丁惠宇，夏建龍

(1南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，南京210029;2江蘇省中醫(yī)院)

經皮椎體成形術(PVP)和經皮椎體后凸成形術(PKP)是脊柱外科的新型微創(chuàng)技術。經皮穿刺微創(chuàng)手術能迅速穩(wěn)定骨折，緩解疼痛，縮短住院時間，促使患者早期下床活動，同時具有創(chuàng)傷小，手術時間短，操作簡單微創(chuàng)，術后恢復快等特點，已成為治療椎體壓縮骨折的首選手段［1］。PVP與PKP技術在數(shù)十年的發(fā)展過程中，產生了很多具有指導意義且貼近實際療效的評價標準，本文現(xiàn)就各種評價標準進行綜述，對比分析各自的特點，說明其優(yōu)勢及局限性，并提出對未來發(fā)展的一些展望，以進一步加強對臨床應用的指導，增加手術成功率。

1 疼痛視覺模擬評分(VAS)

該評分長期以來是衡量椎體成形術效果的主要指標，主要根據(jù)患者主觀視覺感受，0～10分疼痛程度逐漸增加，直至劇烈疼痛、夜間無法入眠。在PVP及PKP手術問世后相當長的時間里，絕大多數(shù)文獻報告均以此作為衡量手術療效的關鍵指標，并認為椎體成形微創(chuàng)手術能在術后4～48 h內顯著緩解絕大多數(shù)椎體壓縮性患者的疼痛，在1個月后療效得到穩(wěn)定［2］。McGraw 等［3］通過對100 例、156 個椎體的骨質疏松性椎體壓縮骨折患者進行治療，發(fā)現(xiàn)97%的患者術后24h疼痛程度明顯改善，99例平均隨訪21.5個月后，未發(fā)現(xiàn)有疼痛加重者。學者們考慮其止痛機制是骨水泥的注入穩(wěn)定了椎體骨折后出現(xiàn)的骨折微動，減輕了對痛覺神經末梢的刺激。同時骨水泥凝固過程中能產生較多熱量，使痛覺神經末梢處于高溫下，影響了痛覺的傳遞。Eck等［4］在一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，施行PVP術者手術前后VAS分別為 8.36、2.68 分，而行 PKP 者分別為 8.06、3.46分，表明兩種術式對疼痛的緩解均十分有效，而PVP效果較PKP更加顯著。也有學者得出了相反結論，朱佳俊等［5］通過Meta分析納入749例患者，發(fā)現(xiàn)術后1年內二者疼痛緩解程度大致相似，但超過1年后PKP組疼痛緩解效果較PVP組具有明顯優(yōu)勢。關于PVP與PKP對疼痛緩解的療效比較仍然沒有定論。

2 Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)

用疼痛緩解情況反映椎體成形術的治療效果雖然是一項十分重要的指標，但隨著科技進步及醫(yī)學模式的轉變，人們對療效的要求有了進一步的提升。近年來，出現(xiàn)了一些對生活質量進行系統(tǒng)評價的綜合評價指標。其中ODI評價的確切性與穩(wěn)定性得到了比較廣泛的認可［6，7］，該指標通過對患者疼痛程度，日常生活自理能力，提舉重物時腰部疼痛情況，行走以及保持坐位的持續(xù)時間，對患者的全身情況進行系統(tǒng)評價，但該評價標準在我國施行時間較短，在剛剛引入我國之時，鄭光新等［8］對其進行了適當?shù)母倪M以使其更加貼近臨床實際運用，并對其進行了重復測試相關性的研究，結果顯示同一檢查者重復評定組的ODI相關系數(shù)達0.953，而不同檢查者重復評定組為0.912，與國外得出的0.90～0.99的相關系數(shù)結論相符合，證明其作為衡量指標的穩(wěn)定性。故ODI在大量臨床試驗中作為一項重要的評價標準［5，9，10］。此外，還有一些諸如 RDQ 評分、EQ-5D評分、ADL、JOA評分也廣泛應用于評價療效。這些指標使用時間不太長，目前尚無長期隨訪試驗證明其實用性。

