王 元 杜蘭屏 王 琳 鄭詠耀 陳以平

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院腎內科，上海，200032）

臨證體會

益腎泄?jié)岱街委熗达L性腎病的臨床經驗

王 元 杜蘭屏 王 琳 鄭詠耀 陳以平

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院腎內科，上海，200032）

痛風性腎病為脾腎虧虛，兼夾濕濁、瘀血的虛實夾雜證，在急性期以濕熱瘀血為主，穩(wěn)定期以脾腎氣虛為主。益腎泄?jié)岱绞俏以褐I病專家陳以平教授治療痛風性腎病的臨床驗方，其根據痛風性腎病的病因病機而組方，以達益腎健脾、活血通絡、化濕泄?jié)嶂?，從而有效防治痛風性腎病，提高生活質量。附現階段臨床研究結果及驗案3則以佐證。

痛風性腎??；益腎泄?jié)幔慌R床經驗

益腎泄?jié)岱绞俏以航K身教授、著名腎病專家陳以平教授積40余年臨床經驗的結晶，用于治療痛風性腎病效如桴鼓。筆者近階段通過運用該方進行30例臨床病例的治療研究，筆者通過現階段臨床研究發(fā)現該方在治療痛風性腎病的中醫(yī)癥候的總有效率高達96.67%，并可顯著改善實驗室指標。既往研究也表明該方通過益腎健脾、活血泄?jié)嶂?，能夠有效降低痛風腎患者的血尿酸，改善其腎功能，延緩患者進入透析的時間［1－2］。益腎泄?jié)岱街委熗达L性腎病遣方用藥獨到，并獲良效，茲介紹如下，以饗同道。

1 病因病機及治療原則

痛風性腎病在中醫(yī)學中無明確的病名記載［3］，初起以關節(jié)疼痛為主，后期腎臟病變類似于淋證或水腫等。其病因病機較為復雜，《格致余論·痛風》認為痛風之病因是“瘀濁凝澀”。《景岳全書·風痹》認為“風痹一證，即今人所謂痛風也，蓋痹者閉也，以血氣為邪所閉，不得通行而病也。”《中藏經·五痹》認為此病“入腑則病淺易治，入臟則病深難治”。陳以平教授［4］認為本病基本病機為脾腎虧虛，兼夾濕濁、瘀血的虛實夾雜證。在急性發(fā)作期以濕熱瘀血為主，亦有病久正氣虧虛，復感于邪而發(fā)病者，以關節(jié)疾病明顯，或伴有全身癥狀為主。穩(wěn)定期則表現正虛邪戀，以脾腎氣虛為主。本文中探討的益腎泄?jié)岱角∫砸婺I健脾、活血通絡、化濕泄?jié)崃⒎?，契合本病脾腎兩虛、濕濁阻絡的中醫(yī)病機。本方通過益腎健脾、活血泄?jié)幔瑥亩黾芋w內尿酸的排泄量以達到降低血清尿酸，改善腎功能，提高生活質量。

2 典型驗案

2.1 病例一 某，男，60歲，退休。初診日期：2013年1月4日。該患者有痛風病史20余年，2011年11月出現腎功能不全，在某醫(yī)院檢查腎功能：肌酐142.00 μmol/L，尿酸720μmol/L，尿素氮9.8 mmol/L。后短期內服用別嘌醇片降尿酸及腎衰寧控制病情。2012年10月患者因食用大量海鮮后出現四肢小關節(jié)紅腫熱痛劇烈，急查腎功能示肌酐148.00μmol/L，尿酸622μmol/L，尿素氮8.8 mmol/L。腎臟B超：慢性腎病，左腎偏?。?3 mm×38 mm）。病情加重，即來就診?？滔禄颊咚闹￡P節(jié)疼痛明顯，足背紅腫，局部膚溫高，腰背酸痛，尿色深黃，大便偏稀，舌質紅，苔黃膩，脈濡滑。四診合參，患者處于痛風腎急性發(fā)作期，雖患病日久，但此次發(fā)病以濕熱邪盛為主，濕濁痹阻腰府關節(jié)，故“急則治其標”，治以清熱解毒、祛濕泄?jié)釣橹?，佐以活血通絡。方用益腎泄?jié)岱郊由n術、黃柏各12 g，川牛膝15 g，金銀花12 g，忍冬藤、赤芍、桃仁各12 g，紅花6 g。并配以金黃膏外敷，及口服小蘇打片（2粒/次，3次/d）。二診：服上藥14劑后，四肢小關節(jié)及足背腫痛基本消除，腰酸緩解，舌質淡紅，苔薄，脈細濡。上方加葛根12 g，積雪草15 g，金蟬花15 g，繼服14劑。三診：患者癥情平穩(wěn)，復查腎功能示：肌酐115.3 μmol/L，尿酸429μmol/L，尿素氮5.87 mmol/L?？滔禄颊吲佳ニ嵬矗瑹o關節(jié)疼痛或足背腫痛，尿色淺黃，尿量可，大便調，舌質淡紅，體略胖邊見齒印，苔薄白膩，脈細?；颊咛幱诜€(wěn)定期，證屬脾腎氣虛，濕濁內蘊，當治以健脾補腎為主，佐以益氣活血，利濕泄?jié)?。方擬益腎泄?jié)岱郊訙p，方中黃芪加量并配用黨參、丹參各30 g，蒼術、白術各15 g，薏苡仁30 g，積雪草15 g，熟地黃12 g，牡丹皮12 g，桃仁9 g，紅花6 g，雞血藤30 g。服用14劑后來院隨訪，繼續(xù)辨證后擬益腎泄?jié)岱綖榧訙p治療，又續(xù)服3個月，痛風始終未發(fā)。復查腎功能示：肌酐110.4μmol/L，尿酸410μmol/L，尿素氮7.09 mmol/L。服藥隨訪1年余，腎功能穩(wěn)定。

