鄭 濤 王曉梅 陜西省寶雞市第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科（寶雞721004）

△寶雞文理學(xué)院（寶雞721013）

三焦概念起源于《內(nèi)經(jīng)》。《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，三焦為六腑之一，位于腹腔之中，是有具體形態(tài)結(jié)構(gòu)和生理功能的臟器，并且有自身的經(jīng)脈手少陽三焦經(jīng)。以三焦劃分人體源于《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”之論。三焦具有通行諸氣，疏通水道，運(yùn)行水液的功能。糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”范疇，其病因病機(jī)總以肺脾腎之虛為本，痰瘀濁燥熱為標(biāo)，三焦氣化失常是中間環(huán)節(jié)。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病病因的認(rèn)識(shí)糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共同引起的一組以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，胰島素缺乏或胰島素作用障礙單獨(dú)或同時(shí)引起糖類、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂，臨床以慢性高血糖為主要特征［1］。中醫(yī)學(xué)中消渴之名，首見于《靈樞·五變》：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。并且根據(jù)發(fā)病因素及臨床表現(xiàn)的不同而有“消癉”、“消渴”、“肺消”、“腎消”、“膈消”、“消中”等名稱的記載。后世醫(yī)家在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，將消渴分為上、中、下三消，認(rèn)為本病主要由于先天稟賦不足，素體陰虛，五臟虛弱，飲食不節(jié)，過食肥甘，復(fù)因情志失調(diào)，勞欲過度，久病虛損，失治誤治，六淫侵襲所致［2］。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病病機(jī)的認(rèn)識(shí)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病屬于本虛標(biāo)實(shí)之癥，病機(jī)以陰虛為本，痰瘀濁燥熱為標(biāo)，兩者往往互為因果，燥熱甚則陰愈虛，陰愈虛則燥熱愈甚，遷延日久則氣陰兩傷或陰陽俱虛。五臟虛弱是發(fā)生消渴病的重要因素，病變的臟腑著重在于肺、脾、腎。

2.1 五臟虛弱是發(fā)生消渴病的重要因素 脾虛失運(yùn)在糖尿病的發(fā)病過程中起著非常重要的作用。其一，脾為后天之本，運(yùn)化水谷精微功能失常，則五臟失養(yǎng)，五臟生理功能失常，則“善病消癉。”其二，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“糖”屬于中醫(yī)學(xué)中“水谷精微”范疇，“胰島素”屬于脾的生理功能之一，脾失運(yùn)化，升清失常，則“糖”不能布散全身，反而下輸膀胱，從而發(fā)生消渴及多種并發(fā)癥［3］。其三，過食肥甘，脾失健運(yùn)，則體內(nèi)痰濕內(nèi)生化熱，變生消渴。《素問·奇病論》曰：“脾癉，此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！逼渌?，脾失運(yùn)化，機(jī)體水液代謝失常，脾氣虛弱，易生痰濕，阻滯氣道，也會(huì)加重津液運(yùn)化失常，出現(xiàn)多尿、尿糖等消渴癥狀。

腎具有主藏精，主水，主納氣的生理功能，為先天之本。《素問·逆調(diào)論》說：“腎者主藏，主津液?！蹦I對(duì)水液代謝中各臟腑之氣的功能，尤其是肺脾之氣運(yùn)化和輸布水液的功能，具有促進(jìn)和調(diào)節(jié)作用。水液代謝過程中，胃、小腸、大腸中的水液，經(jīng)脾氣的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，吸收并輸送到肺，再經(jīng)肺氣的宣發(fā)肅降作用布散全身，以發(fā)揮滋潤(rùn)和濡養(yǎng)作用，并將宣發(fā)至皮毛肌腠的水液化為汗液排泄；臟腑形體官竅代謝后所產(chǎn)生的濁液，由肺的肅降作用經(jīng)三焦輸送到腎或膀胱，再經(jīng)腎氣的蒸化作用，吸收可再利用者，而將剩余的化為尿液排泄。腎陽不足，蒸化和推動(dòng)作用失常，陽不化氣，致使水液布散失常，有降無升，入于膀胱，則飲一溲一，患者出現(xiàn)多尿、尿糖等癥狀。《靈樞·本臟》即有“腎脆則苦病消癉易傷”的記載。腎藏精，主生殖，房勞過度，恣情縱欲，使腎精虧損，真陰耗竭，燥熱內(nèi)生，終至腎虛肺燥胃熱俱現(xiàn)，也會(huì)發(fā)為消渴?。?］。

