邵琳琳 丁元慶

(1山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南，250014;2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南，250014)

高血壓損傷脈絡(luò)，邪氣留而不去，血脈受損，氣血不能上充于腦，腦髓失充，發(fā)為腦梗死(中風(fēng))。高血壓引起絡(luò)脈病變是其導(dǎo)致腦梗死發(fā)病的內(nèi)在病理基礎(chǔ)，因此，從絡(luò)病理論認(rèn)識(shí)高血壓與腦梗死的病機(jī)聯(lián)系，有益于對(duì)高血壓與腦梗死的防治研究。

1 高血壓的絡(luò)病病機(jī)變化

高血壓多為中年以后發(fā)病，病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，病位在心，與肝、腎、脾密切相關(guān)。病程日久，病機(jī)變化涉及氣機(jī)郁滯、絡(luò)脈痹阻、絡(luò)脈絀急、絡(luò)脈不榮及絡(luò)脈損傷，符合久病入絡(luò)絡(luò)病發(fā)病機(jī)制。

1.1 肝腎虧虛，脈絡(luò)失養(yǎng) 年齡增長(zhǎng)，脈絡(luò)易損。中年人和老年人是高血壓的多發(fā)人群，增齡體衰，內(nèi)傷積損，逐步出現(xiàn)的肝腎虧虛是高血壓的發(fā)病基礎(chǔ)。《素問·上古天真論》曰:“五七陽(yáng)明脈衰”。衰老始于陽(yáng)明，陽(yáng)明為十二經(jīng)脈之長(zhǎng)，陽(yáng)明漸損，氣血生化乏源，血失充盈，脈失鼓舞，經(jīng)脈失養(yǎng)，絡(luò)脈因而病損。中焦運(yùn)化失常，聚濕成痰又使脈道阻塞，滯澀不利[1]。陽(yáng)明氣血不足，或肝腎虧虛，肝體陰用陽(yáng)，失于氣血充養(yǎng)而逐漸衰弱，疏調(diào)氣機(jī)功能受損;腎藏精，精血同源，氣血虧虛則先天之本不固，形體皆衰，脈亦失養(yǎng)。臟腑虧虛，久而絡(luò)虛邪湊。老年精虧，陰虛陽(yáng)亢，虛火內(nèi)生，虛火灼脈損絡(luò)，發(fā)生絡(luò)病。

1.2 火熱熾盛，灼傷絡(luò)脈 陽(yáng)明火熱熾盛，灼傷脈絡(luò)。陽(yáng)明為盛陽(yáng)，飲食失節(jié)，火熱內(nèi)生，邪客之則熱?；蛞蚯橹静凰欤螝庀舱{(diào)達(dá)，易郁遏，五志過極皆化火，而肝火為最?；蛞蛩紤]勞傷心神，心氣郁結(jié)，心以陽(yáng)氣為用，陽(yáng)氣主動(dòng)，易亢盛為火[2]?；馃醿?nèi)盛，或陰虛陽(yáng)亢，發(fā)生高血壓。若火熱蘊(yùn)于體內(nèi)，上下薰灼，周身脈絡(luò)皆受其害，因此，在高血壓的發(fā)生發(fā)展過程中，必然伴隨著經(jīng)脈的病變與損害?；馃嵫魵庋?，炙灼血脈，耗傷氣陰，終致陰虛陽(yáng)亢，臟腑失調(diào)，氣血失和，血脈損傷，病機(jī)變化復(fù)雜。

1.3 痰瘀蘊(yùn)絡(luò)，絡(luò)脈絀急 痰濁瘀血，阻脈損絡(luò)。臟腑氣機(jī)失調(diào)，氣化失司，津停痰生，血停成瘀。痰濁瘀血阻塞脈絡(luò)，血絡(luò)病變使血行失常，絡(luò)脈瘀滯。痰瘀閉阻，久則絡(luò)脈失養(yǎng)，自身結(jié)構(gòu)受損致絡(luò)脈絀急[3]。絡(luò)以通為用，本虛為基礎(chǔ)，邪滯既為實(shí)，許叔微言其“留而不去，其病實(shí)也”。痰瘀膠結(jié)入絡(luò)，脈絡(luò)受損，是高血壓纏綿難愈的重要原因，謂之“久病入絡(luò)”。

