陜西省神木縣醫(yī)院骨科（神木719300） 常培軍 劉四雄 郭宏君 張志卿

跟骨骨折臨床發(fā)生率高，非手術治療難以達到理想的復位和有效的固定。大量的臨床研究顯示，切開復位內固定的優(yōu)良率在75%以上，療效明顯優(yōu)于非手術治療［1］。跟骨骨折手術治療術后并發(fā)癥多，影響功能康復，手術時機及手術方式的選擇較為重要。俞光榮等［2］認為跟骨骨折后腫脹的高峰期在傷后3d左右，手術時機應在腫脹的高峰期前或后。筆者從2005年2月至2010年8月，采用早起切開擴大外側入路內固定治療跟骨骨折38例（45足）取得良好療效，現分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組38例（45足），男31例，女7例，年齡18～61歲，平均年齡39歲；高處墜落傷28例，其它損傷10例，均為閉合骨折。受傷至手術時間為8h以內，術前常規(guī)行跟骨側位與軸位X線片、CT檢查。根據Sandes分型II型30足，III型8足，IV型7足。入院常規(guī)檢查，無明顯手術禁忌證，手術時間最早距受傷后2h，最遲在8h之內進行。

2 手術方法 采用硬膜外麻醉或腰麻，患肢上止血帶，選擇Seattle外側延長入路作“L”形切口，切口縱軸位于外踝后緣與跟腱后1／3～1／2，切口橫軸位于外踝尖與足底面1／3～1／2，在切口拐彎處，垂直切開皮膚至骨膜下，骨膜向上方掀起全層皮瓣，注意勿切斷跟腓韌帶使其保留在皮瓣內，保護腓骨長短肌腱鞘的完整和腓淺皮神經。向前切口需達到跟骰關節(jié)水平，向上皮瓣掀開后即可顯露距骨下表面，在距骨體、頸鉆入2枚2．0mm克氏針，也可以選擇在骰骨、腓骨內鉆入克氏針，用于牽拉皮瓣，在皮瓣剝離過程中助手均不使用拉鉤，以減少對皮瓣的壓迫而降低皮膚綜合征的發(fā)生。將外側骨皮質掀開，撬撥恢復Bohler角，探查后關節(jié)面保證間隙的恢復情況，將跟骨結節(jié)向下向內牽拉恢復其長度和寬度，在放置接骨板時需要注意“三級”固定：接骨板螺釘固定需要固定在跟骨前突、跟骨丘部和跟骨結節(jié)這三個部分，從而達到跟骨前、中、后三部分的穩(wěn)定固定，以維持跟骨長、寬、高度及后關節(jié)面；跟骨前突螺釘固定方向向后上方，以擰入前關節(jié)面下方骨質最佳，跟骨丘部固定螺絲釘需向下10°左右的向心性傾斜固定入載距突骨塊為佳。經X線透視，對位好，沖洗傷口，在外踝后側放置引流條，加壓包扎，功能位石膏固定踝關節(jié)，48h拔引流管，2～3周拆線。術前給予抗生素，術后常規(guī)抗炎、消腫治療，抬高患肢，換藥及拔出引流管后需要加壓包扎至傷口干燥無滲液或水腫減輕。1周后行踝關節(jié)活動，術后8～10周開始負重鍛煉。

3 結 果 手術均在8h之內進行，最短距傷后2h進行手術，隨訪6個月至2年。1例傷口有淺表感染，經換藥治愈，其余傷口均為甲級愈合，骨折愈合時間6～12周，無骨折移位及內固定無效。根據Maryland score評價系統(tǒng)評價術后功能（優(yōu)：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：小于50分），45足手術中，優(yōu)15例，良21例，可5例，優(yōu)良率80%。