3 傷椎椎體高度恢復值

骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者均可能出現(xiàn)傷椎不同程度塌陷，進而影響脊柱穩(wěn)定性，導致難以糾正的后凸畸形。同時，由于脊柱力學方向的改變，其余椎體發(fā)生骨折的風險也大大增加，而脊柱畸形也使胸廓的容積受到不同程度的限制，進而導致呼吸功能受限，心臟機能下降，影響患者生活質量。故PVP及PKP手術能否恢復塌陷椎體的高度，糾正后凸畸形，顯得十分重要。從理論上說，PVP及PKP手術，尤其是PKP手術可以通過球囊在椎體內的擴張撐開恢復上終板高度，改善后凸畸形，其恢復椎體高度的效果得到了諸多研究證實［11～13］。而 Teng等［14］通過對53例患者共73個椎體的影像學資料進行測量比對后，發(fā)現(xiàn)行PVP手術前后傷椎前緣高度恢復了29%，中緣達到了27%，后凸畸形達到19%的恢復，平均矯正度數(shù)4.3度，證明PVP同樣具有良好的復位效果?？偠灾壳按蠖鄶?shù)人認為PKP相較于PVP在恢復傷椎高度及矯正后凸畸形方面具有一定的優(yōu)勢［15］。

4 椎體剛度及強度恢復

椎體剛度及強度分別表現(xiàn)椎體抵抗變形及抵抗破壞的能力。Belkoff等［16］認為椎體強度的恢復或改善是評價椎體成形術效果的常用測量指標，而椎體剛度的恢復程度與手術止痛效果之間可能存在相關性。Belkoff等［17］通過在尸體椎體上進行體外生物力學試驗，并觀察骨水泥注射量從2 mL逐漸增大至8 mL時椎體強度和剛度指標的改變情況，發(fā)現(xiàn)只需注射2mL骨水泥就可恢復椎體的剛度，而恢復胸椎強度需要4 mL，腰椎需要6 mL;唐迎九等［18］對5具年齡66～78歲的老年女性尸體中選取的20個胸腰段椎體標本模擬PVP及PKP實際手術操作，對比手術前后椎體的最大載荷和剛度數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)兩組椎體經治療后的椎體最大載荷均得到明顯增加，而椎體剛度改變不大，兩組療效無統(tǒng)計學差異。然而臨床患者不可能通過將傷椎行體外試驗以評估其強度及剛度，就現(xiàn)階段來看，該評價標準只能用于尸體標本或者動物研究。況且，目前并未發(fā)現(xiàn)該指標對患者生活質量有直接影響，而僅與疼痛緩解程度相關，故認為只要術后疼痛緩解，不需要刻意追求椎體剛度及強度的恢復。

5 骨水泥注射量

以往常采用骨水泥注射量反映PVP療效，即注射體積越多，說明療效越明顯。但越來越多的臨床研究結果表明，骨水泥注射量并不一定與療效有直接關系，很多學者認為即使骨水泥注射量較少，只要其能夠充分填充骨折間隙即可獲得疼痛緩解。Molloy等［19］認為胸腰段椎體理論可容納5～8 mL的骨水泥注射量，而張亮等［20］發(fā)現(xiàn)骨水泥注射量的增大反而會引起骨水泥滲漏風險增高。Liebschner等［21］采用有限元分析的方法在L1椎體模型上推注骨水泥，發(fā)現(xiàn)只需占椎體體積15%的骨水泥注入就能恢復椎體正常狀態(tài)下的剛度，隨著骨水泥的注射體積進一步增大，剛度會遠遠超出正常水平，同時使得椎體力學系統(tǒng)對骨水泥的分布更加敏感，尤其對于不對稱分布的塊狀填充，故認為向椎體內注入骨水泥并不是越多越好，而是應當盡量達到對稱分布，所需骨水泥量也應根據(jù)各椎體體積大小而定。近期也有研究表明，只需注射2.5～12 mL骨水泥就能達到減輕疼痛的目的［22］。換言之，隨著人們對椎體成形術研究的逐漸深入，單純用骨水泥的注射量評價手術療效的時代已經結束。

