曹恩鳳，宋智興，孟 霞

(武警山東總隊(duì)醫(yī)院，濟(jì)南250014)

患者男，40歲，主因“患急性白血病3年余，左側(cè)肢體麻木無力、頭痛3個(gè)月”于2012年1月30日收入我院?；颊哂?年前在我院行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血病(M3)，給予維甲酸及DA方案、EA方案、MA方案、HA方案化療多周期，期間多次椎管內(nèi)注射化療藥物預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，多次骨髓細(xì)胞學(xué)檢查提示達(dá)到細(xì)胞學(xué)完全緩解(CR)，早幼粒白血病(PML)/維甲酸受體 α(RARα)融合基因轉(zhuǎn)陰。3個(gè)月前患者開始出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木無力、頭部脹痛，伴頭暈，偶有惡心、嘔吐(嘔吐胃內(nèi)容物)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，給予大劑量甲氨蝶呤化療及4次腰椎穿刺椎管內(nèi)注藥(藥物為地塞米松 5 mg、阿糖胞苷 50 mg)，癥狀未見明顯改善。遂來我院就診。入院查體:血壓120/80 mmHg，神志清，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頸部抵抗，心、肺、肝、脾查體無異常;右側(cè)肢體肌力、肌張力正常，左上肢肌力Ⅳ級(jí)、左下肢肌力Ⅲ級(jí)，左側(cè)Babinskis's征(+)、肢體感覺差。入院診斷:急性早幼粒細(xì)胞白血病;中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。入院后骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示顆粒增多的早幼粒細(xì)胞占54%，外周血異常早幼粒細(xì)胞占2%。顱腦MR平掃示雙側(cè)額、頂、枕葉腦回腫脹，白血病腦組織浸潤(rùn);左側(cè)半卵圓中心異常信號(hào)。遂行10次腰椎穿刺椎管內(nèi)注藥(第1次測(cè)量腦脊液壓力為500 mmH2O，用藥為甲氨蝶呤10 mg、阿糖胞苷75 mg、地塞米松10 mg、生理鹽水3 mL)及亞砷酸氯化鈉注射液10 mg靜滴(d1～d20)，維A酸20 mg口服(2次/d)。2012年2月15日復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué):病理性早幼粒細(xì)胞占4%(達(dá)CR)。2012年2月25日腦脊液常規(guī)檢查示淡黃色，渾濁，單個(gè)核細(xì)胞占5%，多個(gè)核細(xì)胞占95%，白細(xì)胞為4.9×109/L，潘氏試驗(yàn)陽性;腦脊液生化檢查示乳酸脫氫酶77 U/L，蛋白1.0 g/L;血常規(guī)示粒細(xì)胞缺乏。考慮存在腦脊液感染，給予青霉素800萬U+生理鹽水250 mL靜滴(1次/8 h)。第1次靜滴青霉素后約2 min患者出現(xiàn)四肢抽搐、肌肉陣攣，無意識(shí)障礙及發(fā)熱，靜推安定注射液10 mg后癥狀緩解;第2、3次靜滴青霉素后約2 min再次出現(xiàn)上述癥狀，考慮為青霉素毒性反應(yīng)(青霉素腦病)，停用青霉素后未再出現(xiàn)類似癥狀。

討論:青霉素的抗菌作用機(jī)制是抑制青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)的活性，從而阻礙細(xì)胞壁黏肽合成，使細(xì)菌胞壁破損、菌體膨脹裂解。青霉素的血清蛋白結(jié)合率為46%～67%，吸收后主要分布于細(xì)胞外液，少量分布于各種關(guān)節(jié)腔、漿膜腔、間質(zhì)液、淋巴液等［1，2］。由于哺乳動(dòng)物無細(xì)胞壁，青霉素很少引起機(jī)體毒性，且因脂溶性低吸收入腦脊液的量較低。但腦組織中青霉素類藥物濃度異常升高時(shí)，則可引起神經(jīng)精神癥狀，即發(fā)生青霉素腦病［3，4］。青霉素腦病多發(fā)生于嬰兒(血腦屏障不健全)、老年人(腎臟功能及血腦屏障功能均減退)、腎功能減退及有癲癇病史者。本例連續(xù)3次在靜滴青霉素后出現(xiàn)四肢抽搐、肌肉陣攣，停用后未再出現(xiàn)，考慮為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病致血腦屏障通透性增加，青霉素吸收入腦脊液的量明顯提高而引起了青霉素腦病。因此，臨床對(duì)青霉素用量應(yīng)注意個(gè)體差異，尤其對(duì)嬰兒及中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、腫瘤患者，應(yīng)用大劑量青霉素時(shí)應(yīng)加強(qiáng)病情觀察。

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［2］李多，鄧述愷，陳思宇.抗菌藥物的合理應(yīng)用［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2007，11(8):656.

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［4］黃旭強(qiáng).青霉素過敏致高血壓腦病［J］.臨床誤診誤治，2005，18(10):封 3.

［5］諸駿仁，桑國(guó)衛(wèi).臨床用藥須知［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:462.

［6］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:50.