郝 軍 郝紀蓉 嚴世蕓 上海交通大學醫(yī)學院附屬第三人民醫(yī)院(上海201900)

△上海海洋大學水產(chǎn)與生命學院(上海201306);

▲上海中醫(yī)藥大學(上海201203)

脾胃病證是臨床常見和多發(fā)病證，是嚴重危害人類健康的疾病之一，是歷代醫(yī)家不斷探索的焦點。北宋是中醫(yī)理論發(fā)展承上啟下的重要時期，《太平圣惠方》、《圣濟總錄》、《太平惠民和劑局方》、《小兒藥證直訣》等著作代表了該時期輝煌的醫(yī)學成就。北宋醫(yī)家在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、《諸病源候論》、《備急千金要方》、《外臺秘要》等學術(shù)理論的基礎(chǔ)上，聯(lián)系實際，勇于創(chuàng)新，創(chuàng)制了許多脾胃病證的治則治法、典范方藥，對脾胃病證治法方藥的發(fā)展做出巨大貢獻，對臨床具有重要的現(xiàn)實指導意義。

1 確立多種脾胃病證的治則治法對脾胃病證的治則治法，北宋醫(yī)籍載有“開胃和氣”;“進食和氣”;“溫脾胃，和氣消食”;“調(diào)養(yǎng)脾胃，溫暖中焦，滋助和氣”;“補脾胃，壯氣進食”;“調(diào)順脾胃”;“溫脾內(nèi)補”;“補暖脾胃”;“溫中強力暖胃”;“和胃氣，固大腸”;“益脾補肺”;“通中消飲”;“導壅氣，潤腸胃”;“溫胃利膈”等。認為脾胃臟腑本氣的寒熱虛實之外，凡風、寒、濕、熱、痰飲、氣、瘀、食、冷藥、情志等皆可致病;正確把握由此而形成的病證的性質(zhì)，是決定脾胃病證治則治法的關(guān)鍵。

如《圣濟總錄》［1］云:“脾虛不思飲食，溫脾內(nèi)補”;“脾胃氣虛弱不能飲食，補暖脾胃”;“脾胃虛弱，飲食減少，補脾胃，壯氣進食”;“脾氣虧乏，不能生肺，而肺氣不足，多感風邪，益脾補肺”;“脾藏虛冷泄痢，和胃氣，固大腸”;“下元虛冷氣，溫中強力暖胃。”根據(jù)脾胃虛弱，則腐熟運化水谷功能失常，精微不能上輸于肺，元氣不得補充，陽虛生內(nèi)寒;導致“不思飲食”，“不能飲食”，“泄痢”及“肺氣不足”，“下元虛冷”而諸疾發(fā)生;而確立內(nèi)補脾胃治則，用“補暖脾胃”，“補脾胃，壯氣進食”和“益脾補肺”，“溫中強力暖胃”之法治。

《圣濟總錄·膈氣門·膈氣痰結(jié)》曰:“治膈氣痰結(jié)，通中消飲”，同書《痰飲門·冷痰》:“治冷痰。溫胃利膈”，《痰飲門·熱痰》亦云:“治熱痰，導壅氣，潤腸胃。”根據(jù)“痰結(jié)”脾胃病機，明確其所致痰飲病證屬實，而確定“通中消飲”之治則，再辨別寒熱以“溫胃利膈”治冷痰，以“導壅氣，潤腸胃”治熱痰。

《圣濟總錄·胃門·胃反》亦云:“治胃反不納飲食，開胃和氣”;同書《脾藏門·脾胃不和不能飲食》說:“溫脾胃，和氣消食”，《胃門·噫醋》曰:“調(diào)養(yǎng)脾胃，溫暖中焦，滋助和氣”，《嘔吐門 ·嘔吐》:“臟腑不調(diào)，水谷不化，調(diào)順脾胃?！备鶕?jù)“胃反”是因胃“其氣逆上”;“不能飲食”由于“脾胃不和”;“噫醋”是“脾胃挾宿寒，致飲食滯于膈脘，不能傳化”;“嘔吐者，胃氣上而不下也”;均為脾胃之氣升降異常，脾胃不和所致。故以降胃氣，升脾氣之治則，用“和氣消食”，“開胃和氣”及“調(diào)養(yǎng)脾胃，溫暖中焦，滋助和氣”之治法通暢氣機，調(diào)順脾胃。

