周建瓊，皮智文

（1.重慶市墊江縣中醫(yī)院介入室，重慶 墊江408399；2.重慶市墊江縣疾病預(yù)防控制中心，重慶 墊江408399）

產(chǎn)后大出血是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是產(chǎn)婦死亡的主要原因。動(dòng)脈栓塞術(shù)的應(yīng)用為產(chǎn)后出血患者提供了一種安全、快速止血并保留子宮的方法［1］。2007年2月至2013年6月，我們對(duì)5例RH陰性產(chǎn)后大出血患者采用動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，同時(shí)配合積極有效的護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共7例，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)為RH陰性，年齡20～37歲，平均27.5歲；自然分娩后大出血2例，剖腹產(chǎn)后大出血4例，宮外孕大出血1例；初產(chǎn)婦3例，經(jīng)產(chǎn)婦4例；出血量1200～2500mL，平均1600mL。均經(jīng)止血、應(yīng)用縮宮素、紗條填塞宮腔、米索前列醇直腸給藥無效后給予經(jīng)皮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。

2 治療方法

采用Selding’s技術(shù)，穿刺一側(cè)肢動(dòng)脈將5F導(dǎo)管分別置于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈進(jìn)行選擇性動(dòng)脈造影檢查后，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入適量明膠海綿顆粒行栓塞治療。治療成功后拔除導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)加壓包扎，并交代清楚注意事項(xiàng)。

3 手術(shù)配合

3.1 介入室準(zhǔn)備

器材準(zhǔn)備。介入室護(hù)士必須了解和掌握導(dǎo)管室各種器材的功能、使用方法和保養(yǎng)方法，對(duì)各種手術(shù)所需的各種規(guī)格的導(dǎo)管、鞘組及各種功能的導(dǎo)絲應(yīng)分門別類放置，并固定位置、數(shù)量，以便隨用隨取。一套無菌手術(shù)包統(tǒng)一固定放置在一個(gè)最方便取用的專用柜內(nèi)，以節(jié)約準(zhǔn)備時(shí)間，方便隨時(shí)使用。用后遵循“誰用誰補(bǔ)，即用即補(bǔ)”的原則。檢查并準(zhǔn)備C形臂、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、呼吸機(jī)、加壓輸液袋、氣管插管、急救車、吸氧及吸痰裝置處于完好備用狀態(tài)并置于合適位置，除顫儀應(yīng)涂好導(dǎo)電糊，充電備用。

藥物準(zhǔn)備。急診產(chǎn)后大出血多為高?；颊?，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，心血管事件發(fā)生率和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。術(shù)中常見的并發(fā)癥為心源性休克、低血壓和再灌注心律失常。因此，應(yīng)防患于未然，有針對(duì)性的常規(guī)備用相應(yīng)的的搶救藥品，將重點(diǎn)急救藥品及手術(shù)常規(guī)用藥如利多卡因、地塞米松、阿托品、多巴胺針劑抽入注射器內(nèi)放于易取處備用，以便于發(fā)生意外時(shí)及時(shí)有效地?fù)尵取?/p>

環(huán)境準(zhǔn)備。空氣消毒機(jī)兩臺(tái)24h對(duì)手術(shù)間交替消毒，保持手術(shù)環(huán)境整潔，室內(nèi)溫濕度適宜，同時(shí)開啟輕音樂，緩解患者的緊張情緒。

3.2 人員及分工

人員準(zhǔn)備。介入室護(hù)士實(shí)行以周為單元輪流備班制，根據(jù)護(hù)士工作能力進(jìn)行合理排班及職責(zé)分工，要求備班人員做到24h隨叫隨到，接到急診手術(shù)通知后應(yīng)在20min內(nèi)到位。在一切準(zhǔn)備工作就緒的情況下，電話通知接入患者。

