杜 輝 洪 蘭 汪衛(wèi)東

(1中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京，100053;2北京中醫(yī)藥大學，北京，100029)

問診是指醫(yī)生通過詢問患者或陪診人員，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診治經(jīng)過、就診時的癥狀和相關(guān)疾病的情況，以診察疾病的方法?！洞筢t(yī)精誠·論治病略例》中:“問而知之，別病深淺，名曰巧醫(yī)”[1]。清·林之翰《四診抉微》認為問診是審查病機之關(guān)鍵。《醫(yī)原·問證求病論》同樣認為問診非常重要，能夠?qū)徸C求因。明代景岳更視問診為“診病之要領(lǐng)，臨癥之首務(wù)”。問診除了以上作用之外，通過醫(yī)患之間充分的交流，發(fā)揮主觀能動性，促使患者與醫(yī)生成為一個和諧的整體[2]。問診是溝通醫(yī)患關(guān)系，建立醫(yī)患關(guān)系，維持醫(yī)患關(guān)系的樞紐[4]。為患者康復(fù)提供良好的心理支持，減少患者治療的阻抗[5]。

失眠是臨床最常見的疾病和癥狀之一，而失眠多與心理應(yīng)激、焦慮、抑郁[5－6]、生活事件帶來的不良情緒反應(yīng)等心理因素或疾病相關(guān)。有研究表明，神經(jīng)癥性失眠和心理性失眠是失眠最常見的原因，約占58.6%[7]。更有數(shù)據(jù)報道，失眠者80%屬于心因性失眠?？梢?，無論是原發(fā)性失眠還是繼發(fā)性失眠，精神、心理因素與失眠密切相關(guān)[8]。失眠的臨床診治過程中，如果能夠在較短的時間內(nèi)，通過問診較為準確地把握失眠的發(fā)生發(fā)展過程，找到失眠的發(fā)病機制及規(guī)律，對于提高臨床療效和診療的效率有十分重要的意義。以下通過筆者的臨床經(jīng)驗總結(jié)失眠的心理問診內(nèi)容以供同道參考。

1 失眠的一般問診內(nèi)容

失眠的一般問診與其他疾病無異，包括詢問一般情況(姓名、年齡等)，主訴、現(xiàn)病史(當前癥狀的開始時間，誘因，部位，持續(xù)時間等)，既往史，家族史等。失眠主訴癥狀紛繁復(fù)雜，主要分為三個方面:一是入睡困難[9]，患者常常以“睡不著覺”就診，醫(yī)者不能僅僅了解“入睡困難”，應(yīng)更深入詢問晚上休息的時間、入睡困難的原因、睡眠潛伏期時間、躺下后的感覺、思維活動等。有些患者上床休息時間過早，幾個小時仍不能入睡，但卻以入睡“困難”就診，此時應(yīng)防止被誤導(dǎo)。引起入睡困難的原因可能是光線、聲音(包括耳鳴)、輪班、時差、更換睡覺地點等[10－11]，亦有無明顯誘因引起的入睡困難。有些入睡困難表現(xiàn)為臨睡前看電視等睡意強烈，一旦躺上床轉(zhuǎn)為清醒，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，思緒紛繁，胡思亂想，越是想睡反而越睡不著。還要詢問入睡困難伴有的其他癥狀如疼痛、汗出、頭疼等。二是睡眠維持障礙，表現(xiàn)為睡眠過程中途醒來、多夢、眠淺、早醒等。醫(yī)者應(yīng)該進一步詢問醒來的原因、醒來后能否再次入睡、需要多長時間再次入睡、能否回憶起夢的內(nèi)容、有無“連續(xù)劇”夢等。三是失眠的后續(xù)效應(yīng)，失眠后第2天的主觀感覺，有無疲倦乏力、頭疼、是否影響白天的工作、是否因困倦而小睡等。對于失眠的癥狀和相關(guān)信息掌握的越細致，對于失眠的心理治療越有利。

2 失眠的關(guān)鍵問診項目

在一般問診內(nèi)容中，為了臨床治療的需要，醫(yī)者應(yīng)該從一般問診中重點篩選詢問以下3個方面的內(nèi)容。

2.1 第1次失眠的經(jīng)歷 在失眠患者第1次就診時，應(yīng)該著重詢問第1次失眠發(fā)生的情況，詢問第1次失眠發(fā)生的年齡、有無明顯誘因等，所有的失眠的患者多數(shù)都能回憶起第1次失眠的經(jīng)歷，失眠發(fā)生前具體不良生活事件和心境、失眠發(fā)生時的情緒和心理狀態(tài)，第1次治療的情況、以及對而后失眠發(fā)作的影響。第1次失眠發(fā)作的誘因常常是明確的，常常為具體的不良生活事件[12]，其類似的因素往往會導(dǎo)致失眠的復(fù)發(fā)或者加重。第1次失眠的經(jīng)歷對于心理治療有十分重要的意義，對于第1次失眠的問診越詳細、越明確，其治療思路越清晰，首次治療的療效越好。就診時患者深受失眠之苦往往所述癥狀雜亂，不乏失眠帶來的不良心境體驗，醫(yī)者須反復(fù)追溯至失眠最早發(fā)生的時間。

2.2 失眠發(fā)生發(fā)展的過程 問診過程中醫(yī)者應(yīng)注意詢問患者回憶失眠發(fā)生發(fā)展的整個過程，包括失眠發(fā)作的誘因、加重或減輕的程度及原因、連續(xù)或間斷發(fā)作、患者失眠的心境體驗等等[13]。系統(tǒng)回憶個體失眠發(fā)生發(fā)展的經(jīng)過可以使醫(yī)者能夠清晰地把握失眠過程的發(fā)展脈絡(luò)，構(gòu)建失眠的發(fā)病路線圖并按照個體回憶的經(jīng)過按照時間順序醫(yī)者進行認知、睡眠情緒剝離等心理治療。