2 高血壓導(dǎo)致腦梗死的絡(luò)病病機(jī)

高血壓是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腦梗死與之具有共同的絡(luò)病發(fā)病基礎(chǔ)。脈絡(luò)受損，風(fēng)火痰瘀各種病理產(chǎn)物伏經(jīng)著絡(luò)，傷及一身之血脈。若累及腦絡(luò)，腦絡(luò)損傷，腦髓失養(yǎng)，發(fā)為中風(fēng)。

2.1 高血壓與腦梗死存在相同絡(luò)病病機(jī)基礎(chǔ) 高血壓與腦梗死一脈相承。中風(fēng)病病位在腦，與心肝脾腎相關(guān)，傷在血脈。高血壓損傷周身脈絡(luò)，氣血不能上榮于腦，腦絡(luò)既損，神明被擾，因而發(fā)生中風(fēng)。中風(fēng)病病因不同、病位深淺各異，但絡(luò)脈損傷是其病理基礎(chǔ)，《金匱要略》提出中風(fēng)分為中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟四個(gè)層次，中絡(luò)為基礎(chǔ)病變，貫穿于中風(fēng)各個(gè)層次。病在血脈，傷及經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣不利，血絡(luò)不通，在經(jīng)為失用，在絡(luò)為失榮[4]。因此，中風(fēng)病會(huì)出現(xiàn)偏身麻木、喎僻不遂、口舌難言，甚則昏不識(shí)人。

2.2 高血壓與腦梗死具有相同的病理因素 高血壓與腦梗死的病理因素均為風(fēng)、火、痰、瘀、虛，腦梗死為諸邪阻絡(luò)損腦，其病位在腦，發(fā)病由腦脈損傷所致，病機(jī)變化更為復(fù)雜。研究表明[5]，高血壓腦梗死的發(fā)病年齡高于高血壓未合并腦梗死者，說明高血壓導(dǎo)致腦梗死需要時(shí)間積累過程，因而病理產(chǎn)物更加復(fù)雜難除。高血壓加劇了血脈病變，促進(jìn)了腦梗死的發(fā)生發(fā)展。

2.2.1 火熱侵襲腦絡(luò) 在中風(fēng)病病機(jī)演變過程中，火熱為始動(dòng)因素，火性疾速，起病驟然，心火暴甚，表現(xiàn)為猝然昏仆?；鹦匝咨希铣溆谀X，火熱閉竅、生風(fēng)、擾神，腦絡(luò)痹阻，表現(xiàn)為言語不利、肢體失用、官竅不通[6]。

2.2.2 痰瘀互結(jié)蘊(yùn)絡(luò) 痰瘀損傷脈絡(luò)是中風(fēng)病發(fā)病的病理因素，并貫穿中風(fēng)病全過程。痰瘀阻滯氣機(jī)，清陽(yáng)不升，濁陰不降，繼而加重痰瘀，復(fù)損絡(luò)脈，絡(luò)脈瘀滯。邪入腦絡(luò)，隨中風(fēng)危險(xiǎn)分層的升高，血瘀加重[7]。痰瘀更加黏著，腦絡(luò)絀急。

2.2.3 毒損腦絡(luò) 王永炎院士在中風(fēng)研究過程中提出了“毒損腦絡(luò)”的病機(jī)假說，認(rèn)為邪氣亢盛，敗壞形體即轉(zhuǎn)化為毒。中風(fēng)后產(chǎn)生瘀毒、熱毒、痰毒可破壞形體，損傷腦絡(luò)[8]。火熱痰瘀蘊(yùn)絡(luò)成毒，可見病之久，邪之深，病理因素更為復(fù)雜。提示中風(fēng)病絡(luò)脈損傷程度之甚。

