蘭玲秀

（甘肅省張掖市人民醫(yī)院，甘肅 張掖734000）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）中最常見(jiàn)的院內(nèi)感染。國(guó)外報(bào)道VAP發(fā)生率9.0%～70.0%，病死率高達(dá)50.0%～69.0%［1］。國(guó)內(nèi)報(bào)道VAP發(fā)生率43.1%，病死率51.6%［2］。我院5年來(lái)在ICU行機(jī)械通氣106例，發(fā)生VAP 51例（48.11%）。針對(duì)VAP發(fā)生原因，我們不斷改進(jìn)護(hù)理干預(yù)措施，以預(yù)防VAP發(fā)生，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共106例，均為我院2008年1月至2012年12月行機(jī)械通氣患者，發(fā)生VAP51例（48.11%）。男35例、女16例，年齡3～76歲、平均47歲，平均住院18.6天，平均機(jī)械通氣5天。

VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣48h后或拔出氣管導(dǎo)管48h內(nèi)有發(fā)熱38℃以上，WBC＞10.0×109/L，膿性痰，革蘭氏染色可見(jiàn)1種或多種細(xì)菌，X線胸片示肺部出現(xiàn)新的浸潤(rùn)陰影，不能用其它原因解釋。氣管吸出物定量培養(yǎng)陽(yáng)性，菌落計(jì)數(shù)大于103/mL。排除氣管插管（或切開(kāi)）留置時(shí)間小于48h，行氣管插管（或切開(kāi)）3天內(nèi)死亡者。

2 原因分析

2.1 返流與誤吸

常用H2受體阻滯劑或抗酸劑以防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，導(dǎo)致胃液pH值上升，某些病原菌如G-桿菌等在胃內(nèi)寄生。病原體通過(guò)誤吸或返流在氣道黏膜上皮細(xì)胞黏附。

鼻飼方式及吸痰方法不當(dāng)，人工氣道時(shí)間長(zhǎng)及留置胃管，過(guò)早拔出鼻飼管等，均易導(dǎo)致誤吸。體位不當(dāng)造成誤吸與VAP發(fā)生有直接關(guān)系。

存在于胃腔內(nèi)的定植菌逆向定植于口咽部，再經(jīng)誤吸進(jìn)入下呼吸道導(dǎo)致肺部的內(nèi)源性感染。

2.2 二重感染

用抗菌藥物（尤其不恰當(dāng)應(yīng)用）可增加VAP發(fā)生。聯(lián)合應(yīng)用抗生素改變了正常微生物寄生環(huán)境，導(dǎo)致菌群失調(diào)，最終導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生。聯(lián)合應(yīng)用抗生素是VAP獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.3 應(yīng)用激素

單因素分析提示使用激素是VAP易患因素，但多元回歸分析不是VAP獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與其它因素混雜起作用。

2.4 機(jī)械通氣時(shí)間

呼吸機(jī)使用時(shí)間大于3天者VAP發(fā)生率較高（66.7%），VAP組機(jī)械通氣時(shí)間明顯長(zhǎng)于非VAP組（P＜O.05）。機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)是VAP發(fā)生和病死的主要原因，且隨機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，病死率高達(dá)50%。約73%氣管導(dǎo)管中發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌生物膜形成，是VAP發(fā)生和病情反復(fù)的重要原因之一。

3 護(hù)理措施

3.1 加強(qiáng)病室管理

每日病房通風(fēng)，紫外線消毒2次，限制探視或進(jìn)入人員戴鞋套、口罩、帽子，穿隔離衣，保持室溫20℃～22℃、濕度50%～60%。

3.2 加強(qiáng)氣道管理

合理氣道溫濕化護(hù)理：對(duì)吸入空氣進(jìn)行加溫加濕。我院ICU使用加熱導(dǎo)線型濕化器，調(diào)節(jié)吸入管道氣體溫度保持在32℃～36℃，避免氣體在管道內(nèi)形成冷凝水。每日口腔護(hù)理2次，常規(guī)口腔降維酮碘清潔，特殊情況根據(jù)口腔pH值選擇清潔液，如：pH＜7時(shí)用1%碳酸氫鈉。pH＞7時(shí)用2%硼酸水。pH中性用雙氧水。我院采取呼吸機(jī)管道、霧化器、氧氣濕化瓶由消毒供應(yīng)中心集中消毒處理，每24h更換1次，并由預(yù)感科定期對(duì)管道進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)。

3.3 及時(shí)有效的吸痰

吸痰前給予人工物理療法（如翻身、叩背、體位變換等）能使呼吸道分泌物松動(dòng)、移至細(xì)支氣管、支氣管、氣管達(dá)到易于清除的作用。正確的吸痰方法為先吸氣道內(nèi)分泌物，再吸口鼻部分泌物。吸痰嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，負(fù)壓適當(dāng)，吸痰時(shí)間小于15s，吸痰前后均給予100%純氧2min，防止缺氧，吸痰要徹底。做好氣囊管理，每次氣囊放氣前充分吸清氣囊周圍分泌物，保持適當(dāng)氣囊內(nèi)壓（1.96kPa），對(duì)防止誤吸與VAP的發(fā)生非常重要（Rello等研究發(fā)現(xiàn)氣囊內(nèi)壓＜20cmH2O是VAP發(fā)生高危因素）。肺部感染的危險(xiǎn)性隨吸痰次數(shù)增加而增加，因此避免頻繁吸痰和無(wú)效吸痰。選擇密閉、型號(hào)適宜的吸痰管，一用一更換。因密閉式吸痰管比開(kāi)放性吸痰發(fā)生VAP比率低。如遇分泌物黏稠，先霧化稀釋痰液。沖洗液及盛裝容器保持無(wú)菌并及時(shí)更換。肺部痰液不易吸出時(shí)可經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)下吸痰。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生，遵照六步洗手法。床尾掛潔芙柔免洗手消毒凝膠，以便隨時(shí)進(jìn)行手消毒處理。

