王立新, 范 偉

(貴州省六盤水市六枝特區(qū)人民醫(yī)院, 貴州 六盤水, 553400)

肝血管瘤(HHC)作為臨床常見的肝臟良性腫瘤之一，其發(fā)病原因尚不清楚。其中絕大部分為海綿狀血管瘤，臨床以30～50歲女性多見，大多數(shù)無臨床癥狀。隨著各種影像診斷技術(shù)的進步以及人們健康意識的增強，肝血管瘤患者日益增多。目前治療肝血管瘤主要以外科治療為主，肝葉切除術(shù)通過切除部分肝葉進而清除肝血管瘤體，其效果顯著，在外科治療中具有重要地位，本研究選取2011年1月—2013年1月收治并接受擇期肝葉切除術(shù)的肝血管瘤患者30例進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共30例，其中男21例，女9例，年齡14～67歲，平均年齡(43.45±12.52)歲。臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛者4例，黃疸1例，發(fā)熱5例，無明顯癥狀者20例。所有患者均經(jīng)影像學及臨床生化常規(guī)檢驗，包括CT、MRI、X線胸片、B超、肝腎功能、凝血酶原時間、血沉、血管造影等，確診為肝血管瘤，包括海綿狀血管瘤23例、血管內(nèi)皮細胞瘤4例、硬化性血管瘤2例、毛細血管瘤1例，單個瘤體直徑6～25 cm, 平均(7.82±17.66) cm, 位于肝左葉者17例，肝右葉者13例。其中左外葉切除13例，右后葉切除8例，右半肝(多段)切除5例，左半肝(多段)切除4例，并存病情況6例伴發(fā)膽囊結(jié)石，余無其他并發(fā)癥。手術(shù)指證為：瘤體較大，直徑5～10 cm,且有明顯的源于血管瘤的癥狀，精神負擔較重者；直徑≥10 cm的肝血管瘤；瘤體增大對周圍臟器產(chǎn)生壓迫癥狀；有發(fā)生外傷或自發(fā)性破裂危險的肝血管瘤；肝血管瘤位于肝臟前下緣或左外葉，直徑介于4～6 cm, 無論有無臨床癥狀，均考慮手術(shù)切除。所有患者均行擇期手術(shù)，其中3例患者因年齡較大(>60歲)術(shù)前接受營養(yǎng)支持治療，糾正合并癥。

1.2 治療方法

1.2.1 麻醉及切口選擇：所有患者均行氣管插管吸入麻醉。根據(jù)瘤體位置及大小，術(shù)中選用右上腹肋下緣斜切口或右上腹“人”形切口。

1.2.2 肝臟游離根據(jù)手術(shù)需要，適當離斷周圍韌帶以便充分顯露瘤體。解剖范圍以利于切除瘤體時術(shù)者左手能握住肝臟止血，同時便于處理肝門部為原則。為了充分顯露瘤體，術(shù)中有效控制出血，根據(jù)手術(shù)需要離斷肝圓韌帶、三角韌帶、冠狀韌帶、肝腎韌帶，使患者瘤體所在側(cè)半肝能盡量托起，必要時可離斷肝臟所有韌帶，分離肝后下腔靜脈，使整個肝臟在良好的視野下。

1.2.3 解剖肝門，做好阻斷肝門的準備：根據(jù)手術(shù)需要適當離斷肝圓韌帶，經(jīng)肝十二指腸韌帶阻斷肝動脈及門靜脈。必要時分次阻斷肝門以控制出血。特別是對血管瘤侵及第二、三肝門者，必要時將下腔靜脈適當游離，預置阻斷帶，以防止下腔靜脈損傷，造成大失血。

1.2.4 解剖顯露瘤體所在側(cè)半肝，間隙性阻斷肝門，阻斷10 min, 開放2 min。以確保肝功能不受影響。根據(jù)Couinaud分段法，切除肝葉(段)范圍以瘤體位置及分布為準，對巨大瘤體侵及一側(cè)多個肝葉(肝段)伴生小結(jié)節(jié)較多者行整肝葉切除，甚至半肝切除；對于瘤體較小，結(jié)節(jié)稀少者行瘤體及局部肝葉(肝段)切除，并行修補術(shù)。手術(shù)時在靠近腫瘤約1 cm處用電刀劃出預切線，先從正常肝組織進入，注意結(jié)扎、縫扎血管及膽管，達到血管瘤后即沿血管瘤表面(包膜外)進行剝離，仔細結(jié)扎、縫扎肝血管瘤進入肝組織的血管及膽管，直至瘤體及侵及的肝葉(段)切除。操作過程中，不主張鈍性解剖，這易導致術(shù)中出血量增加、易導致術(shù)中血管瘤組織殘留，而引起術(shù)后出血、術(shù)后膽瘺、術(shù)后遠期復發(fā)可能性增加可能。術(shù)中切忌粗暴操作，特別是靠近肝門部的血管瘤，操作時稍有不慎，極易撕裂大血管、膽管或瘤體，導致災(zāi)難性的大出血。

2 結(jié) 果

本組共實施肝葉切除術(shù)30例，其中8例海綿狀血管瘤及1例硬化性血管瘤患者由于瘤體巨大且有小結(jié)節(jié)伴生范圍較廣，因而實施左、右半肝(多段)切除; 8例海綿狀血管瘤、4例血管內(nèi)皮細胞瘤及1例毛細血管瘤患者行左外葉切除(合計左外葉切除13例)；右后葉切除8例；全部手術(shù)均成功，無手術(shù)死亡。發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥7例，其中切口感染4例，右胸腔積液2例，二者均有1例。切口感染3例行靜脈注射抗生素及換藥處理，其中1例切口化膿，行切開引流并抗生素灌洗；胸腔積液者行抽液及支持治療，7例發(fā)生并發(fā)癥者經(jīng)治療全部糾正，所有30例患者痊愈，出院后隨訪1年無復發(fā)病例。