合理分工。兩名護(hù)士分工明確，快速進(jìn)行相應(yīng)的準(zhǔn)備工作。甲護(hù)士負(fù)責(zé)簡要評(píng)估患者情況并進(jìn)行急救藥品設(shè)備準(zhǔn)備，術(shù)中負(fù)責(zé)患者的病情觀察、護(hù)患溝通及配合搶救，術(shù)后負(fù)責(zé)護(hù)送、交接患者并完善護(hù)理記錄。乙護(hù)士負(fù)責(zé)環(huán)境及手術(shù)所需相關(guān)用物準(zhǔn)備，術(shù)中負(fù)責(zé)與術(shù)者溝通、提供及記錄所需材料，術(shù)后負(fù)責(zé)整理環(huán)境。

3.3 術(shù)中護(hù)理

患者核對(duì)。核對(duì)患者身份是保障患者安全的首要前提，特別是急診手術(shù)，在慌亂之中容易忽略對(duì)患者的核對(duì)，造成不可挽回的后果。因此患者一進(jìn)入手術(shù)間便要核對(duì)患者的科室、姓名、年齡、住院號(hào)、手術(shù)同意書、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥、正在輸入液體、輔檢及陽性結(jié)果、手術(shù)患者交接記錄、各種管道、皮試結(jié)果、皮膚準(zhǔn)備情況等。

安排體位。協(xié)助快速交接搬運(yùn)患者，為患者擺好平臥位，將其兩手放于身體兩側(cè)，注意保暖。予以心電監(jiān)護(hù)（電極片應(yīng)避開除顫位置并充分暴露患者胸部）、吸氧、監(jiān)測(cè)脈搏、氧飽合度、合理安排輸液通道（雙腔留置針的一腔用于連接泵推的所有用藥，另一腔用于常規(guī)補(bǔ)液及術(shù)中用藥）。協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾，嚴(yán)格無菌操作，常規(guī)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，充分暴露穿刺部位。

心理護(hù)理。由于產(chǎn)后大出血患者病情危急，加上介入治療子宮大出血為一種新的醫(yī)療技術(shù)，患者及其家屬常處于一種高度緊張、恐懼、擔(dān)憂及焦慮的狀態(tài)下。應(yīng)向家屬簡潔明了地介紹介入栓塞術(shù)的技術(shù)及其優(yōu)點(diǎn)，如介入治療能迅速止血，操作時(shí)間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，保留子宮及生育功能等，并安慰患者，解除其緊張、恐懼的心理，使其對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感，并配合治療。做到態(tài)度和藹、寬容、誠懇、富有同情心，語言精煉貼切，易于理解。舉止沉著穩(wěn)重，操作嫻熟認(rèn)真，一絲不茍，給患者充分的信賴和安全感。提倡主動(dòng)問候患者，從“您好”開始，術(shù)中主動(dòng)與患者交流，及時(shí)詢問患者感受，加強(qiáng)與患者的溝通解釋。應(yīng)及時(shí)告知患者用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及術(shù)中操作引起的不適。在實(shí)施搶救的同時(shí)用正面鼓勵(lì)語言和握手等心理支持方法穩(wěn)定患者情緒。

規(guī)范細(xì)節(jié)。急診動(dòng)脈栓塞術(shù)遵循“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”的原則［2］。因此對(duì)術(shù)中手術(shù)臺(tái)上的藥杯、注射器及藥品進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。使用不同規(guī)格的藥杯及注射器存放不同的藥品，名稱及劑量標(biāo)識(shí)清楚，所有導(dǎo)管室內(nèi)醫(yī)護(hù)人員達(dá)成共識(shí)，避免慌亂時(shí)混淆使用。對(duì)各類手術(shù)所需材料的名稱、價(jià)格進(jìn)行整理歸納，每臺(tái)手術(shù)使用一張對(duì)應(yīng)的手術(shù)使用材料清單，術(shù)中所用材料于清單上直接選擇打鉤即可，方便術(shù)后核對(duì)并收費(fèi)。

