王國湘，王凱元

(1薊縣人民醫(yī)院，天津301900;2天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院)

術(shù)后疼痛治療是腹部手術(shù)術(shù)后管理重要的組成部分。良好的鎮(zhèn)痛可以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間，有利于患者恢復(fù)。腹部手術(shù)的疼痛主要來自腹壁切口，傳統(tǒng)的靜脈自控鎮(zhèn)痛或硬膜外鎮(zhèn)痛雖然鎮(zhèn)痛效果確切，但存在術(shù)后惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜甚至呼吸抑制等風(fēng)險(xiǎn)。腹橫肌平面(TAP)阻滯是一種區(qū)域阻滯方法，即將局部麻醉藥注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面以阻斷腹壁前側(cè)的神經(jīng)支配［1］，從而減輕皮區(qū)腹部切口疼痛，其優(yōu)點(diǎn)是作用確切，對(duì)呼吸、循環(huán)及植物神經(jīng)系統(tǒng)影響小，安全性高［2］。隨著超聲技術(shù)的引進(jìn)以及肋緣下穿刺技術(shù)的發(fā)展，TAP阻滯已經(jīng)成為腹部手術(shù)術(shù)后疼痛或前腹壁慢性疼痛綜合征的一種診斷工具及治療手段。現(xiàn)對(duì)TAP在腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用概述如下。

1 TAP阻滯方法

1.1 穿刺方法

1.1.1 Petit三角盲穿法 患者仰臥位，麻醉科醫(yī)師位于阻滯側(cè)對(duì)面，觸診Petit三角，即背闊肌前緣、腹外斜肌后緣和髂嵴共同組成的三角區(qū)。該區(qū)域內(nèi)針尖朝向髂嵴進(jìn)針，由淺入深穿刺有兩次突破感。第一次突破說明當(dāng)針尖到達(dá)腹外斜肌筋膜及腹內(nèi)斜肌筋膜之間，第二個(gè)突破感說明穿刺針進(jìn)入TAP平面 。仔細(xì)回抽無血后，給予適量局麻藥，對(duì)側(cè)以同樣的方法操作。

1.1.2 超聲引導(dǎo)穿刺法 超聲引導(dǎo)下TAP阻滯需了解不同層面結(jié)構(gòu)回聲特點(diǎn)，即脂肪為低回聲，腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌為低回聲及高回聲條帶，而目標(biāo)區(qū)域TAP為高回聲帶。根據(jù)髂嵴與第12肋之間腋前線水平區(qū)域患者腹壁進(jìn)行掃描，獲得TAP圖像。探頭的縱軸中位線進(jìn)針，進(jìn)針過程中保持針身與超聲探頭縱軸中位線在同一平面，進(jìn)針回抽無血無氣注射局部麻醉藥。超聲引導(dǎo)可顯著提高阻滯成功率，縮短操作時(shí)間與阻滯起效時(shí)間，并且減少各種并發(fā)癥。對(duì)于無法準(zhǔn)確觸診Petit三角的小兒患者來說，超聲引導(dǎo)可以克服盲穿時(shí)阻滯失敗或誤損傷的困難。

超聲定位還可進(jìn)行肋緣下TAP阻滯。即沿肋緣從劍突至腋中線做一連線，沿該線掃描，顯示肋緣下從劍突至腋中線之間的腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的影像，沿肋緣下，利用水分離法將藥液均勻注射于從劍突至腋中線之間的腹橫肌平面上，并注射局部麻醉藥。

1.2 局麻藥選擇 TAP阻滯常用的局部麻醉藥有利多卡因、左旋布比卡因及羅哌卡因。Mc Donnell等［3］在健康志愿者 TAP注射0.5% 利多卡因20 mL，發(fā)現(xiàn)其擴(kuò)散范圍是T7～L1，持續(xù)作用 4～6 h。Kato等［4］對(duì)12名接受全身麻醉的患者行兩側(cè)TAP阻滯，共注射1%的利多卡因40 mL，發(fā)現(xiàn)注射30 min后患者血漿利多卡因濃度達(dá)到峰值，最高可達(dá)5.5μg/mL，提示大量利多卡因血漿吸收有引起局麻藥全身中毒風(fēng)險(xiǎn)，并且TAP阻滯所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用很可能與利多卡因血漿吸收有關(guān)。