3 討 論

肝血管瘤發(fā)病原因多樣，主要原因尚不明確，目前較為公認的發(fā)病學說有先天性發(fā)育異常說、女性激素刺激說、肝內(nèi)血管感染后異常增殖說及肝內(nèi)淤血導致肝血管膨脹說等[1-2]。肝血管瘤可存在于各個肝葉，大小不一，病理特征也各異，根據(jù)病理分型可將肝血管瘤分為4大類，即海綿狀血管瘤、血管內(nèi)皮細胞瘤、硬化性血管瘤及毛細血管瘤[3]。其中海綿狀血管瘤最為常見，約占總發(fā)病數(shù)的50%～70%。根據(jù)血管瘤大小分類, <5 cm者稱為小血管瘤或血管瘤小結(jié)節(jié), 5～10 cm間稱為一般血管瘤, 10～15 cm則是巨大血管瘤，>15 cm者稱特大血管瘤[4]?？赡芫哂幸欢ǖ闹笇Ц窝芰龌颊咧委煼桨傅倪x擇，為肝血管瘤的臨床診治提供有效參考的價值。

一般情況下，小血管瘤不會引發(fā)癥狀，且目前也沒有報道其惡變傾向，因而臨床除意外發(fā)現(xiàn)后患者要求特別強烈者均不采取措施，只要求定期復檢[5]。其余三類由于瘤體較大，會逐漸引發(fā)各類癥狀，主要包括: ① 腹部包塊，觸診可探及，光滑或不光滑，無壓痛，偶可聞及血管雜音; ② 壓迫癥狀，主要發(fā)生于直徑>10 cm瘤體者，可壓迫周圍器官，出現(xiàn)吞咽困難、黃疸、巨脾、腹水、呼吸困難及消化道癥狀; ③ 胃腸道癥狀，除壓迫產(chǎn)生胃腸道癥狀外，還可因肝功能下降，導致消化不良、噯氣、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀; ④ Kasabach-Merritt綜合征，由于血液滯留于巨大血管瘤中導致大量紅細胞、血小板及凝血因子消耗，引發(fā)凝血功能障礙，長期可能發(fā)展為彌散性血管內(nèi)凝血(DIC); ⑤ 肝血管瘤破裂，肝血管瘤過于巨大或特殊解剖位置使其處于極不穩(wěn)定狀態(tài)，較易因外力發(fā)生破裂，一旦破裂可引發(fā)上腹部劇痛，并導致休克。由于肝血管瘤患者常伴發(fā)Kasabach-Merritt綜合征，導致出血較難控制，可能造成患者死亡，因而肝血管瘤破裂是肝血管瘤患者最為危險的結(jié)局之一[6-8]。

目前治療肝血管瘤的方法分為手術(shù)法和非手術(shù)法兩種，手術(shù)法主要包括肝葉切除術(shù)、血管瘤縫扎術(shù)、肝動脈栓塞術(shù)等，如果瘤體巨大無法切除或有切除禁忌證可考慮肝移植。非手術(shù)法則主要是肝動脈結(jié)扎術(shù)、肝血管瘤微波固化術(shù)及射頻治療。肝葉切除術(shù)作為最直接有效的方法，一直以來都是治療肝血管瘤的主要方法[9]。隨著其他醫(yī)療保障技術(shù)的提高及手術(shù)方法的革新，肝葉切除治療肝血管瘤的治療范圍逐漸擴大，目前即便部分特大肝血管瘤也可經(jīng)過肝葉切除法進行治療。

為探討肝葉切除法的治療效果，本研究選取2011年1月—2013年1月本院收治并接受擇期肝葉切除術(shù)的肝血管瘤患者30例進行回顧性分析。根據(jù)本研究的結(jié)果可知，有9例患者由于瘤體巨大且有小結(jié)節(jié)伴生范圍較廣，因而實施左、右半肝切除，其中，右半肝(多段)切除5例，左半肝(多段)切除4例; 8例海綿狀血管瘤、4例血管內(nèi)皮細胞瘤及1例毛細血管瘤患者行左外葉切除(合計左外葉切除13例)；右后葉切除8例。發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥7例，其中切口感染例4，右胸腔積液2例，兩者均有1例。切口感染3例行靜脈注射抗生素及換藥處理，其中1例切口化膿，行切開引流并抗生素灌洗；胸腔積液者行抽液及支持治療，7例發(fā)生并發(fā)癥者經(jīng)治療全部糾正，所有30例患者痊愈，出院后隨訪1年無復發(fā)病例。這說明肝葉切除可應(yīng)對各種類型的肝血管瘤，且能根據(jù)實際病情制定合理手術(shù)方案，在有效治療血管瘤的同時，最大限度地保存肝結(jié)構(gòu)及功能，且30例無一手術(shù)失敗或死亡，可見這一療法的安全及成熟。由此可以看出僅有的8例并發(fā)癥均為術(shù)后常見并發(fā)癥中的輕癥，并無致命危險，且糾正容易，最終使患者全部痊愈出院，無復發(fā)病例。當然，應(yīng)該承認通過手術(shù)切除并發(fā)癥較非手術(shù)療法可能會更多，但手術(shù)治療的效果，尤其是迅速解決癥狀后復發(fā)率較低這一優(yōu)勢是非手術(shù)治療無法比擬的[10]。綜合本研究可知，肝葉切除術(shù)對于各種肝血管瘤均有顯著療效，且技術(shù)成熟，成功率高，術(shù)后并發(fā)癥少，復發(fā)情況罕見，因而其在肝血管瘤外科治療中具有重要地位。

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