交感神經(jīng)導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭痛、頭暈癥狀。本研究中有3例被誤診為高血壓腦病，2例被誤診為腦梗死。4）異位痛癥狀。AMI發(fā)生時(shí)心肌缺血、缺氧信號(hào)通過(guò)交感神經(jīng)1—5節(jié)傳遞至大腦中樞，進(jìn)一步將痛覺(jué)向C3—T10支配的所有部位輻射，導(dǎo)致患者咽部、下頜部、頸部、肩背部以及上肢疼痛［9］。本研究中有3例咽痛，牙痛及肩周痛各1例。其中3例被誤診為咽炎，被誤診為牙周炎和肩周炎各1例。5）少數(shù)AMI患者早期未見(jiàn)典型的胸悶胸痛癥狀。本研究中未見(jiàn)胸悶、胸痛以及其他部位疼痛者16例。這些患者心臟自主神經(jīng)纖維數(shù)量少，發(fā)生變形或斷裂，故無(wú)疼痛感或傳導(dǎo)阻滯［10］。此外，有些老年或糖尿病患者由于同時(shí)伴有多種慢性疾病或感覺(jué)神經(jīng)老化受損，致使疼痛感不明顯。

2.2 不典型AMI的心電圖變化

心電圖是診斷AMI最為快捷方法之一，然而有時(shí)心電圖變化并不典型［11］。有時(shí)不典型的心電圖中無(wú)病理性 Q波，亦不見(jiàn)新的病理性Q波，僅見(jiàn)ST－T或QRS波變化等［12］。本研究對(duì)幾類(lèi)常見(jiàn)AMI不典型心電圖變化進(jìn)行歸納:1）小q波。q波深度與寬度均達(dá)不到心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)，在下壁導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)的q波，如果Ⅱ?qū)?lián) q 波寬度達(dá) 0.02～0.03 s，應(yīng)警惕下壁心肌梗死;V1、V2導(dǎo)聯(lián)小r波前可見(jiàn)小q波，應(yīng)考慮是否為局限前間壁心肌梗死。2）ST－T段變化。心電圖表現(xiàn)未見(jiàn)Q波，僅見(jiàn)ST段抬高或 ST段壓低，T波變化，持續(xù)時(shí)間1～3 d。3）右室梗死心電圖。右胸導(dǎo)聯(lián) ST段抬高≥0.1 mVT波直立或倒置，ST段短暫抬高，常規(guī)導(dǎo)聯(lián)察覺(jué)困難［13］。4）R 波變化的心電圖表現(xiàn)。心電圖未見(jiàn)病理Q波形成，但R波振幅進(jìn)行性減低。一部分下壁與前間壁AMI，Ⅱ、Ⅲ、aVF或 V1、V2可見(jiàn) rS波形。

在臨床診斷過(guò)程中，心電圖變化不典型，主要有三方面的因素:1）描記時(shí)間不合理。有些典型的AMI圖形甚至在發(fā)病后7 d左右才出現(xiàn)，若過(guò)早描記或僅描記1次，則不可能得到典型的AMI圖形。2）病變自身的特征。如果正后壁梗死在常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)無(wú)明顯改變，僅在V1及V2導(dǎo)聯(lián)上存在高R波。4例原梗死圖形消失，第一次前間壁，第二次下后壁AMI，V1與V2導(dǎo)聯(lián)Q波消失，可見(jiàn)小r波。如果相同部位再現(xiàn)梗死，則原有AMI圖形將消失。3）AMI心電圖的圖形被預(yù)激綜合征、束支傳導(dǎo)阻滯等疾病所致的心電圖所遮蓋，而未能顯示出其自身圖形變化［14］。

2.3 不典型AMI的診斷

1）密切結(jié)合臨床表現(xiàn)，對(duì)具備典型癥狀的AMI患者，不能僅憑1～2次的心電圖正常或基本正常而排除心肌梗死。2）針對(duì)疑似AMI患者，建議采取常規(guī)18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。3）密切關(guān)注Q波出現(xiàn)，并關(guān)注R波是否存在明顯的升高或降低。4）出現(xiàn)急性胸痛者的心電圖上U波倒置，要警惕是否為AMI。5）針對(duì)60歲以上的疑似AMI患者，需將心電圖作為常規(guī)檢查。

綜上所述，AMI的臨床診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及心肌酶學(xué)指標(biāo)變化，并結(jié)合心電圖的動(dòng)態(tài)改變進(jìn)行綜合診斷，避免發(fā)生誤診，提高臨床診斷率。

［1］Chia Yu Chang J,Peng C Z,How C K,et al.An unusual case of silent acute ST－elevation myocardial infarction following amphetamine use［J］.Pak J Med Sci,2013,29（4）:1059－1061.

［2］張晨瑜，葉靈芳，王艷，等.急性心肌梗死的非典型心電圖表現(xiàn)［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2009，13（17）:541.

［3］謝俊清.不典型急性心肌梗死的臨床診治及護(hù)理［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（5）:119－120.

［4］Rigol M,Solanes N,Roura S,et al.Allogeneic adipose stem cell therapy in acute myocardial infarction［J］.Eur J Clin Invest,2014,44（1）:83－92.

［5］Glancy D L,Ali M J.Epigastric pain in a 63－year－old woman.Atrial flutter with 2∶1 atrioventricular block;acute inferoposterior myocardial infarction［J］.J La State Med Soc,2013,165（5）:286－287.

［6］索龍，孫長(zhǎng)華.非典型急性心肌梗死19例分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2009，7（15）:110－111.

［7］Lazzeri C,Valente S,Chiostri M,et al.Mechanical ventilation in the early phase of ST elevation myocardial infarction treated with mechanical revascularization［J］.Cardiol J,2013,20（6）:612－617.

［8］Szadkowska I,Wlaze? R N,Miga?a M,et al.The association between galectin－3 and clinical parameters in patients with first acute myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary angioplasty［J］.Cardiol J,2013,20（6）:577－582.

［9］苗文才.不典型急性心肌梗死的臨床特點(diǎn)及治療分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（4）:112－113.

［10］Kang Y U,Kim M J,Choi J S,et al.Concomitant impact of high－sensitivity C－reactive protein and renal dysfunction in patients with acute myocardial infarction ［J］.Yonsei Med J,2014,55（1）:132－140.

［11］盧璐.老年人不典型急性心肌梗死的臨床特征分析及治療體會(huì)［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，16（16）:87.

［12］Malik M A,Alam Khan S,Safdar S,et al.Chest pain as a presenting complaint in patients with acute myocardial infarction（AMI）［J］.Pak J Med Sci,2013,29（2）:565－568.

［13］Wang Dongwen,Zhang Yong,Yao Jianmin,et al.Surgical treatment of a ventricular aneurysm in a patient with essential thrombocythemia complicated by acute myocardial infarction:A case report［J］.Exp Ther Med,2014,7（1）:267－269.

［14］Viikil? J,Lilleberg J,Tierala I,et al.Outcome up to one year following different reperfusion strategies in acute ST－segment elevation myocardial infarction:the Helsinki－Uusimaa Hospital District registry of ST －Elevation Acute Myocardial Infarction（HUS－STEMI）［J］.Eur Heart J Acute Cardiovasc Care,2013,2（4）:371－378.