魏秀娥，許 靜，榮良群，龔愛平，張清秀，張翠翠

(徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，江蘇徐州221006)

進展性缺血性腦卒中是急性腦梗死的特殊類型，其較未進展腦梗死有更高的致殘率和致死率，是腦梗死患者死亡的獨立預(yù)測因子［1］。分析并預(yù)測進展性腦梗死的相關(guān)危險因素，采取相應(yīng)措施進行防治，已成為臨床研究的熱點。近年研究證明，脂蛋白 a［Lp(a)］是心、腦血管病的獨立危險因素［2］，血清高密度脂蛋白(HDL)降低是腦血栓形成的重要危險因素之一，也是缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的獨立危險因素［3］。為探討血清Lp(a)、HDL水平與進展性腦梗死的關(guān)系，我們進行了相關(guān)研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年7月～2012年7月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性腦卒中患者404例，發(fā)病至就診時間不足3 d?；颊呔?995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，且經(jīng)CT或MRI檢查證實為新發(fā)缺血性腦卒中。排除無癥狀及體征的靜止性腦梗死，非腦血管事件，發(fā)病至就診時間超過3 d者。其中進展性腦梗死54例(A組)，男32 例、女22 例，年齡(69.26 ±14.87)歲;完全性腦梗死350例(B組)，男212例、女138例，年齡(68.22±16.87)歲。A組診斷均符合2004年歐洲進展性卒中研究小組制定的進展性腦卒中標(biāo)準(zhǔn)，即:卒中發(fā)作后3 d內(nèi)經(jīng)過連續(xù)神經(jīng)功能評價，患者意識水平與臂、腿或眼的運動評分下降≥2分和(或)語言評分下降≥3分或72 h內(nèi)出現(xiàn)死亡。另選同期體檢健康者65例作為對照組，男40例、女25例，年齡(67.55±14.53)歲。3組年齡比較有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腦卒中入院登記 A、B組均填寫腦卒中入院登記表，包括一般情況、既往史、臨床體征、Glasgow昏迷量表及美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表評分(入院當(dāng)天與發(fā)病1、2、3 d各一次)，實驗室、影像學(xué)及特殊檢查結(jié)果，治療藥物及出院診斷。

1.2.2 危險因素觀察 內(nèi)容包括性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、腦卒中病史、腦卒中家族史、心臟病病史，TG、TC、LDL、HDL、Lp(a)，以及入院次日空腹血糖(FPG)、血尿酸(UA)、纖維蛋白原(FIB)。A、B 組在入院次日(對照組在查體時)檢查各實驗室指標(biāo)。

1.2.3 危險因素評定標(biāo)準(zhǔn) 高血壓指既往有高血壓病史，有或無服用降壓藥;心臟病包括冠心病、心臟瓣膜病、心肌病、先天性心臟病和房顫等心律失常;糖尿病指既往有糖尿病病史;腦卒中病史指既往至少發(fā)生一次腦血管病事件。TG＞1.70 mmol/L為高TG，TC＞6.72 mmol/L 為高 TC，LDL ＞ 3.5mmo/L 為高LDL，HDL＜ 0.9 g/L為低HDL，Lp(a)＞300 mg/L為高Lp(a)，F(xiàn)PG ＞6.4mmol/L 為高 FPG，UA ＞420 mmol/L為高UA，F(xiàn)IB＞4 g/L為高FIB。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料用±s表示，用單因素方差分析比較各組指標(biāo)的差異;計數(shù)資料比較用χ2檢驗。危險因素的選擇、混雜因素的控制及交互作用的判斷用二分類Logistic回歸模型分析，計算比值比(OR)及其95%CI?；貧w模型中分類資料的賦值如下:無高血壓史=0，有高血壓史=1;無糖尿病病史=0，有糖尿病病史=1;無心臟病病史=0，有心臟病病史=1;無腦卒中家族史=0，有腦卒中家族史=1;正?；虻蚑G=0，高TG=1;正?；虻蚑C=0，高TC=1;正?；虻蚅DL=0，高LDL=1;正常或低 FIB=0，高 FIB=1;正常 Lp(a)=0，高Lp(a)=1;正?；虻?UA=0，高 UA=1;正?；蚋逪DL=0，低HDL=1;年齡＜65歲=0，年齡≥65歲=1;女性=0，男性=1;完全性腦梗死=0，進展性腦梗死=1。