病情觀察?；颊邉偼迫雽?dǎo)管室時(shí)易忙亂，屬并發(fā)癥高發(fā)時(shí)段。要求護(hù)士動(dòng)作迅速，分工協(xié)作，嚴(yán)密觀察，快速反應(yīng)。嚴(yán)密觀察患者心電、血壓、呼吸、脈搏、氧飽和度，及時(shí)了解心率、心律、呼吸等指標(biāo)的異常變化，注意患者的意識(shí)狀態(tài)，如術(shù)中閉眼睛，應(yīng)及時(shí)喚醒，傾聽主訴，了解原因。術(shù)中使用造影劑后可能出現(xiàn)胸悶、胸痛加重、意識(shí)改變、面色蒼白、出冷汗、血壓下降等情況，產(chǎn)婦要嚴(yán)密觀察其子宮收縮情況，注意陰道流血量及宮底的高度?？傊?，為保證手術(shù)安全，要求導(dǎo)管室護(hù)士必須嚴(yán)密觀察病情變化，抓住病情瞬間的變化，能預(yù)測(cè)術(shù)中各種可能發(fā)生的并發(fā)癥，并具備快速反應(yīng)的搶救能力。

術(shù)畢護(hù)理。拔管后局部壓迫20min，無出血后加壓包扎，送回病房與臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交接，并交待觀察及注意事項(xiàng)。囑其局部沙袋時(shí)間為6～8h，絕對(duì)臥床24h，并保持術(shù)側(cè)肢體伸直，以防血腫的形成。注意觀察足背動(dòng)脈的搏動(dòng)，肢體的膚色、溫度和感覺，以了解其供血情況。更換敷料時(shí)，觀察傷口有無滲血及血腫的形成。鼓勵(lì)患者多飲水，一般6h～8h內(nèi)飲水1000mL～2000mL，以便使注入體內(nèi)的造影劑通過腎臟排泄［3］。囑患者72h內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，防止穿刺部位出血。

4 結(jié) 果

7例經(jīng)動(dòng)脈介入栓塞治療后均控制了出血，保住了臟器，避免了手術(shù)切除子宮，取得了保守治療的成功。均痊愈出院。

5 結(jié) 論

經(jīng)皮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后大出血患者具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、止血迅速、徹底、副作用小和可保留子宮等優(yōu)點(diǎn)，是治療產(chǎn)后大出血的一種有效方法［4］。RH陰性血型是一種稀有血型，輸血受到極多限制，供血者的到來又需要一定的時(shí)間，血站、血庫Rh陰性紅細(xì)胞備存極其有限，即使血液中心或血站有同型相合血，也基本都是甘油化后冰凍保存，融化洗滌至少需2h。而目前產(chǎn)后出血仍是引起世界孕產(chǎn)婦死亡的前3位原因之一［5，6］。因此，RH陰性血型產(chǎn)婦大出血的患者病情危急，要求手術(shù)護(hù)理人員具有高度的責(zé)任心和嫻熟的護(hù)理技術(shù)，術(shù)前物品、儀器、藥品、人員的充分準(zhǔn)備，術(shù)中做好患者及家屬的心理護(hù)理，細(xì)節(jié)的規(guī)范，熟悉產(chǎn)后大出血的病情觀察，密切配合醫(yī)生參與各項(xiàng)搶救治療工作及介入治療過程。

［1］王秋宇，李曉翔.動(dòng)脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后出血伴休克8例臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2006，19（5）：574-575.

［2］李京生.急性心肌梗死補(bǔ)救性經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療與擇期選擇［J］.臨床薈萃，2004，19（3）：160.

［3］吳亞平.介入放射學(xué)與護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，1995，10（9）：5.

［4］趙張平，陳世沛，滕紅，等.超選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后大出血的臨床應(yīng)用［J］.西部醫(yī)學(xué)，2009，21（9）：1555-1547.

［5］Why Mothers Die.Confidential Enquiry into Maternal and Child Health 2000-2002［M］.London：RCOG，2004.

［6］全國孕婦婦死亡監(jiān)測(cè)協(xié)作組.全國孕產(chǎn)婦死亡檢測(cè)結(jié)果分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1999，34（9）：645-648.