討 論

目前切開復位鋼板內固定已成為治療跟骨關節(jié)內骨折常用和有效的方法［3］。本組病例我們選擇了早期跟骨切開Seattle外側延長入路作“L”形切口切開復位內固定術，術后切口愈合良好，優(yōu)良率達80%。此切口被稱為擴大的外側入路，它可以形成一個血運較好的容易成活的皮瓣，該切口近端在跟腱和腓骨之間，遠端在后足跖面和外側面皮膚交界處，通過直接從跟骨上剝離皮瓣，在腓骨肌腱鞘下面解剖跟骨外側壁，達到最大程度暴露跟骨和距下關節(jié)；它能使距下關節(jié)充分暴露關節(jié)面復位準確，最大限度恢復Bohler角和Gissane角，同時跟骨外側壁平整利于鋼板放置和螺絲釘的固定。在放置接骨板時我們兼顧了“三級”固定及跟骨頂部和跟骨角度的固定，從而使跟骨前、中、后三部分穩(wěn)定。Bajammal等［4］研究后指出手術治療和非手術治療在功能恢復和疼痛方面二者沒有明顯區(qū)別，但是手術治療在足部變性和遠期因并發(fā)癥行關節(jié)固定術的概率方面明顯優(yōu)于非手術者。因此我們認為對于SandersⅡ型以上跟骨骨折，應切開復位內固定較好，而對于粉碎性、關節(jié)面塌陷、外側壁移位骨折，解剖鋼板有較多的松質骨釘固定孔，可以對不同部位的骨折固定，目前已經成為手術切開復位后固定跟骨骨折的首選［5］。跟骨骨折術后遠期合并癥有足跟痛、腓骨長短肌腱走形處痛、距下關節(jié)痛及跟骰關節(jié)痛，而這些痛點大多存在于跟骨外側［6］。因此手術中應較好地恢復跟骨頂部的高度及角度，并給予跟骨頂部堅強的固定，從而減少跟骨骨折后期的復位丟失和距骨下關節(jié)痛，并給予跟骨頂部堅強的固定，從而減少跟骨骨折后期的復位丟失和距下關節(jié)痛。據此我們在復位過程中盡量暴露距下關節(jié)最大限度恢復Bohler角；同時在跟骨丘部的螺釘盡量固定入載距突使跟骨頂部完整并形成一個堅強的固定。

對于跟骨骨折植骨與否應根據骨折及復位情況。魏利成等［7］報道，植骨組患者在術后24個月角度及高度的丟失并不明顯，提示植骨組可能夠使跟骨的高度和跟骨結節(jié)較好的維持在正常的運動范圍。本組病例有Ⅲ型5足，Ⅳ型4足術中復位后骨質缺損較大，分別給予自體骨和同種異體骨植骨處理。本組病例，我們全部在受傷后8h內行急診手術治療，術后患者切口愈合良好，提示早期手術已經成為可能，同時縮短了住院天數、減少了住院費用、有利于術后傷肢的管理，符合骨折后的愈合過程，縮短骨折愈合的時間。本組病例有1例傷口淺表感染、考慮與手術操作有關，術后血腫形成，經換藥后傷口愈合。在傷口水腫較輕，張力性水泡形成少，待皮膚褶皺試驗陽性，即可行傷足的功能鍛煉。

［1］ Rammelt S．ZwippH ．Calcanens fractures：facts controversies and re-cent developments［J］．Injury，2004，35：443．

［2］ 俞光榮，梅 炯，蔡宣松．重建鋼板治療跟骨骨折36例報告［J］．中國矮型外科雜志，2007，7（8）：755．

［3］ 馬守戰(zhàn)，邵越峰，蘇振炎．跟骨關節(jié)骨折內固定方法的選擇與療效［J］．中國骨與關節(jié)損傷雜志，2010，12（25）：1141．

［4］ Bajammal S，Tornetta P，Sanders D，etal．Displaced intraartic-ular calacaneal fractures［J］．J Orthop Trauma，2005，19（5）：360．

［5］ 李 彪，張 磊，龔躍昆．切開復位內固定治療跟骨粉碎性骨折［J］．中國骨與關節(jié)損傷雜志，2009，24（9）：838．

［6］ 黃海晶，王 捷，馬建雄，等．跟骨三維有限元模型的建立與靜態(tài)分析［J］．中華學科雜志，2010，30（3）：282-286．

［7］ 魏利成，余世明，劉丹平．解剖板內固定并植骨治療跟骨骨折骨缺損的臨床研究［J］．中國骨與損傷雜志，2010，25（10）：897-899．