3.4 充分聲門下分泌物引流（SSD）

氣管插管患者聲門下與氣管導(dǎo)管氣囊之間的間隔常有嚴(yán)重污染的積液存在，此區(qū)域形成“黏液湖”，為細(xì)菌儲(chǔ)存庫(kù)，積液被誤吸進(jìn)入下呼吸道是VAP病原菌的重要來(lái)源。經(jīng)X線檢查約56%氣管插管患者聲門下與氣囊之間的間隔有明顯積液存在，量為3～15mL。采用聲門下氣管導(dǎo)管定時(shí)或連續(xù)吸引分泌物，能解決原發(fā)內(nèi)源性菌群所致VAP。SSD主要通過(guò)一個(gè)特制的氣管插管來(lái)完成，插管有一個(gè)額外的內(nèi)腔，內(nèi)口位于聲門下氣囊上，外口接吸引器，最后通過(guò)負(fù)壓吸引達(dá)到對(duì)聲門下分泌物引流的目的，SSD是預(yù)防VAP新的有效方法。

3.5 增強(qiáng)宿主的廓清機(jī)制

傳統(tǒng)清除氣道分泌物方法包括廓清技術(shù)（體位引流、胸部叩拍、咳嗽訓(xùn)練等）、胸部理療、支氣管擴(kuò)張劑及粘液促動(dòng)劑應(yīng)用等，是排除呼吸道分泌物的有效方法。每天能間斷脫機(jī)患者，脫機(jī)時(shí)協(xié)助作呼吸功能鍛煉，叩擊呼吸音減弱或消失肺部體表。使用物理排痰儀可有效地清除肺內(nèi)分泌物，稀釋痰液。術(shù)后要采取適當(dāng)?shù)闹雇创胧膭?lì)患者深呼吸和咳嗽。

3.6 經(jīng)常變動(dòng)體位

用自動(dòng)翻身床或特制的持續(xù)充放氣床墊進(jìn)行持續(xù)體位變換治療。采取30°～45°半坐臥位能減少胃腸道返流及誤吸。與完全仰臥位治療者相比，采用半臥位VAP發(fā)生率可減少70%，且病死率有降低趨勢(shì)。機(jī)械通氣患者宜抬高床頭15°～30°，每隔1～2h左側(cè)臥位45°或右側(cè)臥位45°，翻身輔助拍背，促進(jìn)排痰［3］，減少VAP的發(fā)生。

3.7 防誤吸和返流

采用半臥位，正確判斷拔管時(shí)機(jī)，正確的鼻飼方式及吸痰方法，避免嗆咳、嘔吐等情況的發(fā)生，減少使用鎮(zhèn)靜劑，均能有效防止誤吸和返流。采用30°～45°半臥位可防止胃液返流和口咽部定植細(xì)菌移位和誤吸發(fā)生，降低VAP發(fā)生危險(xiǎn)性。

3.8 有創(chuàng)通氣與無(wú)創(chuàng)通氣切換時(shí)機(jī)

研究表明，建立有創(chuàng)人工氣道能有效引流痰液，保持氣道通暢，維持血氧飽和度在95%以上，避免缺氧。合理應(yīng)用抗生素，在有創(chuàng)通氣6～7天時(shí)支氣管、肺部感染多可得到控制。表現(xiàn)為痰液量減少、粘度降低、痰色轉(zhuǎn)白、體溫下降、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、胸片示支氣管、肺部感染影消退，這時(shí)肺部感染得到控制的階段稱為“肺部感染控制窗（PIC）”，出現(xiàn)PIC窗意味著患者主要矛盾集中在通氣功能不良，呼吸肌疲勞上，而感染及痰液引流等問(wèn)題已退居次要，此時(shí)及時(shí)拔管改有創(chuàng)通氣為無(wú)創(chuàng)通氣既能解決通氣不良和呼吸肌疲勞等主要問(wèn)題，又能預(yù)防人工氣道所致的下呼吸道感染和VAP。

3.9 提高機(jī)體抵抗力

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可明顯降低VAP的發(fā)生率。提倡早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，刺激IgA和黏液分泌。觀察胃排空情況，監(jiān)測(cè)胃液pH值，保持pH值在3.5以下。使用較小的鼻飼管或采取鼻空腸管24h泵控營(yíng)養(yǎng)、應(yīng)用全胃腸動(dòng)力藥物、選擇性消化道脫污染控制細(xì)菌數(shù)量等是預(yù)防控制VAP的有效方法。對(duì)危重患者進(jìn)行保護(hù)性隔離，置層流室。對(duì)免疫功能低下者也可采用“5T”法增強(qiáng)免疫力［4］。

4 討 論

積極消除危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)氣道管理，防止誤吸和返流，有效吸痰及充分的聲門下引流，合理臥位并經(jīng)常變換體位，嚴(yán)格掌握脫機(jī)時(shí)間或采取無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)免疫力等能明顯減少VAP的發(fā)生。

［1］Crouch BS，Wunderink RG，Jones GB.Ventilatorassociated pneumonia due to psudonomas aerugisna［J］.Chest，1996，109（4）：1019-1029.

［2］陳鳴，府偉靈，陳依賜.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)分析［J］.中華醫(yī)學(xué)感染學(xué)雜志，1998，8（4）：233.

［3］李海娟，周彥.ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防和護(hù)理對(duì)策［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（4）：263-264.

［4］孫玲玲，呂元紅，段偉麗.“5T”方案綜合防治新生兒呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的臨床探討［J］.淮海醫(yī)藥，2005，23（3）：184-185.