翟春波，胡德宏，盧恒孝，李 偉

(濰坊市人民醫(yī)院，山東濰坊261041)

全胸腔鏡肺葉切除術(shù)是中央型肺癌的根治性治療手段之一，研究表明胸腔鏡比傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)對(duì)心肺功能的影響更小［1］。其中全腔鏡支氣管袖式切除術(shù)的手術(shù)操作復(fù)雜，一直發(fā)展緩慢，其手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方法等尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［2～7］。2011年4月以來(lái)，我們對(duì)6例中央型肺癌患者行全腔鏡支氣管袖式切除術(shù)，現(xiàn)分析手術(shù)效果及其安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年4月～2013年4月于我院接受全胸腔鏡支氣管袖式切除術(shù)的中央型肺癌患者6例，均為男性，年齡42～70歲，腫瘤位于右肺上葉3例、右肺中葉1例、中上葉1例、左肺上葉1例，直徑1.5～5 cm。術(shù)前均常規(guī)行纖維支氣管鏡、胸部強(qiáng)化CT、肺功能、心臟多普勒超聲、腹部彩超、顱腦MR、骨掃描等檢查，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、大血管受侵犯及心肺功能不全患者。術(shù)前獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)、患者及家屬的知情同意。術(shù)前經(jīng)纖維支氣管鏡取得病理，4例為鱗癌，2例為腺癌。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用全麻雙腔氣管插管，患者取側(cè)臥位，術(shù)者及扶鏡者站在患者的腹側(cè)，助手站在背側(cè)。鏡孔在腋中線第7肋間，在腋前線第4肋間做3～4 cm切口作為主操作孔，腋后線偏后第8或第9肋間做2 cm切口作為副操作孔。術(shù)者完全通過(guò)顯示器觀察術(shù)野，通過(guò)主操作孔完成主要的技術(shù)操作。首先切斷下肺韌帶，清掃隆突下淋巴結(jié);然后游離靜脈、動(dòng)脈并用腔鏡直線切割縫合器分別切斷，最后處理支氣管。主支氣管和中間支氣管的一部分先做“U”形切除，氣管的后壁被暫時(shí)保留作為牽引，待吻合開(kāi)始后再將之切除，防止兩斷端回縮和扭轉(zhuǎn)。切緣常規(guī)送術(shù)中冰凍快速病理檢查以保證切緣陰性，在等病理結(jié)果的過(guò)程中完成縱隔淋巴結(jié)的清掃。吻合支氣管時(shí)先吻合后壁，后吻合前壁。前后壁均以3-0 prolene線連續(xù)縫合，端端吻合支氣管?？p合時(shí)從一端管腔外進(jìn)針，從另一端管腔外出針?？p合2針后切除氣管后壁余下的部分，切緣同時(shí)送冰凍快速病理檢查保證上下切緣陰性。每次在下一針縫合時(shí)用神經(jīng)拉鉤牽引前一針的縫線以避免縫線纏繞，當(dāng)后壁吻合完成后牽拉縫線。用同樣的方法完成前壁的吻合。吻合完成后，縫線的兩端用打結(jié)器在胸腔內(nèi)打結(jié)，吻合口用縱隔胸膜包埋。將吻合口壓在水下并給予20～25 cmH2O的壓力驗(yàn)證是否漏氣。術(shù)后常規(guī)放置2根引流管，28 F胸腔引流管經(jīng)鏡孔放在胸頂，32 F胸腔引流管經(jīng)副操作孔放在胸腔底部。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d預(yù)防感染;應(yīng)用氨溴索和擴(kuò)張支氣管藥物稀釋痰液、促進(jìn)排痰。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察術(shù)中失血、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、支氣管縫合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后帶管時(shí)間、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后第2天復(fù)查胸片了解肺膨脹情況。術(shù)后第3天行纖維支氣管鏡檢查，觀察吻合口術(shù)后1個(gè)月是否有狹窄及壞死。

