劉禮軍，朱愛(ài)珍

(兗礦集團(tuán)鮑店煤礦醫(yī)院，山東鄒城273513)

目前，老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)已經(jīng)成為老年人群的常見(jiàn)疾病，以高發(fā)病率和高病死率為特點(diǎn)，占據(jù)老年呼吸系統(tǒng)疾病的首位。近年來(lái)空氣質(zhì)量越來(lái)越差，環(huán)境遭到嚴(yán)重破壞，肺結(jié)核再次流行，隨著人口老齡化進(jìn)程的推進(jìn)，老年COPD合并肺結(jié)核發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)，臨床以常年出現(xiàn)咯痰、咳嗽、氣喘及胸悶等癥狀為主，以上癥狀往往容易掩蓋住肺結(jié)核癥狀而發(fā)生漏診或誤診，最終導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)的延誤，因此臨床上應(yīng)重視此類疾病的診斷，針對(duì)其特點(diǎn)進(jìn)行治療［1，2］。2010年 6月～2013年 2月，我們對(duì)COPD合并肺結(jié)核患者在解痙平喘治療基礎(chǔ)上給予抗結(jié)核和抗炎治療，取得良好療效?，F(xiàn)將治療體會(huì)介紹如下。

臨床資料:老年COPD合并肺結(jié)核患者46例，男32例，女14 例;年齡(68 ±8.9)歲，病程(6.5 ±1.2)a。均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì) COPD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。其中慢性喘息性支氣管炎32例，支氣管哮喘8例，支氣管擴(kuò)張6例。有吸煙史32例，結(jié)核病史12例，結(jié)核病患者接觸史15例，激素應(yīng)用史8例。主要臨床表現(xiàn)包括咳嗽咳痰、胸悶氣喘、咯血、胸痛、盜汗、午后發(fā)熱、消瘦等;實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)PPD陽(yáng)性16 例(34.78%)，血沉升高33 例(71.74%)，痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性28例(60.87%)，血清結(jié)核抗體PPDIgG陽(yáng)性22例(47.83%);通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)患者均有不同程度的肺氣腫，同時(shí)還存在肺尖鎖骨上下斑片狀浸潤(rùn)影、蜂窩狀小孔洞影、肺中下斑塊狀陰影伴有支氣管征、雙肺中下浸潤(rùn)陰影伴有空洞等狀況。

治療方法:在解痙平喘治療基礎(chǔ)上給予抗結(jié)核和抗炎治療，給予異煙肼0.3 g，吡嗪酰胺1.0 g，利福平0.45 g，乙胺丁醇 1.0 g，均為口服，1 次/d;對(duì)方案不能耐受患者根據(jù)病情進(jìn)行適量調(diào)整，對(duì)于耐藥患者進(jìn)行結(jié)核菌培養(yǎng)試驗(yàn)后給予兩種以上的聯(lián)合抗癆治療，急性發(fā)作期給予吸氧治療，同時(shí)對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者給予替代療法(降低激素不良反應(yīng))，予以無(wú)創(chuàng)正壓通氣，待血?dú)夥治龊棉D(zhuǎn)后逐漸終止治療。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):咳喘癥狀和肺部濕羅音顯著減少或消失，紫紺、下肢水腫癥狀消失，心率下降，肺功能改善2級(jí)以上評(píng)定為顯效;以上各指標(biāo)減輕或有所好轉(zhuǎn)，但未恢復(fù)至急性加重期以前水平評(píng)定為有效;以上各指標(biāo)均無(wú)明顯改善或病情有所加重評(píng)定為無(wú)效。

結(jié)果:顯效35例，有效10例，無(wú)效1例，總有效率為97.83%。

討論:近年來(lái)，肺結(jié)核出現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)，老年COPD患者的機(jī)體呈現(xiàn)較低的免疫抵抗力，易轉(zhuǎn)化成為肺結(jié)核，患者長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能加速免疫力下降，同時(shí)抑制單核吞噬細(xì)胞功能，最終導(dǎo)致結(jié)核菌快速繁殖，從而進(jìn)一步加重肺結(jié)核疾?。?］。老年COPD合并肺結(jié)核是臨床常見(jiàn)的老年人慢性呼吸道疾病之一，在呼吸系統(tǒng)疾病中具有高發(fā)病率和高病死率的特點(diǎn)，其臨床癥狀并不明顯，診斷困難，容易出現(xiàn)誤診和延誤治療情況，嚴(yán)重危害老年患者的生命健康安全，大大降低了老年患者生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5，6］。老年COPD合并肺結(jié)核的主要原因是開(kāi)放空洞排菌者通過(guò)呼吸道感染的方式進(jìn)行感染，其中以飛沫傳播為主要途徑，其發(fā)病一般是因老年人免疫功能和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能下降，COPD發(fā)生時(shí)氣道內(nèi)的黏液成分發(fā)生變化，氣道經(jīng)過(guò)反復(fù)炎癥后重建，不能有效清除進(jìn)入的結(jié)核菌，進(jìn)而感染結(jié)核桿菌［7］;同時(shí)，吸煙能使氣管黏膜和周圍組織發(fā)生慢性非特異性炎癥，導(dǎo)致氣道上皮細(xì)胞纖毛粘連、脫失，防御能力降低;COPD同時(shí)伴有支氣管痙攣，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致免疫功能下降，加重肺結(jié)核病情;老年COPD合并肺結(jié)核X線片往往無(wú)典型性，容易與慢性肺膿腫、肺炎和肺癌混淆，重視原發(fā)病的治療往往忽視肺結(jié)核的診斷和治療，當(dāng)抗炎效果較差時(shí)，應(yīng)考慮并發(fā)結(jié)核的可能性，反復(fù)進(jìn)行痰液涂片檢查。通過(guò)全程聯(lián)合應(yīng)用抗結(jié)核治療的方式進(jìn)行規(guī)律和適量的針對(duì)性治療，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，適當(dāng)進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)，注重水和電解質(zhì)平衡［8］。老年人肝腎功能隨年齡增長(zhǎng)有所下降，在應(yīng)用抗結(jié)核治療的同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)肝腎功能，減少藥物損害。本研究結(jié)果顯示，老年COPD合并肺結(jié)核治療總有效率為97.83%，提示老年COPD合并肺結(jié)核時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取抗癆及解痙平喘化痰等綜合治療。

［1］劉任飛.老年慢阻肺合并肺結(jié)核感染臨床分析［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(10):24-25.

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［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)［J］.中華呼吸結(jié)核雜志，2007，30(1):8-17.

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［5］廖魯燕.老年慢阻肺合并肺結(jié)核感染68例臨床分析［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，34(15):2987-2988.

［6］張秀蓮，蔣勝華.老年慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核的早期診斷及治療探討［J］.臨床肺科雜志，2011，16(1):67-68.

［7］尹洪云，許家璉.慢性阻塞性肺病與肺結(jié)核的關(guān)系［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生，2004，32(8):12-14.

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