1.3 局麻藥物 左旋布比卡因與布比卡因相比心臟毒性小，常用0.25%或0.375%濃度20 mL進(jìn)行單側(cè)TAP阻滯，兒童濃度可降低。羅哌卡因具有較高血漿蛋白結(jié)合率和較低脂溶性，鎮(zhèn)痛作用為利多卡因2～3倍，在TAP阻滯中有明顯優(yōu)勢(shì)。其常用濃度和劑量為0.375%、20 mL單側(cè)腹壁注射。有學(xué)者研究健康志愿者TAP阻滯后羅哌卡因的藥物代謝動(dòng)力學(xué)［5］，采用微透析法對(duì)血漿、腹壁穿刺點(diǎn)上下及下肢肌肉組織中羅哌卡因濃度進(jìn)行測量，發(fā)現(xiàn)羅哌卡因在腹壁中的濃度藥遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于血漿和外周組織中的濃度，這符合TAP作用范圍局限的特征，但其在腹壁兩側(cè)分布濃度變異度大，說明藥物從穿刺點(diǎn)到腹壁頭側(cè)和腳側(cè)的擴(kuò)散存在個(gè)體差異。

2 TAP阻滯技術(shù)用于腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛

2.1 單一應(yīng)用

2.1.1 開放手術(shù) O'Donnell等［6］首次在臨床證實(shí)TAP阻滯能有效減輕前列腺切除術(shù)后的切口疼痛。之后剛該方法被廣泛應(yīng)用于下腹部開放手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中，如全子宮切除術(shù)、剖腹產(chǎn)、結(jié)直腸手術(shù)、精索靜脈曲張手術(shù)及腹部吸脂塑性手術(shù)［7］等，可降低患者圍術(shù)期阿片類鎮(zhèn)痛藥用量，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)。在局麻下門診患者的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中合并TAP阻滯，可使患者獲得更為滿意的麻醉效果，并且改善術(shù)后靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛，補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥使用明顯降低。TAP阻滯還可為腹膜透析置管術(shù)提供麻醉并降低術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，促進(jìn)患者恢復(fù)。

2.1.2 腹腔鏡手術(shù) 與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，但患者仍然存在術(shù)后疼痛，個(gè)別急性疼痛如未有效控制也可轉(zhuǎn)變?yōu)槁酝?。TAP阻滯由于其效果確切，作用局限，被廣泛應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛。作為強(qiáng)化恢復(fù)路徑的一部分，對(duì)行腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的患者使用0.5%布比卡因15 mL進(jìn)行兩側(cè)腹壁TAP阻滯，可使患者術(shù)后住院時(shí)間平均縮短至2 d，甚至能夠?qū)崿F(xiàn)術(shù)后24 h內(nèi)出院［8］。最新的超聲定位肋緣下TAP阻滯技術(shù)可使其局部麻醉范圍延伸至臍上的上腹部，TAP阻滯在腹腔鏡膽囊切除術(shù)及病態(tài)肥胖患者胃短路術(shù)中術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛效果已得到證實(shí)［9，10］。

2.1.3 兒科手術(shù) 小兒心理生理與成人存在差異，TAP阻滯技術(shù)用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛越來越引起關(guān)注。國內(nèi)一項(xiàng)研究對(duì)30名10個(gè)月～8歲分別接受腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)、闌尾切除術(shù)、精索鞘膜切除術(shù)的患兒行超聲引導(dǎo)下TAP阻滯，與對(duì)照組相比，其術(shù)后疼痛評(píng)分降低，按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)減少且無不良反應(yīng)［11］。Tekin等［12］對(duì) 1 例年齡 2 個(gè)月、體質(zhì)量為2.5 kg的早產(chǎn)兒于空腸閉鎖矯正術(shù)中在超聲引導(dǎo)下行TAP阻滯，首先注射0.1%的左旋布比卡因0.5 mL，確認(rèn)位置無誤后再注射1 mL，兩側(cè)腹壁均行TAP阻滯。患兒術(shù)后早期蘇醒且安靜舒適。術(shù)后早期新生兒鎮(zhèn)痛評(píng)分(NIPS)小于3分且不需要接受任何其他鎮(zhèn)痛治療，說明TAP阻滯可以應(yīng)用于低齡低體質(zhì)量患兒。