以上可見，北宋醫(yī)家對脾胃病證根據(jù)不同的病因病機細辨其病變的性質(zhì)，確立多種脾胃病證治則治法，至今對臨床具有指導價值，使脾胃藏象辨證論治得到進一步發(fā)展。

2 創(chuàng)制脾胃病證典范藥方北宋時期脾胃藏象辨證論治理論趨于成熟，促進了治療脾胃病證方藥的不斷推陳出新，該時期創(chuàng)制許多傳世名方和臨床要方。

2.1 傳世名方 北宋時期始創(chuàng)的治療脾胃病證之方，如《太平惠民和劑局方》［2］四君子湯、參苓白術(shù)散、平胃散、附子理中丸等，《小兒藥證直訣》白術(shù)散、異功散、益黃散(補脾散)、瀉黃散(瀉脾散)等為后世醫(yī)家所宗，流傳至今。舉要如下:

《太平惠民和劑局方》記載有四君子湯、參苓白術(shù)散、平胃散、附子理中丸等，據(jù)脾胃病證之不同的臨床癥狀及病因病機，而用藥各異。

如四君子湯、參苓白術(shù)散、附子理中丸均治脾胃虛弱之證，但四君子湯“治榮衛(wèi)氣虛，臟腑怯弱，心腹脹滿，全不思食，腸鳴泄瀉，嘔噦吐逆”，屬脾胃氣虛證，用人參、白朮、茯苓、甘草，“溫和脾胃”，溫中益氣;而參苓白朮散“治脾胃虛弱，飲食不進，多困少力，中滿痞噎，心忪氣喘，嘔吐泄瀉”，屬脾虛濕困證，用“中和不熱”的薏苡仁、砂仁、白扁豆、蓮子肉、桔梗、淡滲利濕，以“養(yǎng)氣育神，醒脾”;附子理中丸則治“脾胃冷弱，心腹絞痛，嘔吐泄利，霍亂轉(zhuǎn)筋，體冷微汗，手足厥寒，嘔噦不止，飲食不進”，屬脾胃陽虛證，用附子、人參、干姜、甘草、白朮，溫陽散寒。

平胃散治“脾胃不和，不思飲食，心腹脅肋脹滿刺痛，口苦無味，胸滿短氣，嘔噦惡心，反酸，面色萎黃，肌體瘦弱，怠惰嗜臥，體重節(jié)痛，常多自利”，用藥蒼朮、厚樸、陳皮、甘草，以健脾和胃，消宿食、痰飲之積。

《小兒藥證直訣》［3］載有白術(shù)散、異功散、益黃散、瀉黃散等方。常用陳皮、藿香、木香等理氣化濕之藥，未用補脾益氣之品，卻有益脾之功。如白術(shù)散“治脾胃久虛，嘔吐泄瀉，頻作不止，精液苦竭，煩渴躁，但欲飲水，乳食不進，羸瘦困劣”，在四君子湯溫中基礎(chǔ)上加藿香、木香;異功散治小兒脾常不足“吐瀉，不思乳食”，只在四君子湯的基礎(chǔ)上加陳皮一味;健運脾胃。

對脾病的主證，錢乙以“脾主困”為主證，并據(jù)此而辨證虛實。在用藥上治小兒脾胃虛弱“脾疳，腹大，身瘦”，用陳皮、青皮、丁香、訶子、甘草以補脾，方名“益黃散”又名“補脾散”;而治“脾熱弄舌”之實熱證，用藿香、石膏、山梔子、甘草、防風以瀉脾，方名“瀉黃散”又名“瀉脾散”。

2.2 臨床要方 由于北宋醫(yī)家在前人的基礎(chǔ)上對脾胃病證有所創(chuàng)新，對病因病機認識更加深入，從而創(chuàng)制的藥方具有較大臨床應(yīng)用價值。舉要如下。

