李樹人，鄭 鳴，蔣慶詳，何 堅

(南華大學(xué)附屬湘潭醫(yī)院，湖南湘潭411100)

良性前列腺增生癥(BPH)是老年男性常見病，男性50歲前列腺增生發(fā)病率約50%，90歲時甚至可達(dá)到約90%。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)［1］，但出血量較多，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)前列腺電切綜合征(TURS)、尿失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是合并膀胱大結(jié)石的高危老年患者，手術(shù)風(fēng)險非常大。2007年10月～2013年6月，我們采用鈥激光前列腺剜除術(shù)(HoLEP)聯(lián)合恥骨上小切口膀胱切開取石術(shù)治療高危BPH合并膀胱大結(jié)石患78例，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 78例高危BPH合并大膀胱結(jié)石患者，年齡76～93歲，平均79.8歲;病程3～15年，平均8年;有明顯下尿路梗阻癥狀;結(jié)石最大直徑3.1～5.2 cm，平均4.1 cm。QOL ＞3 分;既往有高血壓病病史者25例，冠心病19例，腦梗死5例，心肌梗死8例，糖尿病11例，房室傳導(dǎo)阻滯6例，心臟起搏器置入術(shù)后2例，肺氣腫10例;同時合并以上兩種疾病者18例，同時合并以上3種疾病者6例。術(shù)前國際前列腺癥狀評分(IPSS評分)為(24.31±4.89)分，生活質(zhì)量評分(QOL)為(4.40 ±0.49)分，最大尿流率(Qmax)為(6.96 ±1.73)mL/s，剩余尿(PVR)為(69.20 ±16.95)mL，B 超評估前列腺體積(42.66 ±9.82)mL，血清 K+(4.40 ±0.42)mmol/L，血清 Na+(141.39 ±8.11)mmol/L。ASAⅢ級 74例，Ⅳ級4例。按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉風(fēng)險評估ASAⅢ級及以上者;前列腺特異性抗原(PSA)均＜4 ng/mL。已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):前列腺癌患者;精神、神經(jīng)障礙無法表達(dá)意愿者;合并明顯尿道狹窄不能行經(jīng)尿道手術(shù);有下尿路手術(shù)史;無法承受截石位;有凝血功能障礙者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①高血壓患者術(shù)前給予降壓藥物，控制血壓在160/100 mmHg以下。②糖尿病患者術(shù)前給予胰島素控制血糖，使空腹血糖≤8.0 mmol/L。③心功能不全者使用洋地黃類強心藥物，Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯者安裝臨時心臟起搏器。④慢性支氣管炎、肺氣腫等肺功能不全者使用抗生素、支氣管擴(kuò)張劑及祛痰藥物使患者肺功能達(dá)到手術(shù)要求。

1.2.2 HoLEP 均采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取截石位，使用Versa Pulse Select鈥激光機，尿道置入26 F德國STORZ內(nèi)窺鏡，鈥激光光纖直徑550 μm，外套5 F輸尿管導(dǎo)管，灌注液為生理鹽水，前列腺剜除時激光輸出能量為1.9 J，頻率45～53 Hz。近端以輸尿管口為標(biāo)志，遠(yuǎn)端以精阜為標(biāo)志，在膀胱頸部5點和7點處從頸部向精阜近端切割兩條溝，深達(dá)被膜，隨后橫向切割連接兩溝，從外向內(nèi)沿外科包膜完整剜除前列腺中葉后推入膀胱。再在頸部12點處切一條溝至被膜，自5點與7點已分離的層面向左或向右旋轉(zhuǎn)，弧形切割左，右葉，推入膀胱。如兩側(cè)葉較大，分別于3點或9點加切兩溝，將兩側(cè)葉分兩部分進(jìn)行切割。