2 結(jié)果

2.13 組 Lp(a)、HDL水平比較 A組 Lp(a)、HDL 分別為(255.11 ± 214.81)、(1.06 ± 0.22)mmol/L，B 組分別為(172.37 ± 153.10)、(1.26 ±0.44)mmol/L，對照組分別為(118.88 ± 67.99)、(1.35±0.51)mmol/L。與對照組比較，A、B 組 Lp(a)升高、HDL明顯降低(P均 ＜0.01);與 B組比較，A組Lp(a)升高，HDL降低(P均 ＜0.01)。3組其余實驗室指標(biāo)比較P均＞0.05。

2.2 相關(guān)性分析 Logistic回歸分析顯示，將性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、心臟病史、腦卒中病史、高 TG、高 TC、低 HDL、高 Lp(a)、高 UA、高 FIB、高FPG作為危險因素，納入回歸分析模型;排除性別、年齡、高血壓病病史、心臟病病史、腦卒中病史、高TG、高TC、高FIB后，糖尿病病史、高FPG、高Lp(a)、低HDL進入回歸方程，其中高Lp(a)、低HDL對進展性腦梗死的 OR 分別為 4.336、3.427，95%CI分別為 2.037 ～9.230、1.657 ～7.089(P 均 ＜0.01)。

3 討論

Lp(a)是人體血漿中存在的特殊血漿脂蛋白，它主要受遺傳因素控制，與性別、年齡、飲食、高血壓、糖尿病等無關(guān)，也不受環(huán)境、生活方式及一般降脂藥的影響。既往研究顯示，Lp(a)升高與心肌梗死和腦卒中密切相關(guān)，是腦卒中的獨立危險因素［5］，Lp(a)可能通過導(dǎo)致動脈粥樣硬化、促進血栓形成的作用參與腦梗死發(fā)病。本研究中進展性腦梗死和完全性腦梗死患者的Lp(a)均高于對照組亦證實這一觀點。谷萬丹等［6］研究發(fā)現(xiàn)，Lp(a)水平與動脈粥樣硬化程度相關(guān)，其能反映動脈狹窄程度。劉亞杰等［7］研究認(rèn)為，中重度腦動脈狹窄及潰瘍是進展性腦卒中的重要危險因素。本研究顯示，進展性腦梗死患者的Lp(a)水平高于完全性腦梗死患者，Logistic回歸分析顯示高Lp(a)對進展性腦梗死的 OR 為4.336，95%CI為 2.037 ～9.230，提示 Lp(a)升高與腦梗死患者的疾病進展密切相關(guān)，可作為進展性腦梗死病情進展的重要預(yù)測指標(biāo)之一。

HDL是由肝和腸道產(chǎn)生的一種無膽固醇微粒，正?；虻蚅DL=0，它能攝取外周組織的膽固醇，并運送至肝臟分解。HDL的主要作用是阻止自由膽固醇在動脈壁和其他組織積聚，穩(wěn)定前列腺素，防止動脈粥樣硬化發(fā)生。許多研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者HDL降低，隨著HDL升高，缺血性腦卒中的發(fā)生率明顯下降，提示高HDL可明顯降低腦卒中的發(fā)生率。孫永安等［8］研究發(fā)現(xiàn)，低HDL水平是腦血栓形成的重要危險因素，它對患者的神經(jīng)功能缺損、疾病復(fù)發(fā)及臨床療效亦有顯著影響。本研究發(fā)現(xiàn)，進展性腦梗死患者的HDL水平低于完全性腦梗死患者，相關(guān)性分析顯示，低HDL水平對進展性腦梗死的OR 為3.427，95%CI為 1.657 ～7.089，提示 HDL降低可能是進展性腦梗死的重要危險因素之一，本研究結(jié)果與國外報道［9］結(jié)果一致。目前，對低HDL引起腦梗死進展的原因尚不清楚，有研究發(fā)現(xiàn)，HDL下降可致LDL及VLDL升高，腦梗死患者HDL降低可能與腦梗死互為作用，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致血脂及內(nèi)皮功能調(diào)節(jié)失代償，進而導(dǎo)致病灶擴大和神經(jīng)功能缺損程度加重［10］。

綜上所述，血清Lp(a)、HDL水平與腦梗死病情發(fā)展密切相關(guān)，Lp(a)升高及HDL降低提示病情可能加重，應(yīng)引起臨床重視。因此，對急性腦梗死患者檢測Lp(a)、HDL能更好地預(yù)測其病情發(fā)展和危險性，及早干預(yù)對降低進展性腦梗死導(dǎo)致的致殘率和病死率具有重要臨床價值。

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