葉紹順，金黑鷹（.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京009；.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院全國肛腸醫(yī)療中心，江蘇 南京000）

李柏年治療高位復(fù)雜性肛瘺經(jīng)驗

葉紹順1，金黑鷹2
（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院全國肛腸醫(yī)療中心，江蘇 南京210001）

對李柏年教授從醫(yī)50余載來治療高位復(fù)雜性肛瘺的經(jīng)臉作系統(tǒng)總結(jié)，認(rèn)為查明病因、找準(zhǔn)內(nèi)口、合理選擇手術(shù)方式是治療的關(guān)健，并總結(jié)出術(shù)前摸清瘺道特點，術(shù)中徹底清除病灶不留隱患和重視術(shù)后處理等臨床實用的診療方法。

李柏年；高位復(fù)雜性肛瘺；經(jīng)驗

南京市中醫(yī)院、全國肛腸醫(yī)療中心的李柏年教授是享受國務(wù)院特殊津貼、全國名老中醫(yī)，從事結(jié)直腸肛門疾病的臨床、科研、教學(xué)50余載，理論造詣高深，臨床經(jīng)驗豐富，善治肛腸科疑難雜癥，尤其對高位復(fù)雜性肛瘺的治療有獨到之處，現(xiàn)將其治療高位復(fù)雜性肛瘺的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 首當(dāng)查明病因，重視全身性疾病的治療

同樣是肛瘺，有結(jié)核性的、克隆病性的，甚則癌性的。因此，李老主張治療高位復(fù)雜性肛瘺，首先要通過病史及全身情況的診查，局部病理組織檢查、細(xì)菌培養(yǎng)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段，查明病因，明確性質(zhì)，然后針對病因治療必獲良效。若盲目予以手術(shù)，輕則創(chuàng)口不愈或仍舊復(fù)發(fā)，重則貽誤病情，造成不良后果。盡管臨床上90%以上的肛瘺是由于肛隱窩損傷后肛腺感染細(xì)菌化膿蔓延至肛門直腸周圍間隙而形成的，但也可能是全身疾病的肛周表現(xiàn)，如克羅恩病、結(jié)核病、艾滋病、糖尿病等都會導(dǎo)致肛瘺的反復(fù)發(fā)作難以治愈，此時必須同時治療相關(guān)全身性疾?。?］。對克隆病性肛瘺、艾滋病性肛瘺、梅毒性肛瘺等特異性肛瘺，李老認(rèn)為原病不愈，瘺定難愈，妄動刀線，則徒傷肛門而于治療無益。對病程較長，反復(fù)發(fā)作的肛瘺，若見有“魚凍樣”分泌物流出者，則多已癌變，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。對結(jié)核性肛瘺的診斷，主要是依據(jù)局部活組織病理檢查，此病常為混合感染，因而取病檢時，要多方位采取，以免漏診。該病的另一特點是常無內(nèi)口，此類肛瘺應(yīng)在抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上予以擴(kuò)創(chuàng)引流，保證瘺腔引流通暢。鑒于此，李老強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生要見微知著，在看到肛門部疾病的同時重視全身疾病的篩查和治療。