2.2 病例二 某，男，61歲，農民。初診日期：2011年5月8日。該患者有痛風病史25年，每每痛風發(fā)作時常累及雙踝關節(jié)出現腫痛，未見明顯關節(jié)變形，平素未曾重視，自服秋水仙堿對癥治療。2012年1月因肺炎住院治療，發(fā)現腎功能不全，在某醫(yī)院檢查腎功能：肌酐416mmol/L，尿素氮13.2mmo/L，尿酸512μmol/L。B超：腎皮質變薄，雙腎偏?。ㄗ竽I86 mm×39 mm，右腎88 mm×38 mm），慢性腎病。經抗感染等治療后肺炎痊愈后出院，出院后服用金水寶等中成藥控制病情。2011年5月5日再查腎功能：肌酐519 mmol/L，尿素氮20.8 mmol/L，尿酸742μmol/L，病情加重，Bp 170/110 mmHg，即來就診?？滔禄颊哐岱α?，偶有頭暈，無關節(jié)腫痛，胃納可，夜尿頻數，大便欠暢，夜寐可，舌質暗淡，苔薄黃膩，脈沉。四診合參，患者患病日久，目前尚無痛風發(fā)作，處于穩(wěn)定期，以脾腎虧虛為主，兼有濕濁內蘊，當以健脾益腎為主，兼以活血利濕泄?jié)?。方擬益腎泄?jié)岱郊訙p，方中重用黃芪45 g并配用續(xù)斷15 g，狗脊15 g，熟地黃12 g，桃仁15 g，紅花9 g，牡丹皮12 g，制大黃9 g，粉萆薢15 g，六月雪15 g，并配以別嘌醇（0.1 g口服，1次/d）、碳酸氫鈉片（1.0 g口服，3次/d）以及硝苯地平緩釋片聯合倍他樂克控制血壓。二診：服上藥28劑后，患者腰酸乏力明顯好轉，頭暈好轉，夜尿仍頻數，舌質淡紅，苔薄，脈沉細。上方加桑螵蛸15 g，益智仁30 g，金蟬花15 g，繼服28劑。三診：患者癥情平穩(wěn)，痛風未發(fā)作，至7月16日復查腎功能：肌酐386μmol/L，尿素氮14.8 mmol/L，尿酸506 μmol/L。繼續(xù)辨證后擬益腎泄?jié)岱綖榧訙p治療，又續(xù)服2個月，再復查腎功能肌酐402 mmol/L，尿素氮14.5 mmol/L，尿酸447μmol/L。隨訪2年半余腎功能穩(wěn)定，痛風未發(fā)。

