孫冬巖，郎 雁，王 燕，鄒 倩，段 潔，熊 俊

(湖北省婦幼保健院，武漢430070)

稽留流產(chǎn)是指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出者，近年來其發(fā)病率及術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率均明顯升高，后者多與胚胎停育時(shí)間較長，組織與子宮壁緊密粘連、機(jī)化等有關(guān)［1］。2008年1月～2011年12月，我們應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合優(yōu)思明預(yù)防稽留流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期于我院行清宮手術(shù)的稽留流產(chǎn)患者800例，年齡20～35歲，孕周6～12周，孕次1～4次。納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查明確診斷為稽留流產(chǎn);血常規(guī)、肝腎功能及心電圖檢查無異常;無高血壓、心臟病、青光眼、哮喘、凝血機(jī)制障礙;無乳腺疾病。將800例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)A、B、C組及對(duì)照組各200例，其年齡、孕周和孕次具有可比性。

1.2 清宮手術(shù)及透明質(zhì)酸鈉、優(yōu)思明的應(yīng)用 四組均于術(shù)前第1、2天分別口服復(fù)方米非司酮1片(包含30 mg米非司酮和5 mg雙炔失碳酯);術(shù)日清晨口服米索前列醇片600 μg，2 h后由同一組高年資主治醫(yī)師嚴(yán)格按照操作規(guī)則進(jìn)行全程超導(dǎo)可視無痛清宮術(shù)，其中實(shí)驗(yàn)B組術(shù)畢宮腔注入透明質(zhì)酸鈉1 mL、平臥1 h，實(shí)驗(yàn)C組術(shù)后即刻開始口服優(yōu)思明1片/d(每片含屈螺酮3 mg和炔雌醇0.03 mg)、連續(xù)21 d，實(shí)驗(yàn)A組同時(shí)應(yīng)用上述兩種方法。四組圍手術(shù)期均常規(guī)應(yīng)用抗生素(左氧氟沙星聯(lián)合甲硝唑靜滴)2 d。

1.3 指標(biāo)觀察 ①術(shù)中情況:包括手術(shù)時(shí)間及術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況。②術(shù)后月經(jīng)量及宮腔粘連發(fā)生情況:四組均于清宮手術(shù)后1、6個(gè)月門診復(fù)查1次，月經(jīng)量減少＞30%者判定為月經(jīng)量減少。月經(jīng)量減少50%或閉經(jīng)者行宮腔鏡探查，按照文獻(xiàn)［2］判定宮腔粘連發(fā)生情況，其中粘連累及＜1/4宮腔，菲薄或纖細(xì)，輸卵管開口和宮腔上端病變很輕或清晰可見為輕度;粘連累及1/4～3/4宮腔，無宮壁粘著，輸卵管開口和宮腔上端部分閉鎖為中度;粘連累及＞3/4宮腔，宮壁粘著或粘連帶肥厚，輸卵管開口和宮腔上端閉鎖為重度。③藥物不良反應(yīng):包括頭暈、惡心、嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示，組間比較用方差分析;計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組術(shù)中情況比較 各組均未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥;手術(shù)時(shí)間實(shí)驗(yàn)A、B、C組及對(duì)照組分別為(6.3±1.8)、(7.1 ±2.9)、(6.8 ±3.4)、(6.2 ±2.0)min，兩兩比較，P 均 ＞0.05。

2.2 各組術(shù)后月經(jīng)量減少及宮腔粘連情況比較術(shù)后實(shí)驗(yàn) A、B、C 組及對(duì)照組分別有2、6、7、19 例出現(xiàn)月經(jīng)量減少，分別有1(輕度)、4(輕度及中度各2例)、5(輕度3例、中度2例)、9例(輕度3例、中度6例)發(fā)生宮腔粘連，前三組與對(duì)照組比較均有顯著差異，尤以實(shí)驗(yàn)A組為著(P均＜0.05)。

2.3 藥物不良反應(yīng) 實(shí)驗(yàn)B組未見不良反應(yīng)發(fā)生。實(shí)驗(yàn)A組和C組36例(9%)出現(xiàn)輕微頭暈、惡心及乳房脹痛;25例(6.25%)術(shù)后陰道流血超過10 d，排除宮內(nèi)殘留繼續(xù)服藥后癥狀好轉(zhuǎn);42例(10.5%)月經(jīng)間期陰道點(diǎn)滴出血者每日加服1片優(yōu)思明后癥狀好轉(zhuǎn);無體質(zhì)量增加者。

3 討論

稽留流產(chǎn)又稱為過期流產(chǎn)或死胎不下，發(fā)病原因包括精神壓力、遺傳基因缺陷、不良習(xí)慣、環(huán)境因素、母體因素、內(nèi)分泌及免疫異常等?；袅鳟a(chǎn)一旦確診，需及早行清宮手術(shù)，但因妊娠組織與子宮壁粘連緊密，手術(shù)困難;加之子宮內(nèi)膜受損嚴(yán)重及感染率高，使術(shù)后宮腔粘連發(fā)生機(jī)率明顯增高。因此，促進(jìn)受損子宮內(nèi)膜修復(fù)、降低內(nèi)膜修復(fù)過程中瘢痕產(chǎn)生是降低術(shù)后宮腔粘連發(fā)生的研究方向。

透明質(zhì)酸鈉在人體各部位廣泛分布并發(fā)揮重要生理功能，如調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)、血管壁通透性、水電解質(zhì)擴(kuò)散及運(yùn)轉(zhuǎn)，亦可潤滑關(guān)節(jié)、促進(jìn)創(chuàng)傷愈合。除止血功能外，透明質(zhì)酸鈉尚能通過抑制正常成纖維細(xì)胞生長增殖減少膠原產(chǎn)生，從而促進(jìn)組織修復(fù)、減少瘢痕形成、抑制成纖維蛋白束形成，具有生物屏障［3～5］及防止粘連發(fā)生作用。優(yōu)思明是新型口服避孕藥，由17α-螺甾內(nèi)脂衍生而來，能促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生和修復(fù)、減少出血量，維持子宮內(nèi)膜完整及正常月經(jīng)周期，減輕粘連;而其所致孕激素驟降可引起內(nèi)膜撤退性出血，有利于宮內(nèi)殘留物排出及減少妊娠組織殘留引起的感染，從而避免多次清宮手術(shù)、減少宮腔粘連發(fā)生［6～9］。本研究顯示，各實(shí)驗(yàn)組月經(jīng)量減少及宮腔粘連發(fā)生率均低于對(duì)照組，尤以實(shí)驗(yàn)A組為著;各組藥物不良反應(yīng)均較輕微。表明透明質(zhì)酸鈉宮腔注入聯(lián)合優(yōu)思明口服可顯著降低稽留流產(chǎn)患者術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率，且安全性高。

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