旋復(fù)花散 《太平圣惠方·治脾藏風壅多涎諸方》［4］首創(chuàng)以“多涎”單獨作為病證論治。根據(jù)“中焦壅疏，痰飲積聚，伏留脾間，故令多涎”之病機，對風濕傷脾證而挾熱者，用健脾祛風除濕，兼以清熱法治，用方旋復(fù)花散:旋復(fù)花、防風、半夏、赤茯苓、犀角屑、前胡、枳殼、檳榔、細辛?？肌锻馀_秘要》［5］治“心痛吐涎虛冷”有防風茯苓湯(防風、茯苓、半夏、干姜、人參、桂枝、甘草)用防風、茯苓，半夏祛風化涎，而《太平圣惠方》對“多涎”辨別寒熱，加旋復(fù)花、犀角屑、前胡、清熱化痰飲，枳殼、檳榔行氣疏壅，去干姜、人參、桂枝、甘草辛熱之品。

附子散 《太平圣惠方·治中風半身不遂諸方》對“中風半身不遂”的病因病機明確指出“因脾胃虛弱，血氣偏虛，風邪所侵”，定位在脾胃，對風寒傷脾胃證，用溫中健脾，祛風散寒除濕，活血通絡(luò)法治，用方附子散:附子、防風、桂心、五加皮、萆薢、薏苡仁、牛膝、獨活、當歸、杜仲、海桐皮、木香、仙靈脾、枳殼?？肌秱浼鼻Ы鹨健罚?］“治中風手臂不仁”之附子散(附子、防風、桂心、細辛、人參、干姜)用附子、桂心溫中助陽，防風祛風，《太平圣惠方》加五加皮、萆薢、薏苡仁、枳殼、仙靈脾、木香以除濕健運脾胃，加牛膝、獨活、當歸、杜仲、海桐皮以祛風散寒，活血通絡(luò)，去細辛、人參、干姜防辛溫太過，化燥傷陰。

柴胡散 《太平圣惠方·脾實熱咽喉不利諸方》對脾實熱引起的“咽喉不利”，據(jù)熱邪傷脾，循經(jīng)上擾于咽喉的病機，定位在脾，定性脾實熱證，清熱瀉脾利咽法治，用方柴胡散:柴胡、赤茯苓、玄參、大青葉、龍膽、杏仁、川芒硝、絡(luò)石藤、川升麻?？肌秱浼鼻Ы鹨健酚袨a熱湯(前胡、茯苓、龍膽、細辛、芒硝、杏仁、玄參、大青葉、竹葉)清泄脾熱，柴胡散用藥與之相近，而妙在以前胡、細辛、竹葉，另加柴胡、升麻、絡(luò)石藤使清熱之功更強。柴胡泄熱之功強于前胡，升麻有“代犀角”之功，絡(luò)石藤為治療咽喉疼痛之專藥。

養(yǎng)脾散 《圣濟總錄·脾臟門·脾虛》“治脾虛不思飲食，氣逆渴泄，米谷不消”，用養(yǎng)脾散:陳曲、白茯苓、附子、訶黎勒、甘草、人參、干姜、麥芽、草豆蔻、白豆蔻、丁香，以溫中祛濕，健脾止瀉?？肌秱浼鼻Ы鹨健酚薪ㄆ⑼?鐘乳粉、赤石脂、好曲、大麥、當歸、黃連、人參、細辛、龍骨、干姜、茯苓、石斛、桂心、附子、蜀椒)溫中健脾止痢，養(yǎng)脾散加草豆蔻、白豆蔻、丁香、訶黎勒使之增加祛濕健脾之功效。

綜上所述，北宋醫(yī)家根據(jù)病因病機，臨床癥狀，細致地辨別脾胃病變之性質(zhì)，并根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗，確定了脾胃病證的治則治法，創(chuàng)治脾胃病證傳世名方、臨床要方，其中四君子湯、參苓白朮散、附子理中丸等，至今為臨床治脾胃病證的常用基礎(chǔ)方，為脾胃病證治法方藥的發(fā)展做出了突出貢獻，至今對臨床具有重要的指導意義。

［1］宋·趙佶.圣濟總錄［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1962:569-796.

［2］宋·太平惠民和劑局方(編)，劉景源(點校).太平惠民和劑局方［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1985:92-194.

［3］宋·錢乙.小兒藥證直訣［M］.上海:第二軍醫(yī)大學出版社，2005:23-118.

［4］宋·王隱懷.太平圣惠方［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1958:115-627.

［5］唐·王燾.外臺秘要［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1955:199.

［6］唐·孫思邈(撰)，魏啟亮(點校).備急千金要方［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，1999:287-461.