2.3 病例三 某，男，52歲，個體戶。初診日期：2011年2月25日。原有痛風病史多年，足大趾及雙手指關節(jié)痛風結節(jié)明顯腫大，有痛風石，關節(jié)變形明顯從而影響屈伸，外院西藥治療，療效不甚明顯，近日出現泡沫尿，雙下肢輕度水腫，腎功能進行性減退。初診時查血紅蛋白78 g/L，肌酐258μmol/L，尿素氮15.8 mmol/L，尿酸562μmol/L，紅細胞沉降率94 mm/h，蛋白尿2 +?？滔禄颊咦愦笾杭半p手指關節(jié)腫痛，面色痿黃，泡沫尿，雙下肢輕度水腫，腰酸乏力，胃納欠佳，口有異味，大便欠暢，夜尿頻數，夜寐差，舌質淡紅，苔薄白膩，脈弦數。四診合參，患者素體脾腎虧虛，運化濕濁功能減弱，代謝產物沉積不化，易致濕熱內蘊，積聚于關節(jié)經脈，痹阻經絡關節(jié)，氣血不暢，骨失所養(yǎng)，不榮則痛，故患者證屬脾腎虧虛，濕濁不化，治宜健脾益腎，活血通絡，利濕泄?jié)?，方擬益腎泄?jié)岱郊狱h參30 g，生地黃15 g，粉萆薢30 g，桃仁15 g，紅花6 g，丹參30 g，當歸15 g，車前草15 g，何首烏20 g，制大黃15 g。二診：服上方14劑后，足大趾及雙手指關節(jié)腫痛緩解，但痛風結節(jié)尚存，擬上方加用黃芪至45 g，玉米須30 g，因黃芪、玉米須可加強益氣健脾利水之功，培補元氣，增強機體免疫力，另配合低嘌呤飲食及口服百令膠囊及碳酸氫鈉片。三診：服前方28劑后，復查腎功能示：肌酐178 μmol/L，尿素氮10.5 mmol/L，尿酸422μmol/L，血常規(guī)示：血紅蛋白84 g/L。繼用上方并新加續(xù)斷15 g，狗脊12 g。繼續(xù)服上方3個月后，復查腎功能示：肌酐133 μmol/L，尿素氮5.7 mmol/L，尿酸411μmol/L；尿常規(guī)示尿蛋白呈陰性，紅細胞沉降率5 mm/h，血紅蛋白94 g/L。守上方隨證加減服用，隨訪3年余，腎功能正常。

3 體會

痛風性腎病起病隱匿，進展緩慢，早期癥狀不典型，不易引起重視，可僅有少量蛋白尿和顯微鏡血尿，一旦出現明顯癥狀時常常已到腎損害期，沒有特效治法，預后較差，極大危害著患者的健康。在痛風性腎病中，病理產物尿酸鹽結晶沉積于腎間質及腎小管細胞，通過經典途徑或替代途徑激活補體、血小板、炎性細胞和巨噬細胞，引起細胞因子、轉化生長因子（TGF－β）和活性氧的表達增多，引起炎性反應刺激成纖維細胞向肌纖維細胞轉化，激活膠原交聯，最終導致腎臟纖維化或腎衰竭。故定期隨訪血清肌酐、尿素氮、血尿酸、腎小球濾過率等臨床指標在觀察痛風腎病情發(fā)展變化中起著重要的作用，也成為了評價中西藥對痛風性腎病臨床療效的重要指標?，F代醫(yī)學認為控制血尿酸是防治痛風腎最有效的措施，由于痛風性腎病患者長期伴有頑固性的高尿酸血癥，高尿酸血癥患者尿液PH值常常呈酸性，尿酸在酸性環(huán)境下容易形成尿酸結晶，當尿酸結晶黏附在腎小管上皮細胞的表面時可誘導急性炎性反應的發(fā)生，此外尿酸鹽沉積可造成的腎小管腔內尿流梗阻，這些病理因素可協同作用引起腎小球濾過率的降低，故而使得腎功能進一步惡化?？刂蒲蛩岢Ｓ玫奈魉帪閯e嘌醇、痛風利仙、秋水仙堿、丙磺舒等。這些藥物長期應用大多有肝腎損害、抑制骨髓等較明顯的不良反應，停藥后血尿酸極易反跳，又不能有效地改善腎功能，對防治痛風腎的發(fā)生、發(fā)展均有很大的局限性。

益腎泄?jié)岱绞俏以宏愐云浇淌诘呐R床驗方，相較于西藥不良反應多且停藥后不反彈的特點，該方可體現中藥早期干預痛風腎的優(yōu)勢。經動物實驗、臨床回顧性研究已經證實了其有效性及部分作用機制［5－6］，在保護腎功能、延緩疾病進展方面獨具特色。筆者就益腎泄?jié)岱竭M行了初步的前瞻性隨機對照試驗，在臨床研究方案中按照入選標準收入60例尿酸性腎病患者為研究對象，按數字隨機法將其分成治療組（益腎泄?jié)岱浇M30例）和對照組（別嘌呤醇片組30例），療程為12周，觀察并統(tǒng)計分析2組病例血清肌酐、尿素氮、血尿酸等相關指標以及中醫(yī)癥候的變化情況。結果顯示該方治療痛風性腎病中醫(yī)癥候療效的總有效率達96.67%。在改善腎功能方面，益腎泄?jié)岱奖葐渭兾魉幗档脱蛩嶂委煾叻€(wěn)定性與安全性，且能體現出中醫(yī)藥治療的特色與優(yōu)勢。