6 骨水泥彌散分布

骨水泥彌散體積能夠反映骨水泥在椎體內的彌散程度，其與椎體體積的比例稱為填充率。Molloy等［19］研究認為相較于骨水泥注入量等因素，骨水泥的合理彌散填充在PVP手術中起到了質的作用。高梁斌、張亮等［20，23］對骨水泥彌散體積定義為:骨水泥注射入椎體后由于椎體骨小梁分布結構不同及骨水泥本身的流體力學特點，骨水泥在椎體內順骨折線及骨小梁之間產生的間隙彌散流動，形成由骨水泥包繞骨小梁及其間隙而合成的三維空間結構。這也與該項研究得出的骨水泥彌散體積與骨質密度呈正相關的結論相吻合。近年來，隨著影像學技術的不斷發(fā)展，人們設計出越來越多更加客觀全面的量化指標，以評價骨水泥彌散狀況。如張亮等［20］通過64排CT對手術前后的椎體逐層掃描，每一層約0.25 mm厚，手工勾畫出骨水泥彌散面積邊界，再利用CT機所包含的Calculate 3D重建技術，逐層疊加計算，最終得出一個量化的彌散體積值，與椎體總體積相比，得出客觀的椎體填充率，并將其作為評價指標。楊澤宏等［24］通過使用64層螺旋CT逐層勾畫掃描，得出骨水泥的彌散體積，并將其與骨水泥體積的比值作為骨水泥的彌散系數(shù)，結果發(fā)現(xiàn)PKP較PVP能夠取得更好的彌散系數(shù)，且骨水泥彌散系數(shù)與疼痛指數(shù)存在相關性，同時證實了彌散體積作為一項客觀衡量指標的可行性。

7 并發(fā)癥發(fā)生率

無論是PVP還是PKP手術，都會產生多種并發(fā)癥。多項研究將骨水泥滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生率作為衡量手術療效的重要指標。目前椎體成形術并發(fā)癥可歸納為3種:輕度并發(fā)癥包括術后一過性的局部疼痛、術中一過性低血壓、骨水泥滲漏至椎間盤或椎旁軟組織但未引起神經癥狀、鄰近椎體再骨折;中度并發(fā)癥包括局部感染、骨水泥滲漏至硬膜外、椎間孔或經錯誤的穿刺孔道溢出引起相關神經癥狀，以及穿刺過程中傷及腰橫動脈;重度并發(fā)癥包括骨水泥滲漏至椎旁靜脈引起肺、腦、腎等重要臟器栓塞、心臟穿孔甚至死亡等［25］。多種并發(fā)癥中骨水泥外滲占據(jù)了大部分，據(jù)國外學者統(tǒng)計，66%的PVP手術患者及73%的PKP手術患者的臨床并發(fā)癥均與骨水泥外滲有關［26］。雖有研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥滲漏引起較嚴重并發(fā)癥或造成嚴重神經損傷的情況僅占不足1%［27］，以及其他并發(fā)癥如鄰近椎體繼發(fā)性骨折、感染、神經損傷、過敏反應等，造成嚴重后果的幾率都很低，但這些一旦發(fā)生，病情輕者將會遷延難治或行二次手術，嚴重者可致植物人狀態(tài)甚至死亡。所以術后并發(fā)癥發(fā)生率一直是不可或缺的療效評價標準。

綜上所述，經過20多年的發(fā)展，椎體成形術(PVP和PKP)已成為目前治療椎體壓縮性骨折的首選治療措施，關于手術療效評價，已有上述諸多標準，但該手術開展時間并不長，目前尚缺乏在大樣本、多中心隨機對照研究以及長期隨訪基礎上產生的客觀評價標準。日后隨著對疾病及手術的進一步認識，在療效評價方式上也將有新的進展。探索出一個更加客觀且能被廣泛接受的科學評價標準，將是廣大研究者努力的方向。

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