2 早期診斷肛周膿腫，正確選擇切口引流

肛瘺由肛周膿腫演變而來，多因肛腺感染形成膿腫，自潰或切開后，膿腔縮小纖維化形成瘺管，常反復(fù)感染。李老認(rèn)為早期對肛周膿腫的正確診斷和治療是避免高位復(fù)雜性肛瘺形成的關(guān)鍵因素之一［1］。Adam等［2］研究認(rèn)為大約70%的肛瘺患者有肛旁膿腫引流病史，但是國內(nèi)目前尚無權(quán)威數(shù)據(jù)證明。除外炎癥性腸病、腫瘤等所導(dǎo)致的肛周感染，常規(guī)意義上的肛周膿腫是由肛腺感染后向肛管直腸周圍間隙蔓延而形成，有一定的規(guī)律可循，此時如何選擇引流的切口至關(guān)重要。李老對于膿腫切口的選擇以自然狀態(tài)下能夠充分引流為前提，遵循肛周解剖學(xué)特點，不人為切斷肛門括約肌，避免通過肌肉的引流通道。有人主張選擇近肛緣的切口，希望形成肛瘺時距內(nèi)口更近，易于根治，但李老認(rèn)為由此帶來的隱患是引流不暢，膿腫進(jìn)一步加深，向深部蔓延，很可能于直腸壁高位破潰，形成高位內(nèi)口，加上原有的內(nèi)口，導(dǎo)致多內(nèi)口高位復(fù)雜性肛瘺的形成，從而增加后期治療難度。更有甚者糖尿病并發(fā)肛周膿腫，而患者不自知，引流不暢所致壞死性筋膜炎已屢見不鮮。當(dāng)然也不是引流切口距肛緣越遠(yuǎn)越好，那樣的后果是形成更復(fù)雜的肛周瘺道，再次手術(shù)是的創(chuàng)傷難以估量，臨床上深及臀大肌內(nèi)側(cè)、坐骨神經(jīng)的肛瘺也時有所見。

3 術(shù)前充分了解瘺道特點，科學(xué)選擇手術(shù)方式

對于已經(jīng)形成的高位復(fù)雜性肛瘺，尤其是反復(fù)多次手術(shù)的，由于手術(shù)過程中的人為干預(yù)，瘺管的走向更加復(fù)雜化，不能單純按照肛瘺的內(nèi)、外口關(guān)系的常規(guī)定律去處理。李老認(rèn)為術(shù)前對于瘺道走行的了解不可輕視，不能全部依靠術(shù)中探查，術(shù)前一定要有方向性找準(zhǔn)內(nèi)口，明確瘺管及感染腔隙與括約肌的關(guān)系，科學(xué)設(shè)計手術(shù)切口，因而術(shù)前的經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查應(yīng)作為常規(guī)，必要時行核磁共振檢查［1］。找準(zhǔn)內(nèi)口、查清內(nèi)口、準(zhǔn)確處理內(nèi)口是手術(shù)成功的關(guān)鍵，所謂“內(nèi)口”亦即肛瘺的原發(fā)感染灶，對內(nèi)口處理的不準(zhǔn)確是肛瘺復(fù)發(fā)的重要原因［3］。內(nèi)口絕大部分位于肛竇內(nèi)及附近，在肛管后部中線兩側(cè)，也可在直腸下部和肛管的任何部位，但常在內(nèi)括約肌接連的平面上。內(nèi)口的探查方法有指診、探針、造影、腔內(nèi)超聲、CT、MRI等，合理選擇檢查方法也是找準(zhǔn)內(nèi)口的重要方面。手術(shù)切口的選擇是在引流通暢的前提下，避繁就簡，避多就少，盡量減少肛周組織損傷，尤其是括約肌及肛管皮膚的保護(hù)被列為重中之重。保護(hù)肛門括約肌功能已為大多數(shù)學(xué)者接受并重視，但肛門形態(tài)的保護(hù)常被忽略，導(dǎo)致術(shù)后肛門“鎖眼樣畸形”，從而發(fā)生肛門漏液、漏氣等不同程度的肛門失禁后遺癥［4］。