益腎泄?jié)岱角卜接盟巹e具一格，其根據“脾腎兩虛為本，瘀濁內停為標”的病因病機采取益腎健脾、活血泄?jié)岬闹委煼椒?，確立了基本方：黃芪、山茱萸、黃精、當歸、莪術、虎杖、土茯苓。方中重用黃芪，并輔以黃精、山茱萸益氣健脾固腎；當歸活血養(yǎng)血、莪術行氣活血；虎杖利濕通絡、土茯苓清熱解毒泄?jié)?，諸藥共奏益腎泄?jié)嶂А，F代藥理研究發(fā)現黃芪能改善環(huán)孢素誘導的間質炎性反應和抑制snail表達［7］，對于缺血性的腎臟具有保護作用，其具有抗氧化清除自由基、利尿消腫、減少尿白蛋白排泄、調節(jié)免疫等作用。黃精中主要含有多糖、黃酮、蒽醌、氨基酸等活性成分，可以保護腎功能。山茱萸對體液免疫有促進作用，具有抗氧化、抗炎、免疫調節(jié)等作用，對間質性腎炎抗纖維化起到一定藥理作用［8］。莪術可以降低大鼠腎小球透明變性及硬化百分率，減少尿蛋白排出，并防止腎間質的纖維化［9］。土茯苓可以通過抑制XOD的活性，增強機體抗氧化能力來降低血尿酸，起到對腎臟的保護作用［10］。臨床對于伴有腎功能衰竭患者常辨證隨證加減藥物，如金蟬花、大黃、積雪草等?，F代藥理發(fā)現蟬花所含多糖和蟲草酸的含量與冬蟲夏草相近，具有改善腎功能、減少ECM的沉積，延緩腎小球硬化和間質纖維化的作用［11］。大黃具有抑制腎小球系膜細胞增生、抑制TGF－β表達、減少細胞外基質產生等多種生物學作用［12］。積雪草主要成分為積雪草苷、羥基積雪草苷具有抑制成纖維細胞增殖和膠原合成、防止粘連的作用［13］。無論從中醫(yī)學理論分析，還是從現代研究結果來論證，益腎泄?jié)岱降慕M方配伍可明顯改善臨床癥狀和體征，降低血尿酸，減輕腎損害程度。

痛風性腎病通過不同的臨床表現分為急性發(fā)作期和慢性遷延期，在臨床上需要辨證施治，靈活運用。急性發(fā)作期在運用基本方（益腎泄?jié)岱剑┑耐瑫r可加入清熱涼血、活血祛瘀之品，如三妙丸、赤芍、生地黃、桃仁、紅花等。三妙丸中的黃柏苦寒，寒以清熱，苦以燥濕；蒼術苦溫，善能燥濕；加入川牛膝能祛風濕，補肝腎，且引藥下行，治下焦?jié)駸岑熜Ц选Ｉ攸S清熱涼血，赤芍行瘀止痛，再配以桃仁、紅花使之入血分而逐瘀行血，瘀血行則絡脈通。穩(wěn)定遷延期則以健脾益腎為主，佐以養(yǎng)血活血為法，即可在益腎泄?jié)岱降幕A上合用健脾益腎，補氣利水的左歸丸及參苓白術散，再配用活血化瘀之品，收效顯著。此外，還可根據患者不同的臨床癥狀及舌苔脈象進行臨證加減治療，如：濕熱尤盛者加關黃柏、粉萆薢、秦皮；大便秘結者加（制）大黃、桃仁；關節(jié)腫痛甚加威靈仙、徐長卿；久患者絡血瘀證明顯者加川芎、紅花、雞血藤；腎陽不足加淫羊藿、巴戟天；血清肌酐異常者加金蟬花等。本方用藥獨到，并可隨證靈活加減藥味，從而獲效顯著。