肺位居上，五臟之華蓋也，為水之上源，主氣司呼吸，主行水，朝百脈，主治節(jié)。肺的宣發(fā)和肅降作用能夠推動(dòng)和調(diào)節(jié)全身水液的輸布和排泄。肺失通調(diào)，行水功能失常，水液輸布失常，或直趨于下，則小便量多，患者多尿，或水液內(nèi)停，發(fā)為水腫。肺為嬌臟，喜潤(rùn)惡燥，燥熱傷肺，肺津耗傷，則患者口干舌燥，煩渴多飲。肺參與津液布散，肺虛布散無能，日久五臟失去濡潤(rùn)，最終導(dǎo)致脾腎兩虛。

2.2 痰濕濁毒瘀血燥熱既是病理產(chǎn)物又是致病因素 長(zhǎng)期過食肥甘厚膩，脾胃運(yùn)化無力，化生痰濕濁毒，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津，發(fā)為消渴。此外，肝氣不舒，氣機(jī)阻滯，郁而化火，灼傷陰津，也可發(fā)為消渴。房勞不節(jié)，腎陰虧虛，虛火上炎，上灼肺胃，則腎陰虛與肺燥、胃熱并見，亦可發(fā)為消渴。

瘀血既是消渴的病理產(chǎn)物，發(fā)生發(fā)展的病因，也是產(chǎn)生各種并發(fā)癥的因素之一。陰虛內(nèi)熱，耗津灼液，形成瘀血，瘀血可以阻滯氣機(jī)，繼發(fā)引起血液運(yùn)行不暢，導(dǎo)致血瘀氣滯、氣滯血瘀的惡性循環(huán)；瘀血日久不散，使血不循經(jīng)，還影響新血生成，發(fā)生血虛。

2.3 三焦氣化失常是消渴病發(fā)生的中間環(huán)節(jié)三焦包容五臟六腑的一個(gè)“大府”，并稱之為“孤府”。橫膈以上為上焦，包括心、肺兩臟，橫膈以下、臍以上的上腹部為中焦，包括脾、胃、肝、膽等臟腑，臍以下的部位為下焦，包括小腸、大腸、腎、膀胱、女子胞、精室等臟腑?！峨y經(jīng)·三十一難》曰：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！比辜仁侵T氣上下運(yùn)行的通路，又是全身水液上下輸布運(yùn)行的通道。飲食物經(jīng)胃的腐熟，經(jīng)脾氣將精微物質(zhì)轉(zhuǎn)輸而營養(yǎng)全身，并化為精、氣、血、津液，內(nèi)養(yǎng)五臟，外養(yǎng)四肢百骸、皮毛筋肉。水谷精微物質(zhì)在體內(nèi)的生成、輸布和代謝等一系列復(fù)雜的生理過程，由肺、脾、腎、肝、三焦、胃、小腸、大腸、膀胱等多個(gè)臟腑參與?！端貑枴そ?jīng)脈別論》概括其為：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！倍篂樗汉椭T氣運(yùn)行的通路，三焦的通利保證了諸多臟腑輸布精微物質(zhì)和津液的道路通暢，于是精微物質(zhì)和津液才能升降出入，在體內(nèi)正常地流注布散，是參與人體生命活動(dòng)的重要因素之一。正如閆鏞［5］在研究中發(fā)現(xiàn)三焦的生理功能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中細(xì)胞膜、離子通道物質(zhì)交換特征、信息交流的特征有相似性。三焦受病，氣機(jī)不利，氣化失常，不能通行諸氣，輸布水液，從而產(chǎn)生痰、濕、濁、瘀等病理產(chǎn)物，形成消渴發(fā)生前期的病理體質(zhì)，以上病理產(chǎn)物復(fù)又郁閉三焦，致三焦氣化失常加劇，久而化熱，陰津被耗，肺熱津傷則發(fā)為上消煩渴多飲，胃熱熾盛則發(fā)為中消多食易饑，膀胱氣化失司則尿頻量多，最終演變?yōu)橄省?/p>