高位復(fù)雜性肛瘺尤其是經(jīng)過多次手術(shù)或久治不愈的，由于炎癥的蔓延或手術(shù)破壞了正常的組織結(jié)構(gòu)，可形成多個無規(guī)律可循的支管，其位置較高穿越組織，往往需要多個術(shù)式綜合運(yùn)用才能了取得較好的療效。李老認(rèn)為對于內(nèi)口明確且高于肛管直腸環(huán)或內(nèi)口不明確但瘺管位置較高的肛瘺，為防止在創(chuàng)腔愈合過程中引流不暢以致外口縮小，均應(yīng)采用切開掛線術(shù)。對于瘺管深且肛緣以外范圍大的高位肛瘺，采用部分縫合術(shù)并改良為開窗改道術(shù)，可大大縮短病程，而且考慮到肛門是個每天須大便的污染區(qū)，縫合創(chuàng)口易被污染，此術(shù)式可以使肛內(nèi)的排泄物和創(chuàng)腔的分泌物從新開的創(chuàng)口流出，從而保護(hù)了縫合創(chuàng)口，避免了全層縫合所致的創(chuàng)口易被污染，而致手術(shù)失敗。對于不與直腸相通的高位肛瘺，首創(chuàng)切開曠置術(shù)，此術(shù)式對肛外距離較長的支管也同樣適合，而對于外括約肌深層以上的曠置區(qū)術(shù)后，須采用適當(dāng)?shù)囊魑?，如凡士林紗條、橡皮片等，對于瘺管深約5～6cm以上的亦可采用曠置術(shù)［5］。只是將瘺管的內(nèi)口以下部分掛線，以上部曠置，但須注意緊線的時機(jī)一定要等深部的肉芽生長至掛線橡皮筋平行的位置方可開始緊線，還須多次緊線方可對于肛外距離較長的支管的曠置，從而防止瘢痕過大引起的肛門變形移位。因為，它只是將瘺管的分段呈放射狀切開，通過切口，將兩切口之間的瘺管剝離干凈而保留皮橋，但皮橋不宜太厚，也不宜太薄以便于術(shù)后加壓包扎，不會因局部缺血而壞死。

4 術(shù)中徹底清除病灶，不留隱患

肛瘺病灶清除不徹底是肛瘺反復(fù)發(fā)作最常見的原因。高位復(fù)雜性肛瘺多伴發(fā)走向復(fù)雜、迂曲、潛行的竇道，有感染同時存在時，分泌物積聚到一定程度便再次發(fā)作。李老認(rèn)為反復(fù)手術(shù)者，組織破壞范圍大，對于隱形病灶的可疑點要仔細(xì)觀察，包括術(shù)前肛周皮膚的色素沉著，肛周組織的質(zhì)地，指診時直腸環(huán)區(qū)組織的彈性等，都可對慢性炎癥的過程及范圍有個初步判斷。當(dāng)然常規(guī)物理檢查必不可少。術(shù)中探查不能放過任何細(xì)枝末節(jié)，纖維化管壁是慢性竇道最特征性的表現(xiàn)，要充分打開。竇道頂端是探查的重點，組織色澤的細(xì)微變化可能預(yù)示著一個潛在腔隙的存在。高位復(fù)雜性肛瘺在臨床上經(jīng)常出現(xiàn)啞鈴形、葫蘆形等不規(guī)則性腔隙，手術(shù)中要探查盲竇、側(cè)支，避免遺漏，徹底清除隱患，以達(dá)到更好的治愈率［1］。