2 結(jié)果

全組患者圍手術(shù)期無(wú)死亡，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，無(wú)輸血。術(shù)后病理示小細(xì)胞肺癌1例，鱗癌3例，腺癌2例。術(shù)中失血80～400 mL、平均125 mL;淋巴結(jié)清掃10～38枚、平均20.5枚，支氣管縫合時(shí)間45～80 min、平均 56 min;手術(shù)時(shí)間 280 ～480 min、平均374.5 min;術(shù)后帶管時(shí)間3～16 d、平均 5 d。術(shù)后僅1例出現(xiàn)肺漏氣造成皮下氣腫和肺膨脹不全，全組未出現(xiàn)支氣管胸膜瘺、乳糜胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。住院時(shí)間9～23 d、平均14.5 d。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查纖支鏡未發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄。隨訪時(shí)間8～24個(gè)月，隨訪期間無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

全腔鏡支氣管袖式切除術(shù)的技術(shù)難度大，且目前沒(méi)有成熟的經(jīng)驗(yàn)可循，因此手術(shù)適應(yīng)證的選擇十分重要。Nakanishi等［8］認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)證為:腫瘤直徑＜5 cm，血管未受侵犯，周?chē)匾K器未受侵犯。李運(yùn)等［9］認(rèn)為最佳適應(yīng)證是通過(guò)支氣管成形術(shù)可以將原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)徹底切除并重建氣道，腫瘤未侵犯周?chē)匾?，不需要進(jìn)行血管成形的病例。需行血管成形手術(shù)者以及需行隆凸切除重建者是該術(shù)式的相對(duì)禁忌證。

目前全腔鏡袖式切除術(shù)的切口選擇多種多樣，本研究我們采用的是三個(gè)孔切口，主操作孔在腋前線第4肋間，從該孔縫合、打結(jié)較方便;副操作孔位于腋后線偏后第8或9肋間，方便從該孔置入腔鏡切割縫合器處理血管，助手也可通過(guò)該孔插入器械協(xié)助操作。雖然三個(gè)孔能夠完成手術(shù)，但是我們體會(huì)在支氣管吻合時(shí)操作難度較大，手術(shù)配合不方便，耗時(shí)較長(zhǎng);如增加一個(gè)操作孔可能會(huì)使配合更方便、更節(jié)省時(shí)間。在切斷支氣管時(shí)，我們暫時(shí)不完全切斷氣管而是保留一段管壁作為牽引，待縫合幾針后再切斷，這樣可以避免吻合時(shí)兩斷端回縮和扭轉(zhuǎn)，代替了縫合牽引線。

全腔鏡支氣管袖式切除術(shù)中支氣管吻合是手術(shù)最關(guān)鍵的一環(huán)，縫合方式有間斷縫合、連續(xù)縫合及二者相結(jié)合的方式。由于腔鏡切口的限制，使得間斷縫合的操作較繁瑣且容易繞線。我們用3-0 prolene線連續(xù)縫合斷端，通過(guò)神經(jīng)拉鉤來(lái)減少繞線的問(wèn)題，節(jié)省縫合時(shí)間，對(duì)位嚴(yán)密，而且術(shù)后隨訪纖支鏡檢查未見(jiàn)明顯吻合口狹窄。在吻合支氣管前先清掃淋巴結(jié)更方便，同時(shí)又可避免吻合后清掃淋巴結(jié)對(duì)于吻合口的牽拉，從而減少吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，而在吻合后用帶蒂胸膜包繞吻合口也有助于預(yù)防吻合口瘺及氣管血管瘺的發(fā)生。我們體會(huì)，右肺上葉袖式切除較其它肺葉更容易實(shí)行，雖然右側(cè)有奇靜脈弓，但是并不影響手術(shù)的顯露。本組患者均未出現(xiàn)乳糜胸、吻合口瘺及吻合口狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥，提示該手術(shù)較為安全。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象，其近期效果較好。

總之，全腔鏡支氣管袖式切除術(shù)對(duì)于中央型肺癌是可行、安全的，近期療效滿意。本術(shù)式的缺點(diǎn)為操作難度較大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，高?；颊呤欠襁m合該類(lèi)手術(shù)還需進(jìn)一步探討。

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