3 運(yùn)用三焦理論治療糖尿病水液在人體內(nèi)的代謝過程，是多個(gè)臟腑生理功能密切協(xié)調(diào)、相互配合的結(jié)果，而三焦在水液代謝的過程中起著關(guān)鍵作用?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”《類經(jīng)·藏象類》中也說：“上焦不治則水泛高原，中焦不治則水留中脘，下焦不治則水亂二便。三焦氣治，則脈絡(luò)通而水道利?！睆娜估碚撊胧诸A(yù)防及治療糖尿病及其并發(fā)癥也是具有理論依據(jù)的。中醫(yī)以“三多一少”或尿濁、尿有甜味為消渴定義，從三焦討論消渴病變的部位，分為上消、中消、下消，起到了提綱挈領(lǐng)的作用。三焦氣化失常，是痰濕濁瘀血等病理產(chǎn)物產(chǎn)生、堆積的根本原因，是引起代謝綜合征發(fā)生的基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，2型糖尿病患者合并脂質(zhì)代謝異常與胰島素抵抗和胰島素相對(duì)缺乏有關(guān)，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀角度出發(fā)，代謝綜合征發(fā)病的核心為胰島素抵抗［6］，但從中醫(yī)整體觀角度出發(fā)，其核心則是三焦氣化失常［7］。因此，宣通三焦氣機(jī)，化瘀除痰祛濁，潤(rùn)燥清熱是治療糖尿病的關(guān)鍵一步和主要治法。我們采用自擬的宣通三焦方，治療終末期糖尿病腎病取得了明顯療效。當(dāng)代諸多中醫(yī)名家亦常從三焦出發(fā)治療糖尿病，并取得了顯著效果［8］。

4 討 論近年來，中醫(yī)學(xué)在糖尿病的病因病機(jī)、防治研究方面都取得了重要進(jìn)展。從三焦理論角度探討糖尿病的病因、病機(jī)、病位、治法、方藥，也不失為一種新的思路。不但能進(jìn)一步完善和深化糖尿病的中醫(yī)理論研究?jī)?nèi)容，對(duì)糖尿病的發(fā)病機(jī)理和治療提供啟示，對(duì)中醫(yī)藥治療內(nèi)分泌代謝性疾病提供新的角度和思路。因此，重視三焦理論在糖尿病研究中的作用，以期能引起臨床醫(yī)師的足夠重視。

［1］王吉耀.內(nèi)科學(xué)（下冊(cè)）［M］.第二版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：1028－1029.

［2］劉 姝.論糖尿病腎病的病因和病機(jī)發(fā)展［J］.中醫(yī)研究，2013，26（9）：3－5.

［3］方朝暉，李 韜，鮑陶陶，等.脾與糖尿病的關(guān)系［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2010，22（8）：677－679.

［4］郭軍會(huì).中醫(yī)脾腎與糖尿病發(fā)病關(guān)系初探［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，11（8）：81－82.

［5］閆 鏞，王麒又.淺論三焦理論與糖尿病治療的關(guān)系［J］.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2009，24（5）：19－21.

［6］蘇言輝，陳 秋.代謝綜合征研究進(jìn)展［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39（3）：359－361.

［7］宋新安，張兆航，郭太山.試述“濁淫三焦”與代謝綜合征［J］.光明中醫(yī)，2011，26（5）：878－880.

［8］朱 英，陳莞蘇，吳玉江，等.當(dāng)代名老中醫(yī)治療2型糖尿病的治法探析［J］.陜西中醫(yī)，2013，34（7）：869－871.