2.2.4 臟腑虛損 “年六十，氣大衰，九竅不利?！痹鳊g是臟腑虛衰的基礎(chǔ)，加之高血壓腦梗死病程中風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素長(zhǎng)期留滯不去耗傷正氣，氣陰漸虛。氣血不利，絡(luò)即難安。鈔建峰等[9]認(rèn)為中風(fēng)以“虛”為核心，治以補(bǔ)虛固本。

3 應(yīng)用絡(luò)病思想治療高血壓腦梗死

絡(luò)病治療以“通”為要，又需靈活辨證?！安≡谘?，調(diào)之絡(luò)?！?《素問·調(diào)經(jīng)論》)基于上述二者共同的病理因素及絡(luò)病病機(jī)特點(diǎn)，通絡(luò)法可有效干預(yù)二者的發(fā)生發(fā)展?！杜R證指南醫(yī)案》確立了辛味通絡(luò)諸法，包括辛潤(rùn)通絡(luò)法、蟲類通絡(luò)法、溫潤(rùn)通絡(luò)法、辛溫通絡(luò)法。對(duì)高血壓腦梗死在風(fēng)、火、痰、瘀、虛的辨證基礎(chǔ)之上，加用通絡(luò)藥物，臨床取效顯著。

3.1 化痰益氣活血通絡(luò) 絡(luò)病理論認(rèn)為，絡(luò)病或因絡(luò)虛不榮，或因痰瘀阻絡(luò)，皆是絡(luò)脈氣血不利而致[10]。通心絡(luò)有效地減緩高血壓患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展[11]，還可干預(yù)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中軟斑塊的發(fā)生發(fā)展和降低腦血管疾病事件復(fù)發(fā)[12]。實(shí)驗(yàn)證明通心絡(luò)膠囊可有效保護(hù)腦缺血區(qū)微血管結(jié)構(gòu)與功能完整性，促進(jìn)缺血區(qū)血管新生及側(cè)支循環(huán)[13]。時(shí)下神經(jīng)保護(hù)劑的作用尚未得到充分的臨床證實(shí)，通絡(luò)藥物的使用提供了保護(hù)缺血半暗帶的新的思路與方法。湯益明[14]認(rèn)為中風(fēng)病多因臟腑陰陽(yáng)失調(diào)為基礎(chǔ)，由氣血逆亂，痰瘀蒙竅阻絡(luò)所致，應(yīng)予以益氣活血、化瘀通絡(luò)之法治之。

3.2 解毒通絡(luò) 沈紹功基于“毒損心絡(luò)”思想應(yīng)用絡(luò)活膠囊在高血壓治療及改善癥狀上均療效顯著。靳取等證實(shí)了潛陽(yáng)解毒通絡(luò)飲可抑制炎癥因子表達(dá)從而取得控制高血壓的良好效果。李澎濤[15]在缺血性中風(fēng)急性期應(yīng)用清熱解毒、化痰通絡(luò)的方法效果顯著。絡(luò)脈氣血出入失常，衛(wèi)氣壅滯而化火生毒灼傷腦絡(luò)，毒邪傷及腦神，解毒涼血通絡(luò)之法可破瘀醒神。

3.3 補(bǔ)氣化瘀通絡(luò) 邱超等認(rèn)為氣虛血瘀為高血壓主要證候，用以益氣活血湯，取得降壓效果并能改善脂質(zhì)代謝與血液流變。徐澤合等應(yīng)用補(bǔ)氣活血通絡(luò)湯治療氣虛血瘀型急性腦梗死48例有明顯的臨床療效。張麗平[16]認(rèn)為中風(fēng)病虛為病之本，瘀乃病之標(biāo)，以黃芪、黨參補(bǔ)氣，川芎、丹參活血化瘀通絡(luò)，配以通絡(luò)利水之品，取得滿意療效。

4 結(jié)語

絡(luò)病理論為高血壓腦梗死的防治提供有力依據(jù)?！熬貌∪虢j(luò)”是高血壓腦梗死等慢性病發(fā)病前的特有病機(jī)變化，提高絡(luò)病病機(jī)的辨識(shí)度，靈活應(yīng)用通絡(luò)法，對(duì)防治高血壓腦梗死有益。

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