5 重視術(shù)后處理

術(shù)后換藥不可忽視 若術(shù)后換藥不當(dāng)，同樣可致治療失敗，應(yīng)引起重視。首先觀察創(chuàng)面情況，對創(chuàng)面深或管道內(nèi)置導(dǎo)尿管者，可用 5%甲硝唑反復(fù)沖洗、引流，保持創(chuàng)面清潔，有利于切口愈合。對掛線者適時緊線，一般術(shù)后1周左右開始緊線，隔3～4天再緊1次，每次緊線0.5cm左右，不宜緊多，應(yīng)考慮緊線量與創(chuàng)面生長速度相統(tǒng)一［6］。過緊往往在很短時間內(nèi)完全剖開直腸環(huán)區(qū)肌肉，斷端組織尚未粘連，兩斷端向兩側(cè)回縮，愈后形成較深的缺損，從而導(dǎo)致大便失禁、分泌物泄漏、稀便及氣體不能控制等，與一次手術(shù)切開有相似之處的后遺癥。如缺損過大，加之長期站立、負(fù)重、下蹲等因素，可致貓膜下移甚至外脫。多處掛線者可先緊一線，待一線脫落后，再緊另一線。立體掛線的，應(yīng)先緊2個內(nèi)口之間的線，即上方的線先緊，待此線脫落后再緊下方內(nèi)口與外口之間的線。李老認(rèn)為緊線的時機(jī)應(yīng)根據(jù)傷口的生長情況而定，原則是：①創(chuàng)腔深部變淺，新肌長至掛線部位的上端；②外口面積縮小，接近掛線部位，此時大傷口變?yōu)樾?，新肌生長后有張力，緊線后傷口不會敞開(緊線后組織不會回縮產(chǎn)生大的缺口)，起到了防止缺損亦即防止后遺癥的作用；③緊線的量及速度控制在3～4日1次，每次小于等于0.5cm。要求醫(yī)生手術(shù)時就要考慮到術(shù)后緊線對創(chuàng)面生長速度的要求，根據(jù)瘺管的深度合理控制外口的大小，盡量使創(chuàng)腔的生長與緊線的速度相適應(yīng)，方可有效避免肛門缺損。此外，術(shù)后要注意觀察創(chuàng)面有無分泌物，肉芽生長是否健康結(jié)實，創(chuàng)面是否新鮮有無水腫，引流是否通暢，有無創(chuàng)面出血，縫合結(jié)扎止血的線頭要及時去除。如膿性分泌物多且稠色黃味臭肉芽水腫，則需作創(chuàng)面沖洗并作抗感染治療，外用去腐生肌藥。滲血較多或有搏動性出血要及時止血。術(shù)后換藥要輕柔，避免重擦破壞肉芽生長，油紗條填塞到位，松緊適宜，保證肉芽組織從基底部生長，不留棉紗于創(chuàng)腔內(nèi)以避免假愈合，從而使引流通暢、形成由內(nèi)向外由深及淺的生長格局。

6 體 會

高位復(fù)雜性肛瘺治療難點是如何處理“清除“和“保留”這一對矛盾。李老在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)掛線療法的基礎(chǔ)上，提出了在治療高位復(fù)雜性肛瘺時，查明病因、找準(zhǔn)內(nèi)口，合理選擇手術(shù)方式是治療的關(guān)健?？偨Y(jié)出術(shù)前摸清瘺道特點，術(shù)中徹底清除病灶不留隱患和重視術(shù)后處理等臨床實用的診療方法，做到既注重清除病灶又重視保留肛門功能。

［1］章蓓，金黑鷹.李柏年肛腸病臨證經(jīng)驗集［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2011：13-17.

［2］Adams D，Kovalcik PJ.Fistula in-ano［M］.Surg Gynecol Obste，1981：153-731.

［3］胡伯虎，李可寧.實用痔瘺學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，1998：278.

［4］章蓓.李柏年關(guān)于高位肛瘺術(shù)式選擇的臨床經(jīng)驗［J］.河北中醫(yī)，2002，24（11）：814-815.

［5］郭毅，李云霞，陳霞.李柏年治療高位肛瘺經(jīng)驗探討［J］.中國臨床醫(yī)生，2005，33（7）：54.

［6］蔣干超，杭健，谷云飛，等.復(fù)雜性肛瘺213例治療體會［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，12（5）：501-502.

A systematic summary of experience of Professor Li Bo-nian became a doctor 50 years to the treatment on high complex anal fistula in this article；he thinks the identification of the etiology，identify within the mouth，a reasonable choice of surgical approach is key for the treatment；Summed up understanding fistula characteristics in the preoperation，completely clearing the lesions do not stay hidden trouble in the operation and pay attention to treatment of postoperation the practical clinical methods of diagnosis and treatment.

Li Bo-nian；high complex anal fistula；experience of old doctor of traditional Chinese medicine

R228.2

B

1004-2814(2014)01-0053-03

2013-08-16

金黑鷹