2.2 聯(lián)合應(yīng)用 傳統(tǒng)單模式鎮(zhèn)痛中，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛效果好，但會(huì)導(dǎo)致術(shù)后低血壓、胃腸功能恢復(fù)減慢和尿潴留等并發(fā)癥。靜脈鎮(zhèn)痛使用大劑量阿片類藥物可能會(huì)發(fā)生呼吸抑制、嚴(yán)重嘔吐和瘙癢等不良反應(yīng)，而小劑量用藥往往鎮(zhèn)痛不全。TAP阻滯作為一種新型的阻滯方式，可以有效抑制腹壁切口疼痛，與硬膜外鎮(zhèn)痛相比，單純TAP阻滯雖不良反應(yīng)少，但不能減少術(shù)后阿片類藥物的使用［13］，即仍然需要聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛。這是由于腹部手術(shù)術(shù)后疼痛來自多方面因素，除了切口引起的腹壁軀體痛外，還有腹腔內(nèi)炎癥反應(yīng)及手術(shù)牽拉引起的內(nèi)臟痛。一項(xiàng)最新的研究比較了TAP阻滯與多模式鎮(zhèn)痛在全子宮切術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果［14］，結(jié)果表明 TAP阻滯聯(lián)合對(duì)乙酰氨基酚及非甾體類抗炎藥(NSAID)與單純TAP阻滯或單純應(yīng)用后兩者靜脈鎮(zhèn)痛藥相比對(duì)術(shù)后咳嗽等運(yùn)動(dòng)痛有更為明顯的鎮(zhèn)痛效果，且不增加不良反應(yīng)，提示TAP阻滯參與的多模式鎮(zhèn)痛是一種更為安全有效的疼痛管理模式。需要指出的是，TAP阻滯用于已經(jīng)實(shí)施鞘內(nèi)注射嗎啡鎮(zhèn)痛的患者［15］，并不能進(jìn)一步改善其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，表明TAP阻滯與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛聯(lián)合鎮(zhèn)痛效果可能并不確切。

2.3 不良反應(yīng) TAP阻滯不良反應(yīng)主要包括鎮(zhèn)痛效果不完善［16，17］及穿刺針進(jìn)入血管、臟器引起的組織損傷。除了穿刺部位不準(zhǔn)確、藥物劑量和濃度選擇不合理引起的阻滯效果差外，局部麻醉藥在腹壁的分布差異也會(huì)影響TAP阻滯的鎮(zhèn)痛收益。研究健康志愿者TAP阻滯后羅哌卡因的藥物代謝動(dòng)力學(xué)［5］，發(fā)現(xiàn)部分志愿者存在局麻藥從注射部位到腹壁的直接擴(kuò)散，但也有研究對(duì)象腹壁不同位置所含羅哌卡因來自于血漿藥物的再分布而不是局麻藥直接擴(kuò)散。提示在臨床中，如果TAP阻滯出現(xiàn)疼痛控制不佳，應(yīng)采取其他模式的疼痛管理以消除局麻藥分布差異對(duì)鎮(zhèn)痛效果的影響。由于TAP阻滯所用局部麻醉藥劑量較大，穿刺針誤入血管注射可能會(huì)引起局麻藥全身毒性反應(yīng)。Farooq等［18］曾報(bào)道了1例擬行全子宮切除術(shù)的患者行雙側(cè)TAP阻滯由于進(jìn)針過深而誤傷肝臟引起腹腔內(nèi)出血。其他并發(fā)癥還包括腸內(nèi)血腫、脾挫傷、腎挫傷、短暫股神經(jīng)阻滯等。超聲引導(dǎo)定位可顯著減少組織器官損傷的發(fā)生率，選擇合適粗細(xì)、彎頭、短斜面的穿刺針，垂直進(jìn)針，合理選擇局麻藥同樣可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，TAP阻滯在腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛中作用確切。超聲引導(dǎo)定位及肋緣下阻滯技術(shù)的發(fā)展使得TAP阻滯安全性和有效性進(jìn)一步提高。聯(lián)合TAP阻滯的多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用前景廣闊。

［1］Rozen WM，Tran TM，Ashton MW，et al.Refining the course of the thoracolumbar nerves:a new understanding of the innervation of the anterior abdominalwall［J］.Clin Anat，2008，21(4):325-333.