1.2.3 恥骨上小切口膀胱切開取石術(shù) 患者取仰臥位，恥骨上縱行切口，長3～4cm，切開腹直肌前鞘，分離腹直肌及錐狀肌，推開腹膜返折，為迅速找到膀胱，可在推開腹膜返折前適當(dāng)充盈膀胱，切開膀胱壁(根據(jù)結(jié)石大小決定切口長度)，吸盡液體后，取石鉗迅速取出膀胱結(jié)石及被剜除的前列腺組織，2－0可吸收線間斷縫合膀胱壁。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)前后 IPSS、QOL、Qmax、PVR及血清K+、Na+。②手術(shù)時間、術(shù)中出血量。③并發(fā)癥發(fā)生情況及處理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件。計量資料以±s表示。組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者均順利剜除增生前列腺組織并取出膀胱結(jié)石。手術(shù)時間(68.47±14.53)min，術(shù)中出血量(57.64±15.67)mL，無輸血病例，術(shù)中及術(shù)后均無水中毒、包膜穿孔、外括約肌損傷、傷口感染等外科并發(fā)癥，無心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、肺部感染等嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥，術(shù)后5例患者拔除導(dǎo)尿管后不能自行排尿，行膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)均為前列腺窩水腫，再次留置導(dǎo)尿管并口服a－R阻滯劑，1周后拔除導(dǎo)尿管后均能自行排尿，4例患者術(shù)后輕度尿失禁，給予盆底肌肉鍛煉后，1個月后痊愈，術(shù)后尿道狹窄3例，門診規(guī)律尿道擴(kuò)張后均痊愈。78例患者均得到隨訪，隨訪時間3～12個月，平均7.2個月。術(shù)后3個月本組患者 IPSS評分(6.71±1.50)分、QOL評分(1.65 ±0.62)分、PVR(8.20 ±4.86)mL，較術(shù)前明顯降低(P 均 ＜0.05);Qmax為(16.70±2.39)mL/s，較術(shù)前明顯升高(P ＜0.05);血清 K+(4.44±0.44)mmol/L，血清 Na+(142.54 ± 7.22)mmol/L，與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

BPH是老年男性常見病。BPH并發(fā)膀胱結(jié)石多為繼發(fā)性結(jié)石，常伴有膀胱出口梗阻，近年來BPH合并膀胱結(jié)石的患者逐漸增多，發(fā)病率約為10%［2］。BPH患者多為高齡，生理功能下降，各重要臟器功能貯備降低，圍手術(shù)期風(fēng)險較大［3］;高危BPH合并膀胱大結(jié)石治療更為棘手，TURP目前是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，但傳統(tǒng)的TURP聯(lián)合經(jīng)尿道腔內(nèi)碎石術(shù)手術(shù)時間較長，出血量較多，術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn) TURS 風(fēng)險較大［4］。

隨著腔鏡技術(shù)的日漸成熟，目前已有多種腔內(nèi)碎石方法用于臨床［5］。HoLEP治療 BPH確實有效［6］，具有汽化切割、凝固止血、碎石及經(jīng)石英纖維傳導(dǎo)四大功能;可減少術(shù)中出血量及降低TURS發(fā)生率，但仍存在手術(shù)時間較長的缺點，尤其是高危且合并膀胱大結(jié)石患者耐受手術(shù)和麻醉能力下降，且術(shù)中使用粉碎器可造成膀胱意外損傷。本研究中采用HoLEP聯(lián)合恥骨上小切口膀胱切開取石術(shù)治療高危BPH合并膀胱大結(jié)石患者療效滿意。我們體會其優(yōu)點為:① 鈥激光止血效果好，整個手術(shù)過程幾乎在無明顯出血情況下完成;②手術(shù)時間短，降低了手術(shù)風(fēng)險。③術(shù)中可主動修補膀胱;④鈥激光具有良好的切割和止血功能，術(shù)中灌洗液應(yīng)用與血漿等滲的生理鹽水，可降低TURS發(fā)生率;⑤術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間、膀胱沖洗時間、住院時間短;⑥恥骨上小切口膀胱切開取石術(shù)能完整取出結(jié)石并同時處理剜除的前列腺組織，避免其他腔內(nèi)操作造成手術(shù)時間過長，結(jié)石不能完全吸出體外，甚至是粉碎器不能完全粉碎的腺體或未完全排出體外的殘石堵塞尿道造成術(shù)后排尿困難需Ⅱ期手術(shù)處理的風(fēng)險。

綜上所述，我們認(rèn)為HoLEP聯(lián)合恥骨上小切口同期處理高危BPH合并膀胱大結(jié)石具有手術(shù)和麻醉時間短、效果確切、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，尤其適用于心腦血管意外、肺部疾病、糖尿病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病而不宜行TURP的高?；颊摺?/p>

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