現代醫(yī)學研究認為痛風性腎病主要以腎間質損傷為主，在腎組織內除了有大量尿酸鹽沉著，還有炎癥細胞浸潤以及膠原纖維的生成，故在治療痛風腎過程中應盡可能避免及減少腎間質的纖維化，從而延緩腎功能衰竭的進程。根據近代動物實驗及中藥藥理分析的相關研究報道證實，可推斷益腎泄?jié)岱降慕M方藥物具有潛在的抗腎間質纖維化的臨床作用，但基于目前臨床觀察病例有限，該組方在抗纖維化治療的機制及其對干預腎纖維化啟動的作用靶點方面尚有待進一步探討研究。

［1］邢儒伶，陳以平，金佳鶴.益腎泄?jié)岱街委熗达L性腎病并慢性腎衰竭48例臨床研究［J］.中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2008，9（6）：529－531.

［2］馬志芳，陳以平，郭華偉.陳以平治療痛風性腎病的經驗運用－附35例臨床報告［J］.世界中醫(yī)藥，2012，7（6）：515－516.

［3］沈維增，呂紅梅，謝崢偉，等.健脾益腎合利濕泄?jié)岱ㄖ委熗达L性腎病的臨床觀察［J］.中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2009，10（9）：826－827.

［4］杜蘭屏，張春崧，王琳.陳以平治療痛風性腎病的經驗［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2005，39（11）：27－28.

［5］高志卿，高志敏，張俊，等.補腎活血方對尿酸性腎病大鼠整合素mRNA表達的影響［J］.山東中醫(yī)雜志，2007，26（11）：770－772.

［6］高志卿，張賓，張俊，等.尿酸性腎病大鼠腎組織中TGF－β1 CTGF mRNA的表達變化及補腎活血方對其影響［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2007，25（9）：1931－1933.

［7］曾健英，何鳳，王寅，等.黃芪對腎間質纖維化大鼠組織Snail的影響及機制［J］.廣東醫(yī)學，2011，32（8）：953－955.

［8］邢儒伶，陳以平，孟冬梅，等.益腎泄?jié)岱綄ν达L性腎病并發(fā)慢性腎衰竭大鼠腎功能及病理影響的實驗研究［J］.中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2012，13（3）：210－212.

［9］孔一凡，史克莉.莪術研究概述［J］.湖北中醫(yī)藥大學學報，2011，13（1）：47－49.

［10］郭淑云，張薇，張琰，等.土茯苓對高尿酸癥小鼠腎損害的防治作用［J］.現代生物醫(yī)學進展，2011，11（23）：4427－4428.

［11］杜蘭屏，陳以平，張春崧，等.金蟬補腎湯治療慢性間質性腎炎的臨床觀察［J］.中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2007，8（4）：214.

［12］劉志紅，胡偉新，黎磊石，等.大黃素對腎臟系膜細胞增殖細胞核抗原表達的影響［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，1994，2（5）：45.

［13］潘姝，利天增，李葉楊，等.積雪草苷對增生性瘢痕成纖維細胞增殖與Smad信號通路的影響［J］.中國修復重建外科雜志，2004，18（4）：291.

（2014－07－12收稿 責任編輯：王明）

Chinese Herbal Prescription（YiShenXieZhuo Decoction）of Clinical Experience Treating Gouty Nephropathy

Wang Yuan，Du Lanping，Wang Ling，Zheng Yongyao，Chen Yiping
（Nephrology Department，Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai200032，China）

Gouty nephropathy is a syndrome of intermingled deficiency and excess，it involves the spleen and kidney deficiency，turbid dampness，and blood stasis.In the acute stage，gouty nephropathy ismanifested by damp and hot blood，in the stable period，ismanifested by Spleen and kidney qi deficiency.Chinese Herbal Prescription（YiShenXieZhuo Decoction）is a Clinical prescriptions formulated by Professor Chen Yiping，who is the famousnephropathy expert in our hospital.The prescription has been formulated to the etiology and pathogenesis of gouty nephropathy.It is effective for tonifying kidney and spleen，promoting blood circulation，eliminating dampness，thereby treat gouty nephropathy effectively.For reference please find below interim results of an ongoing clinical trials and 3 case studies.

Gouty nephropathy；Kidney discharge turbidity；Clinical experience

R249

B

10.3969/j.issn.1673－7202.2014.11.027

上海市衛(wèi)生局資助項目（編號：20114056）

王元（1988—），女，碩士研究生，住院醫(yī)師，主要從事慢性腎病的臨床研究工作

杜蘭屏（1965.10—），女，碩士生導師，主要研究方向：慢性腎臟病，主任醫(yī)師，E－mail：lpdu94＠163.com