［2］Carney J，Mc Donnell JG，Ochana A，etal.The transversus abdominis plane block provides effective postoperative analgesia inpatients undergoing total abdominal hysterectomy［J］.Anesth Analg，2008，107(6):2056-2060.

［3］Mc Donnell JG，O'Donnell BD，F(xiàn)arrell T，etal.Transversus abdominis plane block:a cadaveric and radiological evaluation［J］.Reg Anesth Pain Med，2007，32(5):399-404.

［4］Kato N，F(xiàn)ujiwara Y，Harato M，etal.Serum concentration of lidocaine after transversus abdominis plane block［J］.J Anesth ，2009，23(2):298-300.

［5］Latzke D，Marhofer P，Kettner SC，et al.Pharmacokinetics of the local anesthetic ropivacaine after transversus abdominis plane block in healthy volunteers［J］.Eur JClin Pharmacol，2012，68(4):419-425.

［6］O＇Donnell BD，McDonnell JG，Mc Shane AJ.The transversus abdominis plane(TAP)block in open retropubic prostatectomy［J］.Reg Anesth Pain Med，2006，31(1):91.

［7］Gravante G，CastrìF(xiàn)，Araco F，et al.A comparative study of the transversus abdominis plane(TAP)block efficacy on post-bariatric vs aesthetic abdominoplasty with flank liposuction［J］.Obes Surg，2011，21(3):278-282.

［8］Favuzza J，Brady K，Delaney CP.Transversus abdominis plane blocks and enhanced recovery pathways:making the 23-h hospital stay a realistic goal after laparoscopic colorectal surgery［J］.Surg Endosc，2013，27(7):2481-2486.

［9］Sinha A，Jayaraman L，Punhani D.Efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane block after laparoscopic bariatric surgery:a double blind，randomized，controlled study［J］.Obes Surg，2013，23(4):548-553.

［10］Albrecht E，Kirkham KR，Endersby RV，et al.Ultrasound-guided transversus abdominis plane(TAP)block for laparoscopic gastricbypass surgery:a prospective randomized controlled double-blinded trial［J］.Obes Surg，2013，23(8):1309-1314.

［11］杜立華.超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯用于小兒下腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2011，17(19):3035-3036.

［12］Tekin M，Gurkan Y，Solak M，et al.Ultrasound-guided bilateral transversus abdominis plane block in a 2-month-old infant［J］.J Anesth，2009，23(4):643-644.

［13］Kadam VR，Moran JL.Epidural infusions versus transversus abdominis plane(TAP)block infusions:retrospective study［J］.J Anesth，2011，25(5):786-787.

［14］Gasanova I，Grant E，Way M.Ultrasound-guided Transversus abdominal plane block with multimodal analgesia for pain management after total abdominal hysterectomy［J］.Arch Gynecol Obstet，2013，288(1):105-111.

［15］Mishriky BM，George RB，Habib AS.Transversus abdominis plane block for analgesia after Cesarean delivery:a systematic review and meta-analysis［J］.Can JAnaesth，2012，59(8):766-778.

［16］Griffiths JD，Middle JV，Barron FA，et al.Transversus abdominis plane block does not provideadditional benefit tomultimodal analgesia in gynecological cancer surgery ［J］.Anesth Analg，2010，111(3):797-801.

［17］Costello JF，Moore AR，Wieczorek PM，et al.The transversus abdominis plane block，when used as part of a multimodal regimen inclusive of intrathecalmorphine，does not improve analgesia after cesarean delivery［J］.Reg Anesth Pain Med，2009，34(6):586-589.

［18］Farooq M，Carey M.A case of liver trauma with a blunt regional anesthesia needle while performing transverses abdominis plane block［J］.Reg Anesth Pain Med，2009，34(1):75-76.