2.3 治療的經(jīng)過 大多數(shù)患者就診時并不是失眠初次發(fā)作，部分患者經(jīng)過多次治療無效后發(fā)展成為難治性失眠。此時必須了解患者失眠治療的詳細過程，仔細詢問患者使之按照失眠發(fā)生、發(fā)展、治療、療效情況的時間順序詳細告知醫(yī)者。如目前(曾經(jīng))采取藥物治療需了解服用藥物的種類、服用時間、藥物劑量、加減變化及療效等。掌握失眠患者治療的經(jīng)過有助于推進心理治療中的認知治療，特別是對藥物的心理依賴的認知問題的糾正，幫助建立睡眠的信心。

2.4 人格和發(fā)展水平問診 目前在臨床上初步發(fā)現(xiàn)，原因較為單一，人格較為完善的原發(fā)性失眠患者經(jīng)過幾次心理治療之后，往往起效較快，并且療程較短。而失眠伴有精神、心理疾患，也可以在治療精神、心理疾患之前或者同時治療失眠的癥狀。有時在失眠癥狀方面亦能取效。而對于難治性失眠，其心理量表檢查明尼蘇達多項人格量表、癥狀自評量表經(jīng)常在某些因子得分較高。此時，某些人格的特點在一定程度上成為失眠發(fā)病的內(nèi)部因素和基礎(chǔ)因素[14－16]，在排除其他生理疾病之后，這些人格的因素很大程度上影響著失眠的發(fā)展和加重，而所謂的引起失眠的原因即某一些特定的生活事件并不是失眠發(fā)病的核心因素，僅僅是誘因，決定失眠是否發(fā)病關(guān)鍵在于患者本人(人格)的內(nèi)部因素。如果不糾正這些不良的基礎(chǔ)因素，失眠往往會反復(fù)發(fā)作。按照發(fā)展心理學的觀點，某些疾病的形成并不能簡單地理解為一個疾病本身的狀態(tài)，應(yīng)該理解為是個體異常發(fā)展過程的結(jié)果[17]。目前憶溯性發(fā)展水平問卷正在研究中，探索教育教養(yǎng)方式對人格影響以及人格特質(zhì)的發(fā)展與疾病的相關(guān)性，其中原發(fā)性失眠與人格因子的相關(guān)研究正在進行。所以在問診過程中有必要詢問一些問題來探知患者的人格及教育教養(yǎng)成長的過程，例如“平時愛不愛鉆牛角尖”“做事是否追求完美”“有沒有反復(fù)檢查或重復(fù)一個動作的習慣”“父母管教是否嚴格”等。通過患者的主訴和簡單的交流，能進行簡單的篩查，并結(jié)合相應(yīng)的心理檢查進行。上述幾個方面的問診有助于醫(yī)者理清失眠發(fā)生發(fā)展的脈絡(luò)，問診過程得到的疾病信息最為豐富，雖然便于操作，但是如果能在很短的時間內(nèi)從紛雜的問診信息中提煉有助于治療的關(guān)鍵信息點，提綱挈領(lǐng)，有助于醫(yī)生準確地把握失眠的心理發(fā)病機制，形成失眠發(fā)病機制的一條主線，從而對失眠進行有效的心理干預(yù)。

3 常見問題

3.1 患者就診時述及癥狀往往雜亂無章，有些信息對于醫(yī)生的診斷并無很大的幫助，此時需要醫(yī)生對患者適時進行部分引導(dǎo)，幫助患者回憶有關(guān)睡眠的發(fā)生發(fā)展的重要信息。

3.2 注意問診與其他三診和現(xiàn)代醫(yī)學檢查結(jié)合應(yīng)用，中醫(yī)“望、聞、問、切”四診信息緊密結(jié)合、密不可分，其中任何一診都要同其他三診相結(jié)合，四診信息相互補充、相互為用。失眠的望診應(yīng)注意觀察患者的面部表情。因為很多失眠患者會伴有心理、精神方面的問題，如失眠伴有焦慮的患者多眉頭緊鎖、一副痛苦糾結(jié)狀面容，失眠伴有抑郁的患者多情緒低落、垂目低眉、行動稍遲緩等。聞診應(yīng)注意傾聽患者的聲音，聲音高亢洪亮、喋喋不休興奮性高者多伴有焦慮，語聲低沉、言語不多的患者多伴有抑郁情緒等。另外，經(jīng)過問診之后，需要借助現(xiàn)代醫(yī)學的檢查檢驗手段的患者需要進一步檢查以確診，臨診不可偏廢，不可過于相信醫(yī)生個人的主觀經(jīng)驗，需要綜合評估以明確診治。

目前筆者應(yīng)用中醫(yī)心理低阻抗意念導(dǎo)入療法(TIP技術(shù))治療失眠的臨床療效較好，開展門診治療起效較快，無不良反應(yīng)。相關(guān)的研究初步結(jié)果顯示TIP技術(shù)能夠有效地縮短睡眠潛伏期，增加睡眠的時間和質(zhì)量，改善癥狀等。我們對于失眠的研究仍在不斷繼續(xù)，對于失眠的心理生理發(fā)病機制逐漸明晰，已經(jīng)形成TIP技術(shù)治療失眠的操作規(guī)范，目前正在不